120例慢性咳嗽患者的病因分析及疗效观察*

韩 慧刘建博杨培文利桂河李秋明袁柏强周妙玲

120例慢性咳嗽患者的病因分析及疗效观察*

韩 慧①刘建博②杨培文①利桂河①李秋明①袁柏强①周妙玲①

目的：探讨东莞常平地区慢性咳嗽的病因构成及治疗效果。方法：采用中华医学会和美国胸科医师学会制定的慢性咳嗽诊治指南，对120例慢性咳嗽患者的病因进行分析，根据临床表现、辅助检查和经验性治疗效果综合判断；针对慢性咳嗽的病因给予特异性治疗，停药4周后判断疗效。结果：120例慢性咳嗽患者中明确诊断112例（93.3％），其中单一病因104例，前5位病因分别为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、感染后咳嗽（PIC）、变应性咳嗽（AC）；112例病因诊断明确者经特异性治疗后治愈30例（25.0％），有效75例（62.5％），无效7例（5.8％）。结论：CVA、UACS和GERC是东莞常平地区慢性咳嗽的常见原因，多数患者经针对病因的治疗后症状能够缓解。

慢性咳嗽； 病因分析； 疗效观察

咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。但咳嗽也是最常见的呼吸道症状，它不仅涉及呼吸系统，还与耳鼻喉、消化、神经、心血管系统等多方面疾病有关，目前越来越受到人们的重视。病程超过8周的咳嗽称之为慢性咳嗽，它是呼吸内科门诊患者常见的就诊原因。虽然慢性咳嗽不是危及患者生命的重症、急症，但许多患者病程长，咳嗽剧烈，显著影响患者的工作和生活。慢性咳嗽病因复杂，临床常被误诊误治，从而造成大量的医疗资源浪费，并使患者背负过重的经济负担。近年来，不同国家和地区对慢性咳嗽的病因学和治疗的研究取得了显著进展。但不同地区慢性咳嗽病因分布有所不同，疗效也有所差异。本调查研究主要对东莞常平地区120例慢性咳嗽患者的病因进行分析，进一步明确常平地区慢性咳嗽的病因分布，并为今后临床诊疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月-2014年6月在东莞常平医院等医院就诊的慢性咳嗽患者120例，男57例，女63例，平均年龄33.8岁。慢性咳嗽患者的纳入标准：（1）咳嗽为主要症状，病程≥8周；（2）胸部X光片或胸部CT未见明显异常；（3）年龄≥14岁；（4）近8周内无呼吸道感染或呼吸道感染8周后仍然咳嗽者。排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）已经确诊的恶性肿瘤；（3）伴有其他严重疾病如肝、肾、心血管疾病等；（4）伴有精神疾病；（5）有服用激素、抗组织胺药物禁忌证；（6）长期吸烟。

1.2 诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会制定的《咳嗽诊断与治疗指南》和美国胸科医师学会（ACCP）制定的慢性咳嗽临床实践指南[1-2]。具体诊断方法如下：首先进行全面、仔细病史采集及体格检查，根据病史及临床特点选择相关的辅助检查，如胸部影像学检查、外周血嗜酸粒细胞计数、肺通气功能、组胺支气管激发试验、支气管舒张试验、皮肤变应原试验、血清总IgE及特异性IgE、诱导痰细胞学检查。如上述检查仍未能明确诊断，或初步治疗无效，可再选择鼻窦X线或CT、食管24 h pH值测定、鼻咽镜及支气管镜检查等。诊断和治疗同步或顺序进行，无法明确诊断者先根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽的病因，治疗无效时再选择其他相关检查。

1.3 治疗方法 （1）咳嗽变异性哮喘：给予吸入沙美特罗/氟替卡松（50/250 μg），1吸/次，2次/d，效果欠佳者可加服孟鲁司特钠片，10 mg/次，1次/d，连续使用4周以上，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素，如强的松10～20 mg/d，连续使用5～7 d。（2）上气道咳嗽综合征：对于非变应性鼻炎和普通感冒引起的咳嗽给予鼻腔滴麻黄碱+口服扑尔敏4 mg，2次/d，共1～2周；对于变应性鼻炎患者给予鼻腔吸入丙酸倍氯米松50 μg/次/鼻孔，每天2次，必要时可加用氯雷他定10 mg/次，1次/d，亦可加服孟鲁司特钠片，10 mg/次，1次/d，共2～4周或以上；有细菌性鼻窦炎者，诊断明确即给予抗生素治疗，急性鼻窦炎应用2周，慢性鼻窦炎应用4周以上，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，根据患者自身情况酌情选用阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类抗生素。（3）胃食管反流性咳嗽：首先要调整生活方式，可高枕卧位，避免过饱或睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及咖啡、巧克力、饮酒等，治疗上给予奥美拉唑20 mg/次，2次/d，多潘立酮10 mg/次，3次/d，连续使用6周以上。（4）感染后咳嗽：选择性使用抗组胺药物或中枢镇咳药7 d，如扑尔敏、右美沙芬等。（5）变应性咳嗽：口服强的松片20 mg/次，1次/d，3～5 d症状缓解后可改用吸入糖皮质激素治疗，如布地奈德、莫米松等，使用4周以上。（6）嗜酸粒细胞性支气管炎：给予吸入沙美特罗/氟替卡松（50/250 μg），1吸/次，2次/d，连续使用4周以上。

