根据CEAP分级治疗下肢静脉曲张427例

李友山，杨博华

根据CEAP分级治疗下肢静脉曲张427例

李友山，杨博华

目的：探讨在CEAP分级指导下的下肢静脉曲张的规范化治疗。方法：427例下肢静脉曲张患者，按照CEAP分级，并根据临床表现、彩超及下肢静脉造影等结果，主要依据临床分级进行手术治疗。结果：大隐静脉主干复发率为0，交通支静脉复发率4.35%（6/138），小隐静脉复发率3.85%（1/26），总复发率1.41%（7/497）。结论：根据CEAP分级指导治疗下肢静脉曲张的治疗，配合手术技巧，使临床治疗有据可依，有助于规范化治疗下肢静脉曲张，最大限度降低复发率。

CEAP分级；下肢静脉曲张；手术方法

下肢静脉曲张占我国血管疾病发病率首位[1]，约25%的女性和15%的男性患有该病[2]。由于其临床表现从无明显症状到活动性溃疡是一多阶段的发展过程，存在多样性、复杂性的特点，并发症及复发率仍较高[3]。1994年，美国静脉论坛(American venous forum，AVF)依据临床、病因、解剖和病理生理学提出了CEAP分类法[4](clinical，etiological，anatomical，pathophysiological classification，CEAP)。我院2010年10月—2014年10月根据CEAP分级法，对收治的427例(533条患肢)下肢静脉曲张患者进行治疗，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组427例，男195例，女232例；年龄22～81岁，平均（51.16±11.22）岁。左下肢143例，右下肢178例，双下肢106例，共533条患肢。病程3个月～31年，平均9.3年。根据国际静脉联盟CEAP临床分级法，C0、C1级36条，C2级208条，C3级139条，C4级93条，C5级45条，C6级12条。常规下肢深静脉彩超及下肢静脉瓣膜功检查，明确浅静脉情况，除外深静脉血栓形成。C3～C6级进行经皮穿刺下肢静脉顺行造影，判定静脉阻塞程度及侧支循环建立情况；深静脉瓣膜位置，深静脉返流及程度；交通静脉功能情况；有无下肢深静脉畸形。按解剖分级，As浅静脉292条，Ad深静脉67条，Ap交通支静脉138条。

1.2治疗方法依据临床症状体征及实验室检查，以临床分级为主要标准选择治疗方式，C0、C1级选择非手术，C2～C6选择手术治疗。

C0、C1级：本组C0、C1级36条肢体。治疗措施包括功能锻炼，多做有益于促进静脉回流、降低外周静脉压力的运动，避免下肢负重；长期穿循环减压袜以促进下肢静脉回流；口服马栗子提取物等药物治疗，减轻下肢水肿。

C2～C6级：根据CEAP分类法，结合下肢静脉B超及经皮穿刺下肢静脉顺行造影的结果，将CEAP分类法中C4分级细化，伴有皮肤色素沉着为C4Ⅰ级，伴有皮肤湿疹样变为C4Ⅱ级，伴有脂质硬皮症为C4Ⅲ级。本组C2级208条，C3级139条，C4Ⅰ级47条，C4Ⅱ级27条，C4Ⅲ级19条，C5级45条，C6级12条。

As、Ep、Pr级行大隐静脉高位结扎、曲张静脉腔内激光治疗术(endogenous vascular laser treatment，EVLT)。取患侧腹股沟1.5～2 cm切口，分离并暴露大隐静脉根部，各属支予以结扎。距股静脉入口约0.7 cm处将大隐静脉结扎。于内踝前上大隐静脉起始部穿刺，经导丝、导管置入光导纤维于大隐静脉根部远心端结扎处以下约1.0 cm，导管退出2 cm，使激光头露出，导管与光纤相对固定，功率12 W，以0.4 cm/s速度自近端向远程同时拔出导管与光纤。压迫，以利静脉壁收缩愈合。至膝下时，功率改为10 W，退出速度改为0.5 cm/s。表浅静脉团及小隐静脉，以18号套管针为引导刺入已经标记的曲张静脉内，光纤经套管针置入，打开激光发射器为准备状态，功率10W，压迫局部静脉，以0.5 cm/s速度自远程向近端拔出光纤[5-6]。

