初产妇阴道分娩巨大儿的护理

张利华

（济宁医学院附属医院，山东 济宁272000）

新生儿出生体质量≥4 000g称为巨大儿。随着人们物质生活水平的提高，巨大儿的发生率在逐年上升，随之伴随的产道裂伤、产后出血、新生儿窒息及产伤等并发症发生率也逐年提高［1］。但巨大儿不应作为剖宫产的常规性指征［2］，因此，深刻认识其阴道分娩的临床特点，早期预防，正确诊断及处理，对提高母婴安全，降低剖宫产率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1-12月我院共分娩单胎新生儿11 898例，巨大儿986例，巨大儿发生率为8.29%，其中176例足月妊娠初产妇阴道分娩巨大儿作为观察组，选择同期176例正常体质量儿（出生体质量2 500～3 990g）的阴道分娩足月妊娠初产妇作为对照组。

1.2 方法 在分娩前1周内进行B超测量，在孕妇入院时，记录两组孕妇身高、孕末期体质量、宫高、腹围、双顶径及股骨长。对巨大儿组和正常体质量儿组孕龄、阴道分娩情况及母儿并发症等进行分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，各组数据测定用（）表示，采用χ2检验和t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇临床特征比较 见表1。

表1 两组产妇临床特征比较

2.2 阴道分娩及母儿并发症的比较 见表2。

表2 两组产妇阴道分娩情况及母儿并发症比较

2.3 两组孕妇分娩前宫高、腹围及B超胎儿双顶 径、股骨长比较 见表3。

表3 两组孕妇分娩前宫高、腹围及B超双顶径、股骨长比较（）cm

表3 两组孕妇分娩前宫高、腹围及B超双顶径、股骨长比较（）cm

组别 例数 宫高 腹围 双顶径 股骨长观察组 176 37.23±3.78 104.71±5.21 9.61±0.27 7.54±0.31对照组 176 35.11±2.06 99.35±9.22 10.23±8.45 7.33±0.25 P＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 护理

3.1 正确评估阴道分娩条件 决定能否阴道分娩是产力、产道、胎儿和孕妇心理状态四因素的相互协调和促进，而非只有胎儿体质量所决定，况且产前准确地估计胎儿体质量是比较困难的［3］，我们根据宫高加腹围≥140cm，B超测量胎儿双顶径＋股骨长≥170mm两点来预测胎儿体质量，176例阴道分娩巨大儿产前诊断符合率只有50%，所以产前要充分评估阴道分娩的条件，综合分析，做好有效沟通，对于具备阴道分娩条件的产妇给予试产。

3.2 严密观察产程进展，避免困难的阴道分娩 产前考虑为巨大儿，在产程观察过程中，如胎儿窘迫短时间不能经阴道分娩，宫缩良好出现产程延长或停滞、宫颈水肿、胎头下降缓慢或停滞，持续性枕横位或枕后位行手转儿头困难，阴道干涩等，应重新估计胎儿体质量及阴道分娩条件，不可强行试产，避免困难阴道助产及母儿损伤，易选择剖宫产结束分娩，提高巨大儿分娩的安全性。

3.3 做好人力物力准备 如估计胎儿较大，思想上应高度重视，必须让有经验的产科医生、儿科医生在场，由高年资助产士上台接生，同时配备充足的人员，做好抢救新生儿窒息和产后出血的物品准备，以应对可能发生的分娩异常。

3.4 掌握接生技巧，正确处理肩难产 肩难产是巨大儿分娩最严重的并发症［4］，所以要熟练掌握肩难产处理方法。

3.4.1 保证强有力的宫缩 宫缩不好者静滴缩宫素，应避免宫缩过强、过频，上台接生前摆好产妇分娩体位尤为重要。产妇床头勿摇太高，适当抬高臀部以增大胎儿娩出空间。耻骨弓较低者放置腿架，位置（高度、方向）得当，尽量达到屈膝屈髋效果，充分利用骨盆出口后三角娩出。接生前常规导尿排空膀胱，行双侧阻滞麻醉，达到肌松效果，并做大的会阴侧切口，同时注意产床高度宜与接生者身高相适宜，以便很好地保护会阴。

3.4.2 发生肩难产时接产人员应沉着冷静，动作忌粗暴 使用McRobert法（屈大腿法）有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，同时适当向下用力牵引胎头而娩出胎儿前肩。若胎肩位于骨盆斜径上，因斜径是最大径有利于肩娩出［5］，所以接生者不要强行旋肩至前后径，可顺着胎肩在骨盆斜径上的方向，向下牵引使前肩娩出。若前肩仍娩出困难，选择先娩后肩法，先降低产床高度，台下人员配合宫缩行适时、恰当宫底按压，接生者先上抬后肩至会阴后联合处，再向下牵引前肩，使胎儿更加容易娩出。在助产过程中，切忌粗暴牵拉胎头或者胎肩，与此同时，也不能过度侧屈胎颈［6］。压前肩法是通过在耻骨上使用外力，使双肩径缩短而协助前肩入盆，极易造成新生儿锁骨骨折，笔者不建议使用。

3.5 产后出血的预防 胎儿娩出后常规应用缩宫素是预防产后出血的关键。一旦发生产后宫缩乏力，应立即正确持续按摩子宫，建立两条静脉通路快速补液，米索前列醇片0.4mg肛塞，及时给予卡前列素氨丁三醇注射液250μg宫颈注射或宫体注射。

4 小结

对于符合阴道分娩的巨大儿产妇应给予积极引导，实行导乐陪伴和分娩镇痛，严密产程监护，加强新生儿复苏和产后出血的急救演练和处理肩难产的模拟训练，提高助产团队的急救能力。正确的接产技术，可有效减少巨大儿阴道分娩引起的母婴损伤，提高产科质量，降低剖宫产率。

［1］李细平，李青桃.200例巨大儿临床分析［J］.中外医疗，2011，（3）：66-67.

［2］张立兰.基层医院顺产巨大儿的护理分析报告［J］.求医问药，2011，9（8）：138-139.

［3］薛改秀.巨大儿与母儿结局的关系［J］.中国妇幼保健，2011，26（20）：3012-3013.

［4］Mansor A，Arumugam K，Omar SZ.Macrosomia is the only reliable predictor of shoulder dystocia in babies weighing 3.5kg or more［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，149（1）：44-46.

［5］宁飞燕.肩难产35例预防及处理临床分析［J］.中国妇幼保健，2012，27（6）：949-950.

［6］张红.98例巨大儿的分娩方式及其预后［J］.吉林医学，2011，32（27）：57-58.