下壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞（附8例病例报道）

李 媛 文 薏 刘宇慧

（辽宁省大连市友谊医院，辽宁 大连 116100）

下壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞（附8例病例报道）

李 媛 文 薏 刘宇慧

（辽宁省大连市友谊医院，辽宁 大连 116100）

下壁心肌梗死；传导阻滞；心电图；报告

下壁心肌梗死又称隔面心肌梗死（DMI），是临床常见的梗死病变，典型者依据病史及心电图诊断并不困难。但部分患者由于病史不典型，尤其当合并左前分支传导阻滞时（以下简称LAH）常易导致误诊，造成诊断困难。对于可疑病例，若在做心电图检查的同时运用心电向量图做对照，则对诊断有一定帮助[1]。本文就本院经心电向量证实的8例DMI合并LAH病例，参阅有关文献就其心电图表现总结如下。

1 材料与方法

8例患者中，男6例，女2例，年龄51～70岁（平均60.4岁）。全部病例临床均诊断为冠心病，其中5例有明确的心肌梗死病史。全部检查对象均采用Frank体系，以日本FukuDA-3G型直描式心电向量图机，采用第五肋间常规描记额面、右例面和横面、心电向量图，并同时记录常规十二导联心电图。其向量图采用目前国外常用DMI合并LAH的标准，即额面起始向量向上环体离心支顺钟转，其向上向量时间＞20 ms，回心支在离心支上且呈逆钟转，QRS最大向量＜+10°，心电图结果分析见表1。

2 结 论

图1 女性，心肌梗死病史，心电图Ⅱ、ⅢavF导联里、rSr'S'型，心电向量额面呈DHI合并LAH改变

图2 男性，心肌梗死病史，面心向量图呈典型DMI合并联LAH改变。心电图ⅢavF导联起始部粗钝Ⅱ导呈qrj型

众所周知，DMI可发生在LAH的基础上，进而可掩盖其梗死的图型，对于急性期者，依据典型的ST-T演变过程，诊断并不难。陈旧性者则常易漏诊。这主要是由于DMI的病理性指向上方的起始40 ms向量，可因LAH起始向右下的20 ms向量的影响，而消除或变更梗死的病理性Q波。一般认为LAH患者发生DMI可出现下列两种情况：①单纯LAH的起始向量在+120°左右，因而在Ⅱ、Ⅲ、avF导联上形成起始小r波，Ⅰ导联出现小q波。这是由于左室后部，即后下壁接近后乳头肌根部区域早期激动所造成的。如果梗死累及整个下壁，即前区加上后区，则使此初始向下向量消失，致起始向量向上。因而，在心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联上形成QS波。这时DMI便可掩盖LAH图形。②如果梗死主要累及下壁前区，而未受损的下壁后区，由于合并LAH而使其起始向下向量仍然保留，则此向量可倾向于对抗DMI的Q向量，因而可消除或变更起始的病理性Q波，则在下壁ⅡⅢavF导联可出现起始r波[2-3]。

表1 心电图分析结果（r波幅以mm为单位）

因此，单从心电图图形对二者进行鉴别，有时很困难。例如，当LAH时Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型是由于广泛DMI还是LAH合并DMI所致？又当呈rs型时能否排除DMI？这是临床经常遇到的问题，在这种情况下，心电向量图在诊断上则显示其突出的优越性。在心电向量图上，由于梗死主要影响起始向量及离心支，而LAH则影响回心支和终末向量，因此二者的心电向量图特征可在同一额面上表现出来。在额面上，QRS环可因DMI而使起始向量和离心支向上移位，呈顺钟转，有时起始向量虽开始向下但很细小，一般不超过10 ms瞬即转向上方。其向上运行时窄未展开。心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联，可呈QS、rS、QrS、rsrœSā四种波形。与Schamroth所描述图形相似。其中Ⅱ导联具有除rS波形外的其他三种波形。各导联r波的振幅均＜0.1 mV。Ⅱ、Ⅲ、avF导联的S波多数具有不同组合的明显切迹。且其S波未见明显增深。avR的r波振幅均较小（平均在0.06 mV）三个导联r波振幅比较结果，其中rⅢ＞ravF＞rⅡ2例；rⅢ＞ravF，Ⅱ呈QS成qrS 2例；r波基本相等2例，系由于起始向量逆转所致。

