糖尿病患者不同管理模式的效果分析

李海峰 龚一鸣 熊 杰 徐祝英 王梦娇 吴一芩

（上海市凉城新村街道社区卫生服务中心，上海 200434）

糖尿病患者不同管理模式的效果分析

李海峰 龚一鸣 熊 杰 徐祝英 王梦娇 吴一芩

（上海市凉城新村街道社区卫生服务中心，上海 200434）

目的探讨全科团队模式对糖尿病患者社区管理的效果。方法将120例糖尿病患者随机分为全科组和公卫组各60例，公卫组仅有公共卫生医师开展健康教育、测量血糖。全科组由全科医师协同公共卫生医师，开展健康教育、测量血糖、用药指导的上门服务。6个月后进行服药依从性、血糖监测和复发评价。结果全科组患者的服药依从性、血糖监测明显优于公卫组。两组比较差异性均有统计学意义（P＜0.01）。全科组患者复发明显少于公卫组。两组比较差异性有统计学意义（P＜0.01）。结论全科团队模式服务能改善糖尿病控制状况，提高患者生存质量，符合家庭医师责任制发展趋势。

糖尿病；全科医师；基层公共卫生医师；健康教育

上海早已进入老龄化社会，由慢性病引起的健康问题在社区越加突出。2013年4月至2013年9月，凉城新村街道社区卫生服务中心对社区登记在册的120例糖尿病患者，随机分组进行不同模式管理的试点，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象：2013年4月至2013年9月凉城新村街道文苑社区健康档案登记在册的其中120例糖尿病患者患者，分布在5个居委会。将居委会编号，按随机分为全科组（60例）和公卫组（60例）。两组患者年龄、性别以及血糖水平，经统计学检验无差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 干预前两组患者基本特征比较

1.2 方法：全科组：由全科医师协同公共卫生医师，每周到居委开展健康教育、测量血糖、用药指导的上门服务；公卫组：仅有公共卫生医师每周到居委开展健康教育、测量血糖。

健康教育包括了解糖尿病的诊断、治疗和预防知识。测量血糖指6个月/次监测干预对象血糖动态。用药指导是指指导患者规律用药、按时用药和遵医用药，避免糖尿病并发症和低血糖等不良反应发生。观察时间为6个月。

1.3 评价指标：①服药依从性。服药依从性判定：采用Morisky1986年编制的自我服药依从性问卷（morisky self-reported adherencequestionnaire，MAQ[1-2]），共4 个问题：你是否有忘记服药的经历？你是否有时不注意服药？当你自觉症状得到改善时，是否曾停止服药？当你自觉症状更坏时，是否曾停止服药？回答“是”记0分，回答“否”记1 分，最后累计总分。得分范围为0～4分，4分为依从性佳，有一项回答“是”即表示依从性差。②血糖监测。干预后两组患者空腹血糖（mmol/L）、餐后2 h血糖（mmol/L）和糖化血红蛋白（%）情况比较。检测仪器和试纸为同一品牌同一型号。③复发的界定标准。患者经应用降糖药物系统治疗后，症状完全缓解、血糖控制良好3个月后，其原有症状重现或明显加重，血糖升高，需要重新住院治疗者定为复发[3]。

1.4 统计方法：数据录入采用SPSS15.0统计软件系统，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者服药依从性比较：全科组患者的服药依从性明显高于公卫组，差异性有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 干预后两组患者服药依从性比较

2.2 两组患者血糖情况比较：干预后两组患者血糖情况比较，全科组空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白均比公卫组低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

2.3 两组对照患者复发情况比较：干预后两组患者第3个月，第6个月后复发比较，全科组明显优于公卫组，差异性有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 干预后两组复发情况的比较（例）

3 讨 论

3.1 对糖尿病人群行为干预意义重大：2010年，我国糖尿病成人患病率达到9.7%，糖尿病患者总数已超过9000万[4]。有研究[5]证明，健康教育可以增强患者治疗的依从性，改善糖尿病控制状况，提高患者的生存质量。对社区患者，强调防治结合，通过对患者的连续管理，提高治疗依从性，进而增强健康干预效果，提高疾病控制率，切实改善患者健康状况[6]。

表3 干预后两组患者空腹血糖（mmol/L）、餐后2 h血糖（mmol/L）和糖化血红蛋白（%）情况比较

3.2 全科医师干预模式优于单纯公卫干预模式：本社区采用全科组和公卫组不同管理模式对糖尿病患者健康干预效果评价，结果全科组患者的服药依从性高于公卫组；干预后两组患者血糖情况比较，全科组空腹血糖和糖化血红蛋白均比公卫组低；干预后两组患者复发比较，全科组明显优于公卫组。差异性均有统计学意义。

全科组与公卫组干预相比多了用药指导服务。只有规律用药、按时用药和遵医用药，才能避免糖尿病并发症发生。使患者懂得了坚持服药的重要性及不依从行为的后果，而自觉按时按量服药[3]。

3.3 全科医师干预模式符合家庭医师制度发展趋势：全科医师协同基层公共卫生医师，可充实预防保健工作力量和提升预防保健的服务水平[7]。把健康宣教衍生至社区、家庭，一改全科医师重治疗，轻预防，坐等社区居民就诊。符合目前开展的家庭医师责任制服务，通过与家庭签约，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式[8]。

3.4 建议干预对象向管理对象家属覆盖：签约医师走进社区，走进家庭，对整个家庭进行健康管理的同时，对如何提高糖尿病患者家属的慢性病管理知识和技能水平，增加家庭内部的支持，以提高患者遵医积极性，提高治疗疗效。还有待今后进一步探索。

[1]Hamilton GA.Measuring adherence in a hypertension clinical trial[J].Eur J Cardiovasc Nuns, 2003,2(3): 219-228.

[2]许卫华,王奇,梁伟雄..Morisky问卷测量高血压患者服药依从性的信度和效度评价[J].中国慢性病预防与控制,2007,15(5):424-426.

[3]关雪梅,李明淑.PDCA在健康教育干预对糖尿病患者服药依从性影响中的应用[J].中国社区医师:医学专业,2011,11(13):259-260.

[4]Yang WY,Lu JM,Weng JP,et a1.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[5]柳琴.糖尿病教育和管理在糖尿病综合治疗中的作用[J].实用糖尿病杂志,2009,5(13):13-14.

[6]谢锦群,李雄芳,杨洪兵.曹路镇老年人慢性病患病率初步调查[J].社区卫生保健, 2010,9(2):103-104.

[7]李海峰,张晋生,李洪芹,等.高血压患者不同管理模式效果分析[J].社区卫生保健,2011,10(1):28-29.

[8]鲍勇,杜学礼,张安,等.基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略[J].上海医药,2012,33(12):12-16.

R587.1

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1671-8194（2015）02-0059-02

上海市虹口区卫生局科研项目（HW-1204-62）