罕见筛窦并眶内巨大骨瘤的临床治疗

李玉华，涂 博，李 辉

（暨南大学附属第一医院耳鼻咽喉科，广东广州510632）

罕见筛窦并眶内巨大骨瘤的临床治疗

李玉华1，涂 博1，李 辉1

（暨南大学附属第一医院耳鼻咽喉科，广东广州510632）

目的：探讨筛窦并眶内骨瘤手术进路的选择，分析各种手术的方法和特点，以提高对该病的认识和诊治水平．方法：报告1例罕见的筛窦并眶内巨大骨瘤患者的临床资料，结合文献对筛窦骨瘤治疗方法进行探讨．结果：本病例在鼻内镜下经鼻入路彻底切除瘤体，术程顺利，病理证实为骨瘤．术后患者恢复良好，视力同前，眼球运动正常，无眶筋膜损伤，无眶内血肿，无眼球内陷，无复视，无溢泪，无脑脊液鼻漏，无鼻塞等并发症．结论：鼻窦骨瘤少见，直径＞30 mm或质量＞110 g的突入眶内的巨大骨瘤尤为罕见．随着鼻内镜技术的不断进步和成熟，经鼻入路鼻内镜下筛窦骨瘤的切除术成为首选的手术方式．

筛窦；骨瘤；巨大；罕见；鼻内镜术

原发于鼻窦的骨瘤少见，患病率仅为0．01%～0．43%，男性多发，比例约为1．5∶1～3．1，可发生于任何年龄，20～50岁为高发阶段，无种族差异［1］．鼻窦骨瘤借助鼻窦X线平片及鼻窦CT扫描即可初步诊断［2］，但早期缺乏特征性表现，部分患者甚至始终无临床症状［3］，因而临床上容易误诊和漏诊，多数确诊的患者已并发鼻窦炎及黏液囊肿，面部畸形，甚至眼眶、颅内骨壁均受累，严重危害生命健康［4－5］．我院于2014年5月收治右筛窦并眶内巨大骨瘤1例，成功经鼻入路鼻内镜下完整切除，克服了传统手术缺点，现报道如下．

1 临床资料

1．1 病例资料

患者，男，57岁，因“右眼胀痛、前突4个月”入院．检查：右眼视力1．0，眼球外突3 mm，右眼内眦处可扪及质硬的异常增生，瞳孔直径3 mm，对光反应灵敏，结膜充血，眼球活动内收受限，眼压正常，眼底无明显改变；左眼视力0．2（幼时即如此），余未见异常．鼻内镜检查示（图1）：右中鼻道骨样新生物（箭头所示），质硬，触之不易出血，向内紧压鼻中隔，鼻中隔被挤压向左侧鼻腔，向外侧破坏眶内侧壁并突向眶内，深度无法探明，向上完全阻塞中上鼻道，与鼻梁骨紧贴，向下前端与下鼻甲上缘平齐，向后破坏蝶窦前壁突向蝶窦内，深度不详．术前冠状位和横轴位CT（图2－3）：右侧筛窦窦腔内可见一不规则骨性致密影（圆圈所示），边缘锐利，平扫CT值约1 619 HU，最大面积约2．4×3．5×4．7 cm，右侧筛骨纸板向外膨隆突入眶内约0．9 cm×2．3 cm，内直肌受压内移．

图1 －3 术前鼻内镜及CT 示骨样新生物累及眼眶Fig．1－3 Preoperathve nasal endoscopy and CT shows extension to the orbit