DMI合并LAH的心电图特点呈早有叙述[2,7-8]但对其具体诊断标准的可靠性尚未统一。结合本组8例经心电向量图证实的心电图特点，参阅有关文献，试提出如下看法：①单纯DMI，Ⅱ、Ⅲ、avF的QS波通常见于急性期，进入愈合期后Ⅱ、Ⅲ、avF尤其是Ⅱ导联多出现一个晚期的r波，这个r波不论大小如何，总是表示QRS终末向量指向右下，于是便不能认为有LAH存在。本组第7例（图2），虽Ⅲ、avF伴有终末r波，但Ⅱ导Q型，所以不能考虑为单纯DMI。部分广泛DMI其顺转的QRS环回心支仍在x轴之上，在晚期也可不出现终末r波，这和DMI合并LAH起的QS波从心电图上往往不易鉴别。有人认为Ⅱ、Ⅲ导联的QS波增深是DMI合并LAH的一个重要指标。但这并非特异，本组8例中，5例S波并不深，分析其原因主要是受DMI的影响，环体未展开所致。在这种情况下，只能通过心电向量图检查，才能得到鉴别。②Ⅲ、avF、Ⅱ导联的r波可依次减小，形成rⅢ＞ravF＞rⅡ的倾向，或rⅢ＞ravF，Ⅱ导呈QS型。这是由于额面QRS环顺钟转所致，且其r波振幅降低常＜0.1 mV。有人认为三者总和常＜0.3 mV[5]，可供参考，此在LAH罕见。由于LAH的起始向量呈逆转，所以其三者r波振幅常相等或依次增加。③Ⅱ、Ⅲ、avF导联，由于受LAH的影响，其额面起始向量可向下，但多不超过10 ms，这在Ⅱ、Ⅲ、avF导联尤其是Ⅱ导联，可形成起始部顿挫，呈rsr'S'波型。若其起始向量向上偏左，则可在Ⅱ导起始部，形成细小q波而呈qrs型。此点和Castecllanos等（1971年）所观察相同。其认为：“鉴别无合并症DMI的电轴左偏，与DMI合并LAH的电轴左偏，Ⅱ导联可能是最有用的指标。”④由于额面起始向量可向下，故avR可以r波起始，但其振幅较小。有人认为：DMI合并LAH的avR多出现显著r波，其振幅必须达（1.25± 0.4）mm才有意义。而LAH时，avR和r波往往很小其振幅反（0.3± 0.15）mm，并认为此点可作为与陈旧DMI的鉴别点。从本组病例看，并非可靠。除2例达到上述标准外，其余6例r波均较小。因为只有在额面起始向量，向右上偏移时，avR的r波，才比较显著。

综上所述，我们归纳如下：①DMI、Ⅱ、Ⅲ、avF导联，尤其是Ⅱ导联，导常Q波后，如伴以终末R波，不论其大小如何总是表示其为单纯DMI。②DMI进入愈合期后，如Ⅱ、Ⅲ、avF导联仍呈QS型，则心电图检查不能肯定是否合并LAH。有条件者，可通过心电向量图检查。③当Ⅱ、Ⅲ、avF导联，均呈rS型时，若起始的r波较小（振幅均＜0.1mV）且有rⅢ＞ravF＞rⅡ或Ⅱ导联呈QS型倾向时，则提示DMI合并LAH。④Ⅱ、Ⅲ、avF导联，尤其是Ⅱ导联QS波起始部具有小的顿挫，使其呈qrS型，rSrœSā等波型时，则高度提示DMI合并LAH。⑤急性DMI合并LAH时，可以同时出现的心肌损伤和缺血，所致的ST段抬高和倒置的T波及其演变过程来做出诊断。

总之，对DMI合并LAH的心电图诊断，必须仔细慎重，并应结合临孙资料认真分析，有条件最好同时作心电向量图检查。对可疑病例，应进行定期随访。DMI合并LAH在心向量图上有其特征性变化，且较少受其他因素影响，对明确诊断具有指导意义。

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[2]Leo schamroth JD.The electrocardiology of coronary artery disease[R].2004:98.

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[6]张文博.心电图的鉴别诊断[M].3版.北京:人民军医出版社,1980: 267.

[7]高德恩,潘景韬.实用心电图学[M].济南:山东科学技术出版社, 1977:267.

[8]孙瑞龙.左前半支阻滞与陈旧性膈面心梗梗死的鉴别[J].国际心血管病杂志,1977,3(1):49.

R542.2+2

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1671-8194（2015）04-0230-02