经腹食管裂孔径路贲门及食管下段癌切除术的临床疗效分析

陈康祥

（广东省罗定市人民医院 罗定527200）

食管下段癌及贲门癌是患者消化系统常见的恶性肿瘤，目前手术为首选治疗方法，传统的手术径路是经左胸、经腹或胸腹联合切口。我院采用经腹食管裂孔径路行贲门癌切除25例、食管下段癌切除20例，临床上取得显著疗效。现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 选取在我院诊治的贲门癌25例、食管下段癌20例行经腹食管裂孔径路肿瘤切除术，其中男29例，女16例，年龄55～75岁，平均（63.55±10.47）岁。主要临床表现为：进食梗噎、进食时吞咽困难31例，上腹部疼痛10例，黑便7例。经上消化道钡餐检查可见局部黏膜皱褶增粗、紊乱13例，充盈缺损21例，管壁僵硬8例。经胃镜检查见局部黏膜充血5例，7例局限性糜烂，黏膜表面高低不平23例。腹部B超检查结果示：患者癌细胞肝脏无转移，胃左淋巴结无肿大。合并慢性支气管炎1例，合并肺气肿患者4例。

1.2 手术方法

1.2.1 食管下段癌 采用静脉复合联合气管插管方式进行麻醉。选取上腹正中切口，将剑突切除，充分显露术野。暴露膈肌裂孔和食管下段，并充分离断患者左侧三角韧带，将肝左叶由左侧向患者右方牵拉。之后剪开患者食管前腹膜，游离膈肌脚，探查肿瘤位置、大小，游离膈肌的纵隔面，将膈肌切开7～8 cm。术者用拉钩向上牵拉心包，将后纵隔暴露于视野，在必要时切断患者的迷走神经，尽最大可能暴露食管。随后术者应沿横结肠切除大网膜，将胰包膜分开，清扫患者幽门上下、胃大小弯侧淋巴结，游离胃。在距肿瘤上方5 cm处用荷包钳做荷包，切开患者食管壁，置入抵针座，并结扎，剪断食管。在肿瘤下方切开胃壁，随后插入吻合器，并行食管胃吻合。在肿瘤远端约5 cm处的地方闭合切断胃，将标本移出术野。严密止血，缝合患者膈肌切口的前端，后端与胃壁缝合。常规关腹。

1.2.2 贲门癌 当患者的贲门癌瘤体较小时，手术方法同食管下段癌。当患者的瘤体过大时，应先切除患者的贲门胃底部，关闭患者的胃残端，大弯侧部留宽约3 cm，吻合器从此缺口插进行食管胃吻合。

2 结果

2.1 两种疾病患者术中情况比较 两种疾病患者在手术中出现2例纵隔胸膜损伤，经治疗后好转，术后无腹腔感染、胃残端瘘等并发症。

表1 两组患者术中情况比较（例）

2.2 术后1年随访结果 两种疾病术后1年存活率分别为85%、84%，两种疾病治疗效果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 术后1年随访结果比较

2.3 术后3年随访结果 两种疾病术后3年存活率分别为60%、64%，两种疾病治疗效果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 术后3年随访结果比较

3 讨论

贲门癌及食管下段癌的传统手术径路有经胸、经腹、胸腹联合[1]。手术径路的不同是导致贲门癌术后复发和影响术后生存的主要原因之一，由于不同的手术径路对手术本身及术后患者的影响不同，且胃底贲门癌的癌组织浸润性强，扩展范围广[2]。

由于贲门癌及食管下段癌特殊的发生部位，且其淋巴转移具有独特的多向性，故手术治疗过程需同时涉及胸腔内及腹腔内多种组织脏器，合理的手术径路应尽可能满足原发病灶的彻底切除，利于淋巴结的彻底清扫，降低并发症的发生和死亡率，减少创伤，缩短住院时间，并尽可能提高生存率和术后生存质量等要求。有研究分析分别经腹或左胸入路行手术治疗的贲门癌临床资料，发现两组平均清扫淋巴结数、上切缘癌残留率、吻合口瘘发生率无差异，但经腹手术时间短，术中出血少，术后恢复快，心肺并发症少，因此认为贲门癌手术治疗应以经腹入路为首选。经腹手术治疗，不切断肋弓，不进胸腔，避免了肋软骨炎、胸腔积液和胸腔感染的发生，其它心肺并发症的发生率也明显减少，便于病人术后迅速恢复和术后管理[3]。

本研究结果显示所有患者均痊愈出院，分别于出院后1年、3年进行随访，其临床存活率良好，提示经腹食管径路行肿瘤切除术效果良好。可能因本研究采用的经腹食管裂孔径路进腹后经食管裂孔切开膈肌，尽可能保持纵隔胸膜的完整不进入胸腔，手术野明显扩大，后纵隔可暴露在直视下，胸下段的食管也能显露清楚，对于腹段、贲门食管下段肿瘤均可切除足够长的病变食管，也能有效地清除食管下段、贲门周围及膈下淋巴结。本组均采用一次性吻合器行食管-胃吻合，简化了操作，克服了吻合的困难，也极大地提高了吻合的安全性[1]。机械性吻合技术的应用，增加了食管的切除长度，方便了深部吻合，降低了上切端阳性率[4]。经腹手术从手术的彻底性、可行性和降低围手术期并发症发生率、死亡率等方面看是完全可行的[5]。经腹手术的优点是不破坏胸腔的完整性，减少了对患者心肺功能的影响，可大大降低经胸手术常见的肺不张、肺部感染等并发症，尤其适用于高龄、体弱以及心肺功能不全患者[6]。

经腹食管裂孔径路贲门及食管下段癌根治术尚有一定的局限性，一般适用于食管下段及贲门病变，特别是胸腹交界处较小的肿瘤，经腹途径不利于切除足够长度的食管及下纵隔淋巴结的清扫，上切端阳性率相应增高，对于食管下段癌病变位于近下肺静脉处或肿瘤体积较大的病例选用时需慎重，必要时还是应经胸径路为妥。

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