1．2 治疗

经过完善的检查、深入的分析讨论以及充分的准备后，于2014年5月14日全麻下行单纯鼻内镜下右筛窦＋右眼眶内肿瘤切除术．手术方法：沿瘤体前端以电钻纵向劈开小部分瘤体组织对之先行减容，再以电钻沿瘤体本身不规则之自然分界处分割瘤体，待鼻腔瘤体完全磨除后，即见筛窦内一巨大光滑不规则骨性肿物，向上与筛顶相连（与术前判断一致），向外破坏眶骨壁进入眶内嵌顿牢固，后方突向蝶窦内约0．8 cm，可轻度活动．仔细清理筛窦上方残留瘤体，直到看到瘤体上极，用力将其下压，使筛顶处瘤体与正常骨质分离．向后方见蝶窦前壁缺失，以电钻磨去蝶窦内瘤体．继而向外处理右眼眶处瘤体，但瘤体与周围眶骨壁嵌顿牢固，周围无任何缝隙可插入探针或剥离子，为避免损伤眶内容物，用电钻将瘤体周围眶骨壁磨除，直至瘤体完全悬空可撼动，再以咬钳夹持肿物，用剥离子小心将肿物与眶内软组织分离，完整取除眶内残留肿物，约2．5 cm× 2．8 cm×1．5 cm大小，呈尖锥状．瘤体切除后，检查见右侧眶内侧壁缺如，眶骨膜无吸收无缺失，眶内结构完整无破坏，右筛窦完全轮廓化，右侧蝶窦自然开放．取部分切除物送病理．

1．3 病理结果

HE染色，40倍镜下肿物内可见狭窄，畸形的骨小梁外形呈鱼钩样（图4箭头所示），圆形等多种形态，间质可见梭形的纤维细胞分隔，增生不明显，符合：骨样骨瘤．

图4 HE染色×40 镜下见畸形骨小梁Fig．4 Photomicrograph H＆E staining shows abnormal bone trabecular×40

1．4 疗效

术后患者右眼视力同前，眼球运动正常，术后10天鼻内镜换药（图5）：瘤体完全切除，鼻腔通畅，少许血痂，粘膜开始上皮化．复查CT（图6－7）：筛窦骨瘤术后，原病灶已消失（圆圈所示），右侧眶隔部分缺如．随访过程中，患者无眶筋膜损伤，无眶内血肿，无眼球内陷，无复视，无溢泪，无脑脊液鼻漏，无鼻塞等并发症．

图5 －7 术后鼻内镜及CT 见瘤体被完整切除Fig．5－7 Postoperative nasal endoscopy and CT The lession was complete removed

2 讨论

筛窦骨瘤临床少见，直径＞30 mm或质量＞110 g的巨大骨瘤更是罕见，目前全世界只有几十个病例文献报告［6］．纵观国内外文献，筛窦骨瘤的治疗时机和手术径路一直存在争论．一些学者认为，筛窦骨瘤生长缓慢，瘤体小无症状者可以选择影像学检查和随访的对策［7］．另有文献报道认为，一旦确诊就应及时手术，瘤体大出现症状再手术，无疑增加了手术难度和风险［8］．本例患者病变应当立即切除还是继续观察？根据患者骨瘤占据窦腔50%以上体积，生长迅速并累及眼眶，参考Bertoletti等人总结的经验［9］，患者具有明确的手术指针．

此患者瘤体最大处体积为2．4×3．5×4．7 cm，且侵犯筛骨纸板向外膨隆突入眶内，压迫内直肌，手术难度及手术风险明显增加，且患者左眼视力自幼低下，若损失患眼视力，将严重影响患者的生活质量．针对此种复杂病例，既往常采取鼻侧皮肤切口、眉弓切口、鼻眶联合入路等外开放手术，充分暴露术野，但手术时间长，出血多，术后鼻腔功能破坏严重恢复慢，亦有脑脊液鼻漏、易发生颅底及眶骨质撕裂、面部瘢痕影响美容和心理等一系列不容回避的问题［10－12］．

鼻内镜下切除鼻窦骨瘤则具有操作精细，创伤小，手术时间短，恢复快及面部不留瘢痕的优点［13］．因此，近年来越来越多的学者尝试经鼻入路应用鼻内镜切除鼻窦骨瘤［14－15］．但目前报道的成功例子瘤体一般局限于鼻窦，未累及周边组织，少见像本例这么复杂的巨大的成功手术治疗的病例．

