血管内超声以及冠状动脉造影引导下支架植入术效果比较的meta分析

梁德明

暨南大学，广东广州 510000

血管内超声以及冠状动脉造影引导下支架植入术效果比较的meta分析

梁德明

暨南大学，广东广州 510000

目的 血管内超声（IVUS）引导植入支架的效果目前仍存在争议，该研究旨在探讨血管内超声以及传统造影(Angiography)引导下支架植入效果在临床上的优劣比较。方法 全面检索2000年1月—2014年6月国内外研究文献，筛选出符合评价标准的文献，采用RevMan5.0软件进行分析。以支架植入术后死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成以及主要心血管不良事件为主要临床终点，分析血管内超声与血管造影植入支架效果之间的差异。结果 血管内超声引导下支架植入术后心肌梗死（RR=0.67,95%CI:0.56～0.81;Z=4.08,P＜0.0001）、靶血管血运重建（RR=0.76,95%CI:0.66～0.87;Z=3.87,P= 0.0001）、支架内血栓形成（RR=0.62,95%CI:0.47～0.82;Z=3.35,P=0.0008）以及主要不良事件（RR=0.82,95%CI:0.73～0.91;Z= 3.62,P=0.0003）的发生率均低于传统造影下支架植入术，差别有统计学意义。 结论 说明血管内超声支架植入术能显著降低术后心梗、靶血管血运重建、支架内血栓及主要不良时间的发生，相比传统冠脉造影更能让患者获益。

血管内超声；冠心病；支架植入术

经皮穿刺支架植入术是目前治疗冠状动脉狭窄性病变的主要治疗方法。以往冠脉造影被称为冠状动脉诊断的“金标准”[1-3]，同时也是置入支架的主要引导方式。冠脉造影术有其局限性，冠脉造影只能发现血管的狭窄程度，而无法对血管壁及斑块的成分和构成进行分析[4-5]。近10年来，血管内超声成像作为新兴的技术，在国内外开始逐渐发展。血管内超声成像不仅能查看血管的狭窄程度，还能清晰看见血管横断面情况，包括血管外膜、中膜、内膜与管腔，以及之间斑块的具体情况[6-8]。因而血管内超声成像对比传统冠脉造影术有着不可比拟的优势。

近年来，血管内超声已应用于支架植入术,因其能够在术中及时评估支架贴壁的情况[9-10]，而较单纯冠状动脉造影具有明显优势[11-12]。该研究检索2000年1月—2014年6月的文献旨在收集国内外冠脉狭窄性病变的患者应用血管内超声与冠脉造影引导下支架植入术后主要心血管不良事件的随机对照研究做一系统评价，为临床上使用IVUS及冠脉造影提供客观的依据。

1 检索对象及方法

1.1 检索对象

该次研究中，研究者于Pubmed，Embase、Cochrane以及Web of knowledge等数据库中，检索文献，使用以下关键词：心肌梗死（Myocardial Infarction）；急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome)；冠状动脉阻塞 (coronary occlusion)；支架内血栓(stent thrombosis)，靶血管重塑（TVR）结合“IVUS”、“IVUS-guided”、“PCI”以及“intravascular ultrasound”。

1.2 临床终点

心源性死亡、术后心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成及主要不良事件（死亡、心肌梗死以及再次血管重塑）。

1.3 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）能够在现有医学杂志获取全文的临床研究。（2）关于IVUS指导支架植入术以及单纯冠状动脉造影术指导支架植入术的比较。 （3）以死亡、术后心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓以及主要不良事件形成作为临床终点。（4）术后随访≥12月。

排除标准：（1）重复发表的文献。（2）研究内容不包含血管内超声及血管造影比较的文献。（3）统计学分析违反原则的文献。

1.4 统计方法

从图2可以看出，施钾明显促进了钾素积累量的增加，与NP处理相比，施钾处理的钾积累量增加了35.87%～68.97%， 等施钾量条件下，100%OF 处理的钾积累量最小，为 156.71 kg／hm2，30%OF＋70%CF 处理的干物质积累量最大，达到 194.89 kg／hm2，其他处理的钾积累量处于两者之间，且无明显差异。