1.4 疗效判定标准 （1）临床治愈：病因明确，用药后咳嗽完全或基本消失，停药后咳嗽症状无反复，或者偶有轻微咳嗽。（2）有效：咳嗽的频率、强度明显减轻达50％以上，咳嗽不影响工作和生活，停药后咳嗽无加重。（3）无效：咳嗽频率、强度无明显变化，或仅在对症治疗后症状缓解，停药后咳嗽复发。

2 结果

2.1 慢性咳嗽病因分布 本研究120例慢性咳嗽患者中，最终确定病因诊断者112例（93.3％），单一病因咳嗽104例（86.6％），二重病因8例（6.7％），病因不明8例（6.7％）。120例慢性咳嗽患者的病因分布见表1。

表1 东莞常平地区慢性咳嗽患者120例病因分布

由上表可以看出东莞常平地区慢性咳嗽前5位病因分别为咳嗽变异性哮喘（37.5％）、上气道咳嗽综合征（27.5％）、胃食管反流性咳嗽（8.3％）、感染后咳嗽（6.7％）、变应性咳嗽（4.2％）；二重病因所致比例较低（6.7％），未发现三重及以上病因患者。

2.2 疗效判断 112例明确病因的慢性咳嗽患者经治疗，临床治愈30例，占25.0％；有效75例，占62.5％；无效7例，占5.8％；总有效率为87.5％。

3 讨论

慢性咳嗽发病率很高，是促使患者就诊的常见病症，首诊主诉为慢性咳嗽的患者在肺科医生诊治患者中所占比例最高[3]。据统计，美国人每年因咳嗽就诊者近3千万人次[4]，在英国约有12％的人每周或每天有不同程度的慢性咳嗽症状[4]。近年来，慢性咳嗽的诊治越来越受到有关学者的关注，慢性咳嗽的病因学研究也取得了显著进展。欧美国家医学研究显示，引发慢性咳嗽的前3位病因依次为上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽，其单独或合并引起90％以上的慢性咳嗽[5]。我国幅员辽阔，不同地区的咳嗽病因构成有所差异。国内资料显示，重庆地区慢性咳嗽前3位病因依次为上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽，咳嗽三病因比例占79％[6]，厦门大学附属中山医院研究结果于之相似，咳嗽三病因比例占65％[7]。北京中日友好医院报道咳嗽三病因所占比例为86.8％，第1位的病因是咳嗽变异性哮喘（62.3％），第2位是鼻后滴漏综合征（14.1％），第3位是胃食管反流性咳嗽（10.4％）[8]；新疆地区慢性咳嗽前3位病因依次为上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎，咳嗽三病因比例占72.8％[9]；河南淮阳地区慢性咳嗽前3位病因依次为嗜酸粒细胞性支气管炎（20％）、上气道咳嗽综合征（18％）、咳嗽变异性哮喘（15.1％），咳嗽三病因比例占53.1％[10]。广州呼吸病研究所资料所示咳嗽三病因占53.1％，占第1位的病因是嗜酸粒细胞性支气管炎（22.4％），第2位是鼻炎/鼻窦炎（17.1％），第3位是咳嗽变异性哮喘 （13.6％）[5]。本研究显示，东莞常平地区慢性咳嗽前3位病因依次为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽，咳嗽三病因比例占73.3％。由此看出我国不同地区慢性咳嗽主要病因分布及所占比例均有所不同，考虑可能与各地不同的环境、气候、生活饮食习惯等有关。

