无创双水平气道正压通气对急性左心衰患者血浆NT-proBNP水平的影响

无创双水平气道正压通气对急性左心衰患者血浆NT-proBNP水平的影响

唐庆业刘文举蒲宏伟李文霞

(儋州市农垦那大医院内二科，海南儋州571700)

摘要〔〕目的探讨无创双水平气道正压通气(BiPAP)对急性左心衰患者血浆N端前体脑钠肽(NT-proBNP)水平的影响。方法随机将2012年3月至2014年3月该院收治的125例急性左心衰患者分为两组，观察组63例，在利尿、扩血管等常规治疗基础上予无创BiPAP治疗；对照组62例，在利尿、扩血管等常规治疗基础上予面罩吸氧，比较两组治疗前后的心肺功能改善情况、临床疗效以及NT-proBNP水平的变化。结果治疗后两组的心率、呼吸、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)水平均较治疗前有不同程度的改善，观察组治疗后心肺功能改善程度优于对照组(P<0.05)；治疗后两组NT-proBNP水平低于治疗前，观察组治疗后低于对照组(P<0.05)；观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)，治疗过程中两组的不良反应主要有腹胀、呼吸抑制、意识障碍，观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。结论在常规药物治疗基础上，对急性左心衰患者予以BiPAP治疗可明显改善患者心肺功能，降低NT-proBNP水平，提高临床疗效。

关键词〔〕无创双水平气道正压通气；急性左心衰；N-端前体脑钠肽

中图分类号〔〕R541〔

第一作者：唐庆业(1980-)，男，主治医师，主要从事心血管内科方面的研究。

目前临床常采用扩张血管、强心利尿以及氧疗等传统手段治疗急性左心衰竭，但很难完全缓解患者的呼吸衰竭以及低氧血症〔1〕。呼吸机作为一种能够有效代替或控制人正常的生理呼吸的装置，具有增加肺通气量，改善呼吸功能并且增强心脏储备能力的功能，因而临床常用于某些重症疾病的救治。然而研究发现机械通气在使用的过程中可能会减少回心血量和心排出量，降低患者的血压，严重者甚至导致死亡〔2〕。随着医学技术的不断进步，无创双水平气道正压通气(BiPAP)因具有无创、高效等特点逐渐用于临床治疗急性左心衰。本研究拟采用BiPAP治疗急性左心衰竭患者，并观察其对血浆NT-proBNP的影响。

1资料与方法

1.1一般资料收集2012年3月至2014年3月我院心内科收治的急性左心衰患者125例。纳入标准：①符合2010年中华医学会心血管分会制定的急性心力衰诊断标准〔3〕；②临床分级Ⅳ级；③两肺湿性啰音及喘鸣音，并且呼吸≥25次/min；④符合医学伦理学要求；⑤患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①孕产妇、哺乳期妇女；②合并有严重肺部感染者；③呼吸道分泌物较多及排痰无力者；④血流动力学不稳定者；⑤支气管哮喘以及慢性阻塞性肺疾病者；⑥合并有其他可能影响本研究结果的疾病如精神障碍等的患者。随机分为两组，观察组63例，男35例，女28例；年龄45～75岁，平均(59.8±12.3)岁；病程1～96 h，平均(12.7±3.4) h；冠心病17例，高血压性心脏病22例，扩张型心脏病7例，风湿性心脏病11例，老年性心脏病6例。对照组62例，其中男33例，女29例；年龄47～73岁，平均(60.5±11.8)岁；病程1～79 h，平均(13.5±3.0) h；冠心病16例，高血压性心脏病22例，扩张型心脏病9例，风湿性心脏病10例，老年性心脏病5例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法在入院时首先评估患者的病情，然后对两组患者给予常规性的药物治疗，如强心利尿、扩张血管等。观察组在此基础上再给予BiPAP治疗：采用BiPAP(美国伟康公司提供)无创呼吸机以辅助患者进行呼吸，连接面罩后采用S/T的通气模式，最开始将吸气相气道正压设定在0.79～0.98 kPa，呼气相气道正压设定在0.39 kPa，并根据患者的病情来及时调整呼吸机的参数，逐步到吸气相气道正压处于1.96 kPa，而呼吸相气道正压处于0.59 kPa，同时根据脉搏的血氧饱和度及时调整吸入氧流量和氧气的浓度，使脉搏的血氧饱和度维持在≥95%，并且BiPAP辅助治疗>24 h，直到患者的症状得以缓解后就改为间歇性的通气，最后等到患者的意识清楚，症状和体征缓解以及生命体征较平稳后，就准备撤离呼吸机。对照组在常规治疗的基础上给予面罩吸氧，氧气流量在6～8 L/min。

1.3观察指标(1)观察两组治疗前及治疗后24 h的心肺功能改善情况如心率、呼吸、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)。(2)采用电化学发光免疫实验法(ECLIA)检测两组治疗前及治疗后24 h的NT-proBNP水平，检测仪器为罗氏Elesys2010电化学发光仪(瑞士罗氏诊断公司提供)，试剂由配套公司提供。(3)评价两组的临床疗效〔4〕：显效：经治疗后患者的呼吸困难减轻，两肺的哮鸣音和湿啰音显著减少甚至完全消失，心率、PaO2等指标恢复正常；有效：治疗后患者的呼吸困难减轻，两肺的哮鸣音和湿啰音较治疗前减轻，心率、PaO2等指标明显增高或接近正常；无效：治疗后患者呼吸困难，两肺哮鸣音和湿啰音没有改善甚至加重，心率、PaO2等指标也无明显的改善甚至加重。(4)记录两组的不良反应情况。

