浅谈建立我院和各社区卫生服务机构“双向转诊”康复指导服务新模式

孙久红

摘 要：本文主要从县级医院实行康复指导“双向转诊制”的必要性，重要性展开阐述，明确“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的服务理念和模式；建立分工协作机构和工作目标，形成“基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊”的诊疗模式；探索分工协作机制的有效形式，合理引导居民双向转诊，分级康复；确定康复治疗的病种及规范康复治疗转诊流程及其相关规章制度，使患者在我院和基层医院及康复医院均可享受优先预约、就诊、检查、住院等便利。

关键词：双向转诊；康复指导；县级医院；康复机构

我院是一所综合性“二级甲等”医院，肩负着全县人民群众医疗卫生事业的重任，随着我县医疗保障体制的不断完善，人们对优质医疗资源的需求不断增强，对医务人员的服务要求也不断提高。为构建文明安全的医疗环境，最大限度的发挥我院的优质医疗资源，让急、危、重患者能得到及时的救治，进一步提高病人床位的利用率和周转率，让病情得到控制，处于康复期的病人得到进一步规范的后期康复治疗，建立我院与镇卫生服务机构及其他专业康复机构协调配合机制，对出院需要进一步康复的患者，做好指导社区康复、家庭康复及专业康复等。以往病人习惯大病、重病往上转，现在提倡实行“双向转诊”制，打破了传统的转诊模式，我院积极探索和树立“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的服务理念和模式。确定1-2年内完成双向转诊的正常运转。

1 明确建立分工协作机制的目标和原则

1.1建立分工协作机构和工作目标。发挥我院优质的医疗资源在全县区域的幅射作用；支持城乡基层医疗卫生服务站和康复机构的发展；构建分级分工、科学合理的医疗服务体系，形成“基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊”的诊疗模式。从而方便群众就医，减轻群众医药费用负担；提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性；提高医疗服务体系的整体效益。

1.2建立分工协作机制的基本原则。建立分工协作机制必须把维护人民群众健康权益放在第一位，坚持“以病人为中心”，体现公立医院的公益性和社会责任。

2 探索分工协作机制的有效形式

随着我县医保政策的不断完善，住院患者个人实际负担的费用在降低，这在一定程度上刺激了人们的康复需求。

2.1政策导向对于康复工作的开展，至关重要。如果大量康复病人集中在我院，无法‘下转到基层医院，患者付出了更高的医疗费用，占用了大量的床位，对于医院和患者都是一种损伤。

2.2康复期病人实现有效的基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。基层医院接诊的急危重患者及时转至我院，让这些病人得到及时抢救和治疗，进入后期康复治疗阶段再转回基层医院进行进一步的康复治疗，这样双向转诊、分级康复，降低了患者就医成本，也增加了我院病床周转率，腾出更多床位给急需救治的急危重病人，使区域内的医疗资源能够充分、合理利用，两者互补优势，整个医疗体系的运转就能进入一个良性循环的流畅状态。

2.3康复期病人的后续治疗必须取得“医保机构”的支持。为了降低患者的康复负担，以治疗性康复为目的运动疗法等康复项目应全部纳入城镇职工、居民基本医疗保险和新农合统筹报销范围，按照医院的级别分段确定报销比例。

2.4加强与人社、残联等部门的沟通协作，将更多的康复病种纳入报销范围，提高报销比例，逐步建立起有利于病人的康复报销模式，合理引导居民双向转诊，分级康复。

3 确定康复治疗的病种及规范康复治疗转诊流程

3.1确定康复治疗的病种。并不是所有的病人都需要后期康复治疗和双向转诊，目前，可以双向转诊的病种可确定的有脑血管意外（偏瘫及其后遗症）、脑外伤、脊髓损伤（截瘫）、人工髋/膝关节置换术后、骨折术后和手外伤6种病人的后期康复治疗（包括心理康复和身体康复）。上述患者急性期需早期康复介入的患者或疑难康复患者可在我院进一步治疗，而急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者可转入康复医疗机构完成后续治疗或指导家庭康复，定期复查及回访，相关科室可配备专（兼）职人员。

3.2而对于一些治疗后病情稳定、达到康复治疗期，或达到出院标准但不愿出院的患者，包括慢性阻塞性肺疾病、神经外科术后、癌症晚期、偏瘫或截瘫患者、持续植物状态、慢性疾病需长时间康复治疗的患者等，我医院根据病情，可在征求患者及家属同意后，转诊至专业康复医院、乡镇卫生服务站或接受康复指导后回家康复训练，定期复查，我院病员服务中心设专人跟踪随访等。比如可以采取我院与康复医疗机构签订转诊协议，与患者签署知情同意书，对拟从我院转至康复医疗机构的患者，康复医疗机构应派医生到我院会诊，对于符合条件的患者，必要时提供车辆转运服务。而我院治疗医生也可根据病人病情提出后续康复治疗方案。

3.3對于进入康复治疗期而符合转诊条件的患者来说，在我院和基层医院及康复医院均可享受优先预约、就诊、检查、住院等便利。

4 制定相关康复治疗的规章制度。

4.1成立专业康复指导小组，并制定出本院相应管理规定及技术规范、标准，并监督实施；

4.2设康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理专（兼）职人员；

4.3、对本院康复科室建设的基本标准、基本设施和工作流程给予审查并提出意见；

4.4研究、确定本院康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理工作规划，并对规划的实施进行考核和评价；

4.5对相关管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

4.6对医院康复医疗服务分级医疗、双向转诊管理进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

4.7其他临床科室对病情稳定需要进行康复医学干预的应及时请康复医学科会诊，做好相关记录及科室间的转诊工作；

4.8完善工作流程，落实审核把关、转诊协调、信息管理、质量考核等相关工作环节，确保病人得到就近、及时、便捷、有效、连续的康复医疗服务。

目前，我院建立双向转诊制度仍要做许多工作，实行县级医院和各社区卫生服务机构康复指导，“双向转诊制”可以有效地引导病人合理流动，促进卫生资源合理利用。同时对我县本区域医疗卫生服务的健康发展，规范卫生服务操作程序，提高服务质量起着积极的引导和推动作用。

参考文献

[1]鲍勇；探索双向转诊制度模式 破解社区卫生服务发展瓶颈[J]；中国全科医学；2006 年 15 期

[2]林晓嵩；金丽华；社区卫生服务双向转诊规章制度研究[J]；中国全科医学；2006 年15 期 。

[3]张明新；社区卫生服务机构与医院双向转诊运行的管理模式研究[D]；华中科技大 学；2009 年

[4]刘小平，梁万年，李军，许金玲；“以病人为中心”理念下的双向转诊管理探讨[J]；中国全科医学；2002年05期