分析本例，总结心得体会如下：（1）患者以眶内并发症为首发症状，首诊科室为眼科，鼻部症状缺如，医务人员要重视眼眶与鼻窦之间的解剖关系，掌握单侧眼球突出可由鼻窦疾病引起；（2）对于累及眼眶的骨瘤，术前应当评价视功能；（3）CT是诊断鼻窦骨瘤的最佳方法，术中要反复结合CT资料明确手术范围；（4）传统手术方式弊端突出，随着鼻内镜、电钻设备等的迅速发展，鼻内镜下切除鼻窦骨瘤具有良好的优越性和可行性，是治疗首选方法；（5）鼻内镜下术野小，且筛窦解剖复杂，肿瘤寻找困难，要求医师耐心仔细辨别组织，具有丰富的手术经验和精湛的操作技术；（6）术中应持续用生理盐水冲洗手术野，降低局部骨组织温度，以防止热辐射或热传导对视神经及眼内直肌造成损伤；（7）眶内骨瘤是本例手术的难点．骨瘤病变本身无弹性，禁用骨凿强行凿除，可先用电钻将瘤体周围骨壁磨除，探寻骨瘤的基底部并创造缝隙，直至瘤体完全悬空可撼动，在骨瘤的基底部而不是骨瘤边缘钳取骨瘤．

［1］甄宏韬．筛窦骨瘤［J］．中华临床医师杂志，2012，6（1）：282－284．

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［5］MUSLUMAN A，OBA E，YILMAZ A，et al．Giant osteoid osteoma of the ethmoid bone with unusual large nidus［J］．J Neurosci Rural Pract，2012，3（3）：383－385．

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［8］PONS Y，BLANCAL J P，VERILLAUD B，et al．Ethmoid sinus osteoma：diagnosis and management［J］．Head Neck，2013，35（2）：201－204．

［9］BERTOLETTI F，CAPOLUNGHI B，BERTOLINI G，et al．Giant osteoidoateoma of ethmoid sinus：roleof functional endoscopic sinus surgery［J］．Acta Otorhinolaryngol Ital，2004，24（5）：297－301．

［10］张自雄，周 意．鼻眶联合进路切除眶内巨大骨瘤1例［J］．临床耳鼻咽喉科杂志，2005，14：659．

［11］张 浩，蔡昌枰，刘慧茹．鼻侧切开切除巨大颅眶鼻沟通性骨瘤1例［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（22）：1047－1048．

［12］刘 燕，王为农，严宏，崔鹏程．鼻侧皮肤切口摘取眼眶巨大骨瘤1例［J］．国际眼科杂志，2009，9（11）：2248．

［13］贾海顺，李忠泽．鼻内镜下手术切除筛窦骨瘤疗效分析［J］．山东医药，2008，48（36）：97－98．

［14］黄朝平，黄燕莉，唐嗣泉，等．鼻内镜下切除筛窦巨大骨瘤1例［J］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012（4）：324．

［15］万良财，王瑾瑜，龙孝斌，等．经鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦骨源性良性肿瘤——附14例报告［J］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014，20（5）：403－408．

［责任编辑：陈咏梅］

The treatment and exploration of rare giant ethmoid sinus osteoma patient with orbital extension

LI Yuhua1，TU Bo1，LI Hui1
（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital，Jinan University，Guangzhou 510632，China）

Aim：To investigate the different surgical approach choices for treating ethmoid sinus and orbital osteoma as well as summarize the management and characteristics of each surgical operation in order to improve the recognition in the diagnosis and treatment of the disease．Methods：The clinical record of a patient detected giant ethmoid sinus osteoma with orbital extension was reported，and the relevant literature was reviewed to analyze the treatment of this disease．Results：The lesion was complete removed by a purely endoscopic approach without any damage to neighour structures．Postoperative pathology showed that the tumor was osteoma．The patient recovered well and no significant complications were observed after surgery，such as cerebrospinal fuild（CSF）leakage，diplopia，hypopsia and so on．Conclusion：Paranasal sinus osteomas are uncommon．An osteoma with a diameter＞30 mm or weighing＞110 g is considered a giant osteoma which is very rare．It is generally agreed that surgery is the main treatment．

ethmoid sinus；osteoma；giant；rare；endoscope

R765．9

B

1000－9965（2015）01－0077－04

10．11778／j．jdxb．2015．01．014

2014－10－09

李玉华（1989－），女，医师，研究方向：鼻腔疾病基础与临床

李 辉，女，博士，主任医师．Mobile：13925073613；E-mail：DL－LH1995＠163．com