计数资料用n和百分率表示，按照Meta分析步骤进行文献检索及数据提取后，采用RevMan 5.0软件进行统计分析。纳入分析的异质性检验采用Q检验 （Q test），P＜0.1表示异质性检验有统计学意义，此时借助I2定量估计异质性大小，I2＞40%时进行异质性来源分析，并采用随机效应模型进行合并效应量分析，若P＞0.1或虽然P＜0.1但I2≤40%则采用固定效应模型M-H法(Mantel-Haenszel,M-H)进行合成合并效应量分析。计数资料合并相对危险度（risk ratio,RR），95%可信区（confidence interval,CI）作为效应量表示，检验水准：P=0.05。

1.5 发表偏倚

使用漏斗图以及Egger检验查看是否存在发表偏倚。

图1 检索过程及结果

2 结果

2.1 检索结果经初步检索，共计获得60篇相关文献

仔细筛选后，共有9篇文献被纳入分析，其中英文 9篇（见图1）。包含随机对照分析及观察研究，样本总量为15359例(见表1)。

2.2 meta分析结果

见图2、3、4、5、6。

2.2.1 死亡 有9个研究对死亡进行比较分析，异质性检验提示差异无统计学意义(I2=2%)，采用固定效应模型。合并RR=0.85, 95%CI:0.66～1.09;Z=1.28,P=0.20说明血管内超声引导下支架植入术后死亡率比冠脉造影引导下支架植入术后差异无统计学意义（图2）。

2.2.2 术后心肌梗死 有9个研究对术后心肌梗死进行比较分析，异质性检验提示差异无统计学意义(I2=46%)，采用固定效应模型。合并RR=0.67,95%CI:0.56～0.81;Z=4.08,P＜0.0001。说明血管内超声引导下支架植入术比冠脉造影引导下支架植入术更能降低术后心肌梗死的再发，差异有统计学意义（图3）。

2.2.3 靶血管血运重建 有9个研究对靶血管血运重建进行比较分析，异质性检验提示无显著性差异(I2=49%)，采用固定效应模型。合并RR=0.76,95%CI:0.66～0.87;Z=3.87,P=0.0001。说明血管内超声引导下支架植入术比冠脉造影引导下支架植入术更能降低靶血管血运重建，差异有统计学意义（图4）。

2.2.4 支架内血栓形成 有6个研究对支架内血栓形成进行比较分析，异质性检验提示无显著性差异(I2=0%)，采用固定效应模型。合并RR=0.62,95%CI:0.47～0.82;Z=3.35,P=0.0008。说明血管内超声引导下支架植入术比冠脉造影引导下支架植入术更能降低支架内血栓，差异有统计学意义（图5）。

2.2.5 主要不良事件 有9个研究对术后主要不良事件进行比较分析，异质性检验提示无显著性差异(I2=38%)，采用固定效应模型。合并RR=0.82,95%CI:0.73～0.91;Z=3.62,P=0.0003。说明血管内超声引导下支架植入术比冠脉造影引导下支架植入术更能降低术后主要不良事件的发生，差异有统计学意义。

2.3 偏倚分析

以上五项meta分析的漏斗图大致对称，使用stata 12.0软件进行Egger检验，P值均＞0.05，因此不存在明显的发表偏倚 （图7-图11）。

3 讨论

该次对9篇文献（包含15359名病人）的meta分析表明：血管内超声引导下的支架植入能够有效降低术后心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成以及主要不良事件的发生。然而以往类似分析在上述事件上，一直存在争议，这可能是由于病人样本量不足以及所用支架类型不同所引起。

在过去关于血管内超声指导植入金属裸支架的meta分析[22]中表明,对比传统血管造影，血管内超声引导金属裸支架植入能够在术后有效降低术后心肌梗死、支架内血栓以及靶血管血运重建的可能。然而该研究仅纳入1754名病人，纳入文献具有较明显的异质性。

而近期关于血管内超声引导下药物洗脱型支架的meta分析[23]研究表明，相比传统血管造影，血管内超声引导药物洗脱型支架植入能够显著降低术后心梗以及主要不良事件的发生。但与关于金属裸支架的研究不同的是，其分析并未详细说明支架内血栓形成以及靶血管血运重建的情况。这可能是与药物洗脱型支架以及双联抗血小板药物的使用使其有着更低的血栓形成几率，或是个别纳入文献并未报告靶血管血运重建的情况有关。