深静脉存在中、重度返流(造影剂返流达膝关节以下)的As、Ad、Ep、Pr级共52例（67条）肢体，行下肢股浅静脉瓣膜缩窄术。于股浅静脉第1对瓣膜的瓣环处，用自体大隐静脉或人工血管做环形包窄管腔至10 mm左右。若第1对瓣膜缺如，亦可将第2对瓣膜缩窄；同时行EVLT、大隐静脉高位结扎术。

深静脉存在轻度返流(造影剂返流限于膝关节以上)的As、Ad、Ep、Pr级，行EVLT及大隐静脉高位结扎术。

Ad、Ec、Pr级（先天性深静脉瓣膜缺如）行下肢半腱肌、股二头肌腱袢代静脉瓣膜术。于腘横纹上二指作横S形切口，内侧向上沿半腱肌、外侧向下沿股二头肌适当延长并稍分离，切开腘筋膜，作适当上下分离，找出腓总神经和胫神经加以保护。向深部分离并找出腘静脉，在腘静脉前分离2 cm左右间隙，分离半腱肌在其下端剪断，再分离股二头肌腱内侧部分肌腱，在止点处切断。将半腱肌游离端在腘动、静脉间隙中穿过，并与股二头肌游离端重叠缝合，呈U形肌袢，使U形肌袢高出创缘4.5～5.5 cm。

合并Ap级病变，皆行交通支结扎术。术前用血管功能检查仪定位并做体表标记，术中于标记处做小弧形切口切开，在浅筋膜下游离并结扎功能不全的交通支。

对合并Po或Es级者，采取CO、C1级治疗方案。

1.3围术期处理术前预防应用抗生素。术后下肢用自粘性弹力绷带按50%的重叠方式适度包扎。术后1天下床活动，2～3 d出院，腹股沟切口7 d拆线，小腿切口10 d拆线。弹力绷带加压包扎14 d。1个月后复查。穿弹力袜6个月。

1.4统计方法采用SPSS 13.0统计软件分别进行统计学处理，显著性检验采用双侧检验，以P＜0.05作为判断差别有显著性的标准，计数资料采用频数（构成比）进行统计描述。

2　结果

533肢中属C0、C1级的36肢症状改善明显。属C2～C6级的497肢，住院时间（7.2±3.8）d，手术时间（49.7±26.8）min，术后切口均一期愈合。分级改善程度C2级100%，C3级93.53%（130/139），C4Ⅰ级89.36%（42/47），C4Ⅱ级100%，C4Ⅲ级78.95%（15/ 19），C6级之溃疡全部于术后1个月内愈合。术后分别于1、6个月和1、2年随访，427例中随访389例（随访率91.1%，389/427)，平均随访（18.4±6.6）个月。大隐静脉主干复发率0，小隐静脉复发率3.85%（1/26），交通支静脉复发率4.35%（6/138），总复发率1.41%（7/497）。

3　讨论

CEAP分类中的临床分级：C0有症状而无静脉疾病体征；C1毛细血管扩张，网状静脉；C2浅静脉曲张；C3静脉性水肿；C4皮肤营养障碍，色素沉着、湿疹、脂质硬皮症等；C5皮肤营养障碍、溃疡已愈合；C6皮肤营养障碍、溃疡未愈合。病因分级：Ec先天性；Ep原发性；Es继发性。解剖分级：As浅静脉；Ad深静脉；Ap交通支静脉。病理生理分级：Pr静脉返流；Po静脉阻塞；Pro静脉倒流、阻塞。

