中间入路法腹腔镜辅助结肠癌根治术的临床分析

曹双军于海洋 石庆龙 王红禄 任正华 赵雪松

首都医科大学良乡教学医院普外一科，北京 102401

结肠癌为临床常见的恶性肿瘤之一。近年来，由于人们生活和饮食习惯等的变化，结肠癌的发病率呈上升趋势，日益成为严重影响人类健康的重大疾病[1]。结肠癌的治疗首选根治性切除术，但随着微创手术在临床的开展及应用，腹腔镜辅助结肠癌根治术也越来越受到广泛重视[2]。本文探讨腹腔镜辅助结肠癌根治术采用中间入路法治疗结肠癌的方法及效果，为临床手术治疗提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2013年6月间在我院治疗的结肠癌患者50例，将所有患者按1∶1的比例随机分为研究组和对照组。其中研究组男性13例，女性12例，年龄为34～82岁，平均年龄为（58.6±14.3）岁；对照组男性14例，女性11例，年龄为32～80岁，平均年龄为（57.8±14.6）岁。两组患者男女比例、平均年龄、病理分期、病灶部位等一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究排除手术不耐受的病例。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 方法

研究组采用中间入路法进行腹腔镜辅助下结肠癌根治手术：患者取平卧位，头低脚高，双下肢分开，全身麻醉，建立二氧化碳气腹，常规于脐下缘、右锁骨中线等处进行腹腔镜手术五孔切口，入镜和探入相关手术器械，探查腹腔内组织脏器情况并明确病变范围、具体部位、周围组织变化、转移灶等，准备进行结肠癌根治切除手术。分别游离结肠系膜、侧腹膜、网膜等，将肿瘤段结肠拉出切口，离断相关血管和肠管系膜，清扫淋巴结，如发病部位为结肠肝曲，则同时切除网膜右侧血管，清扫胰头前和幽门下淋巴结。肠管切除后予肠吻合术，回纳腹腔内容物，关闭切口。切除组织送病理检查。对照组患者接受常规开腹手术切除。

1.3 观察指标

观察两组患者手术和预后相关情况，包括术中出血量、淋巴结清扫数量、标本切除长度、手术时间、术后排气时间、饮食恢复时间、住院时间等。比较两组患者术后并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SAS 12.0统计软件分析处理数据，计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

研究组患者的术中出血量为（93.2±28.2）ml，明显少于对照组患者的（128.3±32.8）ml；研究组患者手术时间为（132.8±32.8）min，明显少于对照组患者的（167.9±38.2）min，两组比较差异均具有显著的统计学意义（均p＜0.05）。研究组淋巴结清扫（16.2±5.3）枚，标本切除长度（24.3±7.2）cm；对照组淋巴结清扫（15.4±3.2）枚，标本切除长度（22.8±7.6）cm，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者各种手术观察指标的比较

2.2 恢复情况

研究组患者术后排气时间、饮食恢复时间和住院时间分别为（2.2±0.3）天、（3.0±0.5）天和（9.8±2.2）天；对照组患者的分别为（4.2±0.6）天、（5.3±0.4）天和（15.5±3.6）天，两组比较差异均具有统计学意义（均p＜0.05），见表3。

2.3 并发症比较

研究组患者术后并发症的发生率为12%，对照组的为36%，两组比较差异具有统计学意义（P=0.018），见表4。

3 讨论

结肠癌的发病与遗传、环境等多种因素相关[3]，恶性病变主要发生于结肠黏膜[4]。结肠癌根治手术是治疗结肠癌的“金标准”，但腹腔镜手术治疗已经成为临床研究的重点和难点[5]。腹腔镜辅助治疗结肠癌具有创伤小、术中出血量少、手术时间短、术后康复速度快等特点，与传统开腹手术比较，大大提高了手术的疗效和安全性[6]。本组研究结果表明，研究组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、进食时间和住院时间均明显少于对照组，证实了腹腔镜手术的安全性。两组间淋巴结清扫数量和标本切除长度比较差异均无统计学意义，说明两种术式在切除结肠过程中造成的损伤及清除病灶淋巴结转移方面的效果相似。另外，研究组患者并发症发生率明显低于对照组，减轻了患者的痛苦，促使其早日康复出院。