2结果

2.1两组治疗前后心肺功能改善情况比较两组治疗后24 h的心率、呼吸、SpO2、MAP水平均较治疗前有不同程度地改善，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后改善程度优于对照组(P<0.05)，见表1。

指标时间观察组(n=63)对照组(n=62)心率(次/min)治疗前142.34±2.86140.93±3.17治疗后24h85.51±3.431)2)93.62±3.241)呼吸(次/min)治疗前35.66±2.2534.90±2.65治疗后24h17.27±2.121)2)19.44±2.491)SpO2(mmHg)治疗前50.70±8.5351.29±8.19治疗后24h87.64±9.321)2)65.92±8.831)MAP(mmHg)治疗前126.75±5.89128.16±5.55治疗后24h77.38±6.261)2)91.68±5.941)

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05；下表同

2.2两组治疗前后的NT-proBNP水平比较两组治疗后的NT-proBNP水平与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后的NT-proBNP水平低于治疗前(P<0.05)，两组治疗前的NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后的NT-proBNP水平低于对照组(P<0.05)，见表2。

组别n治疗前治疗后24h观察组638593.25±1873.724687.29±1925.861)对照组628605.98±1922.705932.66±1901.181)t/P值1.832/0.61512.891/0.001

2.3两组临床疗效比较观察组的临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3治疗后两组的临床疗效〔n(%)〕

组别n显效有效无效观察组6357(90.48)2)5(7.93)2)1(1.59)2)对照组6246(74.19)12(19.36)4(6.45)

2.4两组不良反应比较在治疗过程中观察组有2例(3.17%)出现腹胀，1例(1.59%)出现呼吸抑制，对照组5例(8.06%)出现腹胀，6例(3.23%)出现呼吸抑制，3例(4.84%)出现意识障碍，观察组的不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。

3讨论

急性左心衰是由于心脏结构和功能突发异常，引起心排出量在短期内急剧降低，进而导致全身组织器官灌注不足以及受累心室后向的静脉急性淤血〔5〕。发生急性左心衰时，心脏排血量的迅速下降造成左心室的舒张末压和肺毛细血管楔压以及肺静脉压的升高，从而引起肺水肿导致通气血流的比例严重失调，并且出现弥散性障碍，并在最终引起低氧血症。一旦出现严重的低氧血症，就会降低肺的顺应性和增大气道的阻力，结果就导致患者的呼吸功能增大和耗氧量的增加，并累及心脏使其心脏负荷不断加重，同时缺氧使得吸气变得更加用力，导致胸腔内的压力明显下降，又再次反过来加重了肺水肿和左心室的后负荷，使心功能受损。因此治疗左心衰竭最主要的目的就是迅速缓解患者的病情，改善血流动力学的状况，同时维持脉搏血氧饱和度在95%以上以防止缺氧损害组织器官〔6〕。而缓解症状最重要的是有效纠正患者的缺氧状态，机械通气作为人工辅助生理呼吸的装置，对积极纠正缺氧具有重要的作用。但是既往临床上在抢救急性左心衰时常通过气管插管或是切开气管这种有创的机械通气来救治患者，虽有较好的效果，但是可能引起呼吸机相关肺炎等严重的并发症发生〔7〕。BiPAP因为具有操作简便、无创等特点而逐渐开始代替有创的机械通气。其可以显著的改善左心衰，机制主要是：①通过BiPAP机械通气有效降低了胸腔内的正负压，进而使心脏的前后负荷也得以降低而改善；②心肌的张力在心脏前后负荷均下降的情况下得以下降，有助于改善冠状动脉的血液供应，从而增加心肌的氧气供应，最终有效改善了左心功能；③增加气道的正压有利于肺泡的内压以及肺间质的静水压升高而流入血管腔内以改善气体的交换功能；④通过BiPAP机械通气增加了功能残气量和肺组织的顺应性，并且使血流灌注和通气比例的失调得以缓解。本研究说明在利尿、扩血管等常规治疗的基础上对急性左心衰患者予以BiPAP治疗可以明显改善患者的心肺功能，纠正其缺氧的状态，与有关研究结果一致〔8〕。

NT-proBNP是一种由32个氨基酸组成的多肽类物质，当心室的负荷和心室壁的张力发生改变时，由心室的心肌细胞分泌〔9〕。而血浆NT-proBNP的水平可以反映左室收缩和舒张末期的容积以及左室的射血分数，研究显示当心衰加重时，血浆NT-proBNP水平也相应增加〔10〕。通过常规药物治疗后，两组的血浆NT-proBNP水平均降低，说明常规药物治疗有助于改善患者的症状，与有关研究结果一致〔11〕。而且BiPAP有利于急性左心衰的治疗，结果还发现观察组临床治疗效果优于对照组，与有关研究结果一致〔12〕，临床有重要的参考价值。另外，说明无创的机械通气有助于减少对器官组织的损伤。

综上所述，急性左心衰在常规治疗的基础上再通过BiPAP治疗安全高效，并且可以明显改善患者的心肺功能和缺氧状态，临床有重要的参考价值。

4参考文献

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11陈文腾.机械通气治疗急性左心衰竭80例疗效观察〔J〕.海南医学,2012;23(1):49-51.

12弓向荣.无创双水平气道正压通气对急性左心衰竭患者B型脑钠肽的影响〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志,2013;27(3):267-9.

〔2014-04-11修回〕

(编辑李相军)