长期以来临床医生对于慢性咳嗽的治疗存在简单化、表面化倾向，“止咳+化痰+消炎”成了处方模板，但绝大多数患者不能从中获益，并且浪费了大量医疗资源，患者也遭受了更多的痛苦。近年来，越来越多的临床医生、科研人员针对慢性咳嗽的病因诊断及治疗方法进行研究，许多研究成果值得学习、借鉴和思考。咳嗽敏感性试验是一种安全方便、客观、可重复性的检查方法，其中辣椒素咳嗽敏感性主要体现咳嗽的易感性。有国外研究显示哮喘和咳嗽变异性哮喘患者的辣椒素咳嗽敏感性和正常人相比无明显差别，经支气管舒张剂和糖皮质激素治疗咳嗽缓解或消失后咳嗽敏感性也无明显下降，并认为该试验结果可作为咳嗽变异性哮喘和其他原因引起的慢性咳嗽，如变应性咳嗽相鉴别的重要参考指标[11]。但国内研究结果表明所有慢性咳嗽患者的辣椒素咳嗽敏感性均明显高于健康对照组，但不同病因之间的咳嗽阈值无明显区别，因此气道感觉神经敏感性增高引起的咳嗽高敏感性有可能是所有慢性咳嗽的共同机制和特征，辣椒素敏感性试验对慢性咳嗽病因的鉴别诊断价值有限[12]。同样针对辣椒素咳嗽敏感试验的两个研究，结果相差较大，考虑与所选对象的种族、生活环境、气候、饮食习惯等不同有关。近年来，呼出气一氧化氮（FeNO）测定在支气管哮喘诊断中应用广泛，咳嗽变异性哮喘患者的FeNO明显升高[13]。有研究证实慢性咳嗽患者的FeNO水平能够预测吸入糖皮质激素（ICS）治疗应答的效果，慢性咳嗽患者高FeNO水平提示对ICS治疗应答有效，低FeNO水平对ICS治疗效果较差，这既为慢性咳嗽患者诊断和治疗提供了帮助，又避免了不必要的侵袭性操作[14]。目前越来越多资料表明，针对慢性咳嗽病因进行特异性治疗，方能取得良好疗效。很多研究也探索出了许多新的治疗方法，有报道提出将氯苯那敏、氨茶碱、利多卡因三药联合使用可起到抗过敏、解痉消肿、降低气道高反应性的作用，治疗CVA其痊愈率、总有效率均显著提高，此法临床可以借鉴[15]。临床发现部分继发于上呼吸道感染（URI）的慢性咳嗽患者，因未治疗或治疗不当，随着咳嗽时间的延长，往往会出现剧烈咳嗽、喘憋等气道高反应（AHR）表现，这类患者将来演变为咳嗽变异性哮喘的可能性随之增加。有研究表明早期抗炎可延缓反复URI继发慢性咳嗽及喘憋出现的时间间隔及减轻AHR症状，从而有利于预防CVA的发生[16]。

本研究显示，针对慢性咳嗽病因治疗后，总有效率达87.5％，这和国内许多研究结果相符。针对咳嗽病因治疗可以缩短病程，提高疗效，减轻患者经济负担，节省医疗资源，因而制定一个简单、易行、高效的慢性咳嗽诊疗方案尤为重要。笔者根据本研究总结出慢性咳嗽诊断思路如下：（1）详细询问病史，尤其鼻咽部和消化道疾病的病史询问；认真做好体格检查；（2）根据临床特点选择有关辅助检查，费用问题和效率问题兼顾，避免大撒网式的检查；（3）根据拟诊进行针对性治疗，某些检查条件不具备时可进行诊断性治疗；（4）病因仍未明确或治疗无效时，再选择其他辅助检查，需注意复合病因同时致病的可能；（5）边检查，边治疗，整个诊疗过程遵循先考虑常见病，后考虑罕见病的原则，只有针对病因诊断治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。总之，合理检查和经验性治疗相结合的方法，是慢性咳嗽的最好处理策略[17]。东莞地区是经济发达地区，外来务工人员占本科门诊患者的60％～70％，尤以湖南、广西、江西、河南等地务工者居多。这些务工者大多从事毛织、五金、塑胶等行业，从而推断本地区咳嗽变异性哮喘发病率较高同这些行业所接触环境更容易诱发气道反应性增高可能有一定关系。这种务工人员来源及从事行业分布情况与东莞其他镇区类似，因而本研究结果对东莞其他镇区慢性咳嗽的诊治具有参考价值。

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The Cause Analysis and Curative Effect Observation of 120 Chronic Cough Patients/

HAN Hui，LIU J ianbo， YANG Pei-wen，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（12）：056-059

Objective：To explore the etiology structure and therapeutic effect of chronic cough in Dongguan Changping area.Method：Totally 120 patients with chronic cough were diagnosed using a diagnostic protocol based on the guideline on diagnosis and treatment of chronic cough established by Chinese medical association and the american college of chest physicians， which included clinical manifestation， auxiliary examination and empirical treatment effect.The curative effect was judged after specific treatment and drug withdrawal 4 weeks.Result：The cause of chronic cough was confirmed in 112 patients （93.3％）， with a single cause found in 104 patients.The top 5 important single cause of cough were：cough variant asthma（CVA）， upper airway cough syndrome（UACS）， gastroesophageal reflux （GERC）， postinfection cough（PIC）， atopic cough（AC）.After specific therapy based on diagnosis， cough disappeared in 30 patients（25.0％）， alleviated in 75 patients（62.5％） and had no changed in 7 patients（5.8％）.Conclusion： CVA， UACS and GERC are the most common causes of chronic cough in Dongguan changping area.Specific therapy based on definite cause can result in a good outcome.

Chronic cough； Cause analysis； Curative effect observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.12.018

2014-08-24） （本文编辑：蔡元元）

广东省中医药局建设中医药强省立项科研项目（20142045）

①广东省东莞常平医院 广东 东莞 523573

②广州中医药大学第一附属医院

韩慧

First-author’s address： Changping Hospital of Dongguan， Dongguan 523573，China