表1 9篇纳入文章的各项数据列表

图2 关于死亡的Meta分析结果

图3 关于术后心肌梗死的Meta分析结果

图4 靶血管血运重建的Meta分析结果

该次meta分析，同时纳入了关于上述两大类型支架研究的主要文献,并增加纳入了今年最新发表的ADAPT-DES[21]（关于双联抗血小板药物与药物洗脱型支架的评估）中关于IVUS的研究。该研究也是目前发表的最大型的有关IVUS的临床研究。该研究入选了8583例病人，其中3349例（39%）使用了血管内超声指导植入术。此研究中IVUS引导使用了更大的支架和球囊，指导使用了更多的支架，从而减少了术后心梗以及靶血管血运重建的发生。最终在该次meta分析研究中得出:IVUS指导下支架植入术能够在术后12月显著降低心肌梗死（下降31.4%）、靶血管血运重建（下降15.8%）、支架内血栓形成（下降26.8%）以及主要不良事件（下降7.5%）的发生几率。

图5 支架内血栓的Meta分析结果

图6 主要不良事件的Meta分析结果

图7 死亡Egger检验P=0.492

图8 心肌梗死Egger检验P=0.972

图9 靶血管血运重建Egger检验P=0.665

图10 支架内血栓形成Egger检验P=0.241

图11 主要不良事件Egger检验P=0.747

然而，在该次研究中，存在以下不足：（1）尽管有足够的病人例数以及文献，该次研究分析仅引入了6篇随机对照试验研究。（2）该次研究无法具体到每个病例的具体数据及情况。（3）相当部分的文献缺乏对术后短期（30 d以内）的并发症分析，故该次分析仅总结了12月以上术后并发症的研究情况。

血管内超声应用于临床已十余年的历史，已经被广泛地应用科学研究和临床实践。IVUS在介入影像学的发展中正在发挥重要的作用。与冠状动脉造影相比，IVUS成为评价冠状动脉疾病严重性的准确且可重复的优选方法。血管内超声指导PCI治疗能给冠心病患者带来巨大的好处。

[1]Ahmed K,Jeong MH,Chakraborty R,et al.Role of intravascular ultrasound inpatients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronaryintervention[J].Am J Cardiol，2011,108(1):8-14.

[2]Patel Y,Depta JP,Novak E,et al.Long-term outcomes with use of intravascular ultrasound for the treatment of coronary bifurcation lesions[J]. Am J Cardiol，2012，109(7):960-965.

[3]Ahn JM,Han S,Park YK,et al.Differential prognostic effect of intravascular ultrasound use according to implanted stent length[J].Am J Cardiol，2013:829-835.

[4]Armstrong EJ,Feldman DN,Wang TY,et al.Clinical presentation,management,and outcomes of angiographicallydocumented early,late,and very late stent thrombosis[J].J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv,2012,5 (2):131–140.

[5]Ahmed K,Jeong MH,Chakraborty R,et al.Role of intravascular ultrasound in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol，2011，108(1):8-14.

[6]Park KW,Kang SH,Yang HM,et al.Impact of intravascular ultrasound guidance in routine percutaneous coronary intervention for conventional lesions:data from the EXCELLENT trial[J].Int J Cardiol，2013，167（3）: 721-726.

[7]Hur SH,Kang SJ,Kim YH,et al.Impact of intravascular ultrasoundguided percutaneouscoronary intervention on long-term clinical outcomes in a real world population[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，81（3）:407-416.

[8]Yang TH,Kim DI,Jin HY,et al.“Angiographic late catch-up”phenomenon after sirolimus-eluting stent implantation[J].Int J Cardiol，2012,160(1):48-52

[9]Chen SL,Ye F,Zhang JJ,et al.Intravascular ultrasound-guided systematic two-stent techniques for coronary bifurcation lesions reduced late stent thrombosis and ST-elevation myocardial infarction[J].Circ Cardiovasc Interv，2012,81(3).

[10]YoonYW,Shin S,KimBK,et al.Usefulness of intravascular,ultrasound to predict outcomes in short-length lesions treated with drugeluting stents [J].Am J Cardiol，2013，112（5）:612-646.

[11]Fujii K,Carlier SG,Mintz GS,et al.Stent underexpansion and residual reference segmentstenosis are related to stentthrombosis after sirolimuseluting stent implantation:an intravascular ultrasound study[J].J Am Coll Cardiol，2005，45(7):995-998.

[12]Okabe T,Mintz GS,Buch AN,et al.Intravascular ultrasound parameters associated with stent thrombosis after drug-eluting stent deployment[J].Am J Cardiol，2007,100(4):615-620.

