温江区 创新构建第三方监督机制

社会监督员在医保服务大厅进行监督

社会监督员巡查定点医疗机构

核实登记住院参保人员

近年来，成都市温江区为了进一步提高医疗保险基金使用的透明度，确保基金使用的安全性和有效性，避免“既当裁判员又当运动员”的不合理做法，倡导“参保群众既是基金的拥有者，又是基金的监督者”的观念，充分发挥第三方的力量，邀请社会公众积极参与到医保基金监管这项工作中来。

先行先试，率先启动

温江区先行先试，于2013年在全市率先启动第三方参与医保基金监管工作，通过报纸等媒体面向全区发布招聘公告，明确招聘条件和流程，经过初审、复审、面试等环节，聘请了13 名社会监督员。这些社会监督员分别来自人大代表、政协委员、区内各企业、事业单位，主要针对辖区内定点医疗保险经办机构进行监督，并在全区各定点医疗机构和定点药店设立监督举报箱、医保宣传栏，组织工作人员到镇（街）和定点医疗机构进行政策培训，对违约违规违法行为的处罚方式进行宣传，在全社会形成“维护基金安全，人人有责”的社会氛围。社会监督运行一年多来，有效地规范了医疗服务行为，更好地保障了参保人员的权益。

方式多样，强化监管

现场巡查。2014年以来，通过按季检查和专项检查相结合的方式，温江区共组织15 批次社会监督员对辖区内33 家定点医疗机构进行不定期检查，共计50 余人次进行现场巡查。主要监管住院病人的身份证、医保卡、床头卡和病历记载是否一致及在床率等内容，确保病人住院的真实性。

定期回访。温江区充分发挥镇（街）劳动就业社会保障服务中心基层服务工作人员的作用，要求每月对所辖区域内的住院病人进行抽样回访，对病人住院时间、医院名称、病种和费用、身份证号等信息进行核实并登记，确保参保人员就医的真实性。

多方参与。中国人寿保险公司抽派专人参加定期巡查，进一步壮大了社会监督员队伍，形成“多方参与、多方监督”的格局。

定期会议制度。温江区定期组织人大代表、社会监督员、医保工作人员进行座谈，听取工作开展情况，及时梳理巡查过程中发现的问题，并提出整改意见和下一步工作重点，为社会监督工作常态化的有效运行，提供了有力保障。同时，区人大专题调研区医保局工作并专门针对医疗保险基金监管提出工作建议，形成了多方参与的良好局面。

有效监管，成效明显

一年来，通过医疗保险社会监督员制度的构建和运行，有效监管了医保基金的运行，进一步健全了医疗服务体系，规范了医保定点医疗机构的医疗行为，形成了“人人都是监督员”的社会氛围。

定点医疗机构的医疗行为更加规范。定点医疗机构在病人办理入院手续时，严格核实持卡人医疗卡和身份证信息的一致性，并明确告知参保人员持卡就医时享受的医疗保险相关待遇。截至目前，全区未发生恶意使用社会保障卡住院报销的现象。

与群众的沟通和宣传更加直接。社会监督员作为一名普通的参保人员，通过巡查，增进对医保各项政策、业务、流程的了解，并积极向周围的人群宣传医保政策，同时及时了解群众的诉求，对医疗服务机构存在的问题及时反馈，在一定程度上达到了沟通和宣传的效果。

群众监管意识的不断增强。在日常监督管过程中，群众通过举报、投诉箱等积极反映定点医疗机构和药店存在的问题。区医保局针对问题，成立专项检查工作组，对发现的部分定点医疗机构存在的违规操作行为坚决查处，根据情节给予停止医务人员医疗保险实时结算资格、终止医疗机构定点协议等处理。2014年，全区暂停5家定点医疗机构的住院费用拨付，终止了4家医疗机构的服务协议，有效提高了监管效果。