采用中间入路法进行手术治疗，入路比较明确，可使解剖结构和术野显示得更为清晰，且术中可先行结扎肠管根部的血管，以减少术中出血和防止癌细胞经脉管系统转移扩散，也符合肿瘤根治手术中“肿瘤非接触”的基本原则[7]。欧洲内镜外科工程师协会曾于21世纪初期将中间入路法作为腹腔镜辅助下进行结肠癌根治术的推荐手术入路[8]。腹腔镜手术操作相对熟练的术者，完全可以较快、较准确地掌握中间入路法的手术特点和技巧，提高手术效率。

采用中间入路法进行腹腔镜辅助下结肠癌根治术的重点应关注于腹腔镜下游离腹膜的阶段，在具体进行以下操作时应注意[9-10]：①在确定肿瘤病灶部位和具体分期后，应结合需切除肠段及网膜的具体范围等情况来确定结肠系膜、侧腹膜、网膜等的游离界限，为辨认病灶和准确切除提供有利的术野，同时可以纱布结扎肠管切缘作为标志，使病灶显露更为清晰；②游离过程中应注意保护好十二指肠、输尿管、性腺血管等周围组织，以避免不必要的损伤；③掌握好肠系膜下方动脉和静脉血管的生理解剖结构，以便于更好地分离乙状结肠系膜，减少对神经组织的损伤；④应强调的是，对于中转手术患者，需严格掌握中转手术指征，应根据患者的手术进程、解剖清晰度、有无不良损伤、手术难易程度等综合评价。

结肠癌，尤其是升、降结肠癌，常与侧腹膜、后腹膜粘连，术中易被误认为是癌浸润而完整切除粘连，常常不惜以损伤输尿管为代价。但术中快速冰冻病理和术后石蜡切片病理检查均证实，这种情况为炎症浸润改变，无癌浸润。故根据术中情况，以防止输尿管和性腺血管损伤的游离方向是可行的。

综上所述，腹腔镜辅助下进行结肠癌根治手术可大大提高手术的效率，提高治疗安全性，促进患者早期康复，并可减轻患者痛苦，提高生活质量。采用中间入路法实施微创手术，操作易行且有利于避免肿瘤细胞因手术影响而转移扩散，符合肿瘤切除术的基本原则，易于掌握，适于临床广泛开展。

［1］闫平钊,崔宾,王建华.手助腹腔镜结肠癌根治术15例[J].中国实用医刊,2011,38(19):41-42.

［2］顾群浩,张晓东,蔡照弟,等.结肠癌患者血清胃泌素改变的临床研究[J].中国综合临床,2013,29(2):173-174.

［3］刘祖定,刘中宁,伍家发,等.中间入路法腹腔镜辅助结肠癌根治术50例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(5):365-366.

［4］鱼海峰,王道荣,赵建国,等.中间入路腹腔镜辅助直肠癌高位前切除术26例报告[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(6):425-427.

［5］余南荣,杨国华,徐厚巍,等.免气腹小切口腹腔镜辅助结直肠癌根治术的临床分析[J].实用癌症杂志,2013,28(2):193-194.

［6］李国新,赵丽瑛,张策.腹腔镜中间入路法结肠癌根治术[J].中国实用外科杂志,2011,31(6):538-539.

［7］张尚文,许托,彭雪秀.腹腔镜下中间入路右半结肠癌D3根治术的临床应用[J].2013,20(18):67-68.

［8］许崇良,申玉芳,安可湘,等.腹腔镜辅助与开腹结肠癌根治术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(12):919-920.

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［10］何应新,林树文,郭黎.腹腔镜下结肠癌根治术的近期临床疗效观察[J].中国当代医药,2012,19(20):37-38.