[13]Mudra,H.,di Mario C.,de Jaegere,P,et al.Randomized Comparison of Coronary Stent Implantation Under Ultrasound or Angiographic Guidance to Reduce Stent Restenosis(OPTICUS Study)[J].Circulation, 2001,104(12)：1343-1349.

[14]Oemrawsingh PV,Mintz GS,Schalij MJ,et al.Intravascular ultrasound guidance improves angiographic and clinical outcome of stent implantation for long coronary artery stenoses:final results of a randomized comparison with angiographic guidance (TULIP Study)[J].Circulation，2003,107(1):62-67.

[15]Roy P,Steinberg,D.H.,Sushinsky,S.J.,et al.The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents[J].Eur Heart J,2008,29(15),1851-1857.

[16]Russo,R.J.,Silva,P.D.,Teirstein,P.S.A.randomized controlled trial of angiography versus intravascular ultrasound-directed bare-metal coronary stent placement(the AVID Trial)[J].Circ Cardiovasc Interv, 2014,2(2),113-123.

[17]Jakabcin,J.,Spacek,R.,Bystron,M.,et al.Long-term health outcome and mortality evaluation after invasive coronary treatment using drug eluting stents with or without the IVUS guidance.Randomized control trial[J].Catheter Cardiovasc Interv,2010,75(4),578-583.

[18]Claessen,B.E.,Mehran,R.,Mintz,G.S.,et al.Impact of intravascular ultrasound imaging on early and late clinical outcomes following percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents[J].JACC Cardiovasc Interv,2011,4(9),974-981.

[19]Chieffo,A.,Latib,A.,Caussin,C.,et al.A prospective,randomized trial of intravascular-ultrasound guided compared to angiography guided stent implantation in complex coronary lesions:the AVIO trial[J].Am Heart J,2013,165(1):65-72.

[20]Yoon,Y.W.,Shin,S.,Kim,B.K.,et al.Usefulness of intravascular ultrasound to predict outcomes in short-length lesions treated with drugeluting stents[J].Am J Cardiol,2013,112(5):642-646.

[21]Witzenbichler,B.,Maehara,A.,Weisz,G.,et al.Relationship between intravascular ultrasound guidance and clinical outcomes after drug-eluting stents:the assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents(ADAPT-DES)study.Circulation[J].2014，129(4),463-470.

[22]Lodi-Junqueira L,de Sousa MR,da Paix，et al Does intravascular ultrasound provide clinical benefits for percutaneous coronary intervention with bare-metalstent implantation A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Syst Rev，2012，1(1)1:42.

[23]Klersy C,Ferlini M,Raisaro A,et al.Use of IVUS guided coronary stenting with drug eluting stent:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials and high quality observational studies[J].Int J Cardiol，2013，170(1):54-63.

Meta-Analysis of Outcomes After Intravascular Ultrasound-Guided Versus Angiography-Guided Stent Implantation

LIANG Deming.
Department of Cardiology,the Fourth Affiliated Hospital of Jinan University,Jinan University,Guangzhou 510000,China

Otjective The outcomes of IVUS-guided stent implantation remain controversial.This is a systematic review to evaluate clinical benefits of IVUS-Guided stent implantation compared with conventional angiography.Methods The study was performed in Pubmed,Embase,Cochrane and Web of Knowledge database.We use death,myocardial infarction(MI),stent thrombosis (ST),and target vessel revascularization (TVR)and major adverse cardiovascular events(MACE)as main outcomes to analyze the difference between IVUS-guided and angiography-guided stent implantations.Results There is a significant reduction in MI（RR= 0.67,95%CI:0.56～0.81;Z=4.08,P＜0.0001）,TVR（RR=0.76,95%CI:0.66～0.87;Z=3.87,P=0.0001），ST（RR=0.62,95%CI:0.47～0.82;Z=3.35,P=0.0008）and MACE（RR=0.82,95%CI:0.73～0.91;Z=3.62,P=0.0003）in favor of IVUS versus conventional angiography.Conclusion This systematic review demonstrates that IVUS-Guided stent implantation can reduce the events of death,MI,TVR,ST and MACE after stent implantation.It will bring more clinical benefits compared with angiography guidance.

IVUS;CHD;Stent implantation

R543

A

1674-0742（2015）01（b）－0188-05

2014-09-16)

梁德明（1988-），男，广东珠海人，本科，在读研究生，研究方向：心血管内科。