从下肢静脉曲张的临床分级看，其表现从C0级到活动性溃疡的C6级是一个动态的发展过程，这也符合静脉疾病病理的发展。其病程一般较长[7]。本组病程最短3个月，最长达31年。由于本病病理过程复杂及血流被动性和瓣膜单向开放的特点，单一方法很难有效治疗[8]。随着病变进展，可引起下肢足靴区色素沉着和皮肤营养障碍性改变，甚至出现皮炎、湿疹、皮肤脱屑，重者可累及整个小腿，最后出现静脉淤滞性溃疡，且溃疡反复发作，经久不愈。因此，必须对下肢静脉曲张的不同阶段进行分级和治疗[9]。

随着医学科学的发展，多种微创方法应用于下肢静脉曲张的治疗，但临床疗效差异性较大。CEAP分类法的提出，有利于在病例报告和评价不同的诊断和治疗方式方面统一化，对血管外科静脉曲张的治疗具有指导意义，也有助于下肢静脉曲张的规范化诊治[10]。分级治疗，C0、C1级患者可延缓病情进展，C2～C6级需行手术治疗。所有患者术后随访，大隐静脉主干均无再通，患肢总复发率为仅为1.41%（7/497）。笔者认为，这与严格CEAP分类法及手术者经验有关。但CEAP分级在临床应用上还有一些不足和缺陷，如临床分级定义模糊，对深静脉瓣膜功能的判断存在不足[11]，指导临床手术不清楚[12]等。

通过经皮穿刺下肢静脉顺行造影发现，交通支功能病变在C4分级中具有重要意义，其不同的病变程度，在症状的表现也不相同。一般认为，病变初期主要表现为皮肤色素沉着功能。笔者造影发现，这类患者的病变交通支尚未穿透浅筋膜，一般在浅筋膜下潜行，故将这类病变划定为C4Ⅰ级，手术只处理浅静脉曲张即可。本组数据也显示，改善度可达89.36%（42/47）。病变后期往往出现皮肤湿疹样变称或脂质硬皮症，但这两种症状出现的顺序，没有临床研究或文献的支持。造影发现，这两种症状其病变交通支已经完全穿透浅筋膜，并对浅筋膜或浅表静脉造成病理改变，如触诊可发现皮下浅筋膜的缺损性凹陷，或者为独立的静脉瘤样改变。它们造影显像的区别是，皮肤湿疹样改变的局部皮下一般都会存在一支或两支粗大的病变交通支，且定位准确（图1）。脂质硬皮症的局部皮下往往存在多支细小的呈广泛分布的病变交通支，定位复杂（图2）。因其静脉造影的显像不同，笔者将静脉曲张伴有皮肤湿疹样变划定为C4Ⅱ级，伴有脂质硬皮症划定为C4Ⅲ级。针对C4Ⅱ和C4Ⅲ级的手术不仅仅要处理浅表静脉，还要处理交通支静脉，甚至是深静脉。对此，结合经皮穿刺下肢静脉顺行造影，我们对目前的CEAP分类法中临床分级定义进行了内部统一认识，明确提出，C1指皮内静脉扩张，C2指皮下静脉的扩张，C3指静脉性水肿，C4分为三个亚类，即C4Ⅰ、C4Ⅱ和C4Ⅲ。C4Ⅰ指皮肤色素沉着，C4Ⅱ指皮肤湿疹样，C4Ⅲ指脂质硬皮症，C5指皮肤溃疡已愈合，C6指皮肤溃疡未愈合。

图1　皮下可见独立粗大病变交通支

图2　皮下可见细小广泛病变交通支

根据CEAP分级法，修正其中的小瑕疵，以指导治疗下肢静脉曲张的治疗，配合一定的手术技巧，确实能够取得良好效果，最大限度的降低复发率[13]。随着国内、外关于下肢静脉曲张的新理论及新技术的不断发展，尤其是修订版的CEAP分级的提出，对探讨下肢静脉曲张的发病机理，规范其临床诊治标准，并根据病情采取综合措施个体化治疗，用以提高疗效，具有深远意义[14]。

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（收稿：2015-02-06修回：2015-07-12）

（责任编辑曹建春）

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1007-6948(2015)04-0408-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.024

北京东直门医院周围血管科（北京 100700）