老年D组慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血清降钙素原的变化及与GOLD推荐抗细菌原则的相关性分析

2015-12-19 07:57陈湘琦魏琼英林挺岩
福建医科大学学报 2015年2期
关键词:阻塞性抗生素原则

薛 聃,陈湘琦,魏琼英,林挺岩

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)可使患者症状加重、肺功能恶化、医疗费用大增及病死率增加[1],是当前慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)治疗的重点之一。COPD患者中,综合评估归属D组者所占比例最高[2]。随着人口老龄化的发展,在AECOPD住院患者中老年D组患者占有最重要地位。引起AECOPD的主要诱因是呼吸道感染,但确定感染源的类型仍相当棘手,而且约1/3严重AECOPD病因不明,因此AECOPD是否应用抗菌药 物 仍 存 在 争 议[1]。 降 钙 素 原 (procalcitonin,PCT)是降钙素的前体,在细菌感染时增高,而在病毒感染及非特异性炎症时不高,已成为近年来细菌感染监测领域最重要的新指标之一。

本研究通过观察老年D组AECOPD(以下简称AE组)患者血清PCT水平的变化,对比慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)推荐的 AECOPD抗细菌药物使用的原则[1],探讨PCT在指导AECOPD抗细菌感染治疗中的意义。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2012年1月-2014年6月入住笔者医院呼吸内科、年龄≥65岁(老年)的AECOPD患者110例,其中8例因放弃治疗或死亡导致无法完成治疗后对照,退出研究,最终入组102例,其中男性63例,女性39例,年龄(73.1±5.2)岁(65~86岁)。根据既往病史,综合评估均符合D组COPD标准[1];AECOPD的诊断均符合中华医学会呼吸病学分会AECOPD诊断标准。排除标准:入院时胸片或肺部CT提示新发的渗出性病灶、入选前4周内使用过抗生素、呼吸系统之外部位存在明确细菌感染。健康体检者40例为对照组,男性25例,女性15例,年龄(73.5±4.4)岁(66~81岁)。AECOPD组和对照组间性别、年龄差别无统计学意义(P均<0.05)。全部对象均获知情同意。

1.2 方法

1.2.1 检测指标 患者均在治疗前急采外周静脉血行PCT、血常规检测,作为治疗前组;参照COPD指南治疗[1,3],待病情缓解后次日复查外周血PCT及血常规,作为治疗后组进行自身对照。病情缓解判断标准:自觉呼吸困难、咳嗽、咳痰表现与急性加重前相近,且停用全身糖皮质激素24h以上。对照组清晨采外周静脉血行PCT检测。

1.2.2 抗生素使用 遵循GOLD推荐的AECOPD抗细菌药物使用原则[1](以下简称GOLD抗细菌原则):(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个必要症状;(2)脓性痰在内的上述3个必要症状中的2个;(3)需要有创或无创机械通气治疗;符合以上3条中任何1条的AECOPD患者给予抗生素治疗。该原则也是2013年中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》所推荐的原则[3]。

1.2.3 痰细菌培养 痰标本的分离、培养按照《全国临床检验操作规程》进行[4],采用法国生物梅里埃VITEKI自动细菌鉴定分析系统进行半定量检测。

1.2.4 血PCT、血常规检测 血清PCT采用免疫发光法测定(Minividas全自动免疫荧光分析仪,法国生物梅里埃公司),检测范围在0.05~200ng/mL,检测值为<0.05ng/mL时记录为0;血常规使用全自动血液分析仪(LH750,美国Beckman-Coulter公司)进行检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据处理。所有计量资料,正态分布的数据以±s表示,非正态分布的数据以M(Q25,Q75)表示,对两独立样本做 Mann-WhitneyU检验,对配对样本做Wilcoxon符号秩检验,采用Logistic回归来分析血清PCT水平与GOLD抗细菌原则的相关性,以P<0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后血清PCT比较 AE组治疗前血清PCT水平0.07(0.05,0.68)ng/mL,分别高于治疗后的 血 清 PCT 水 平 0.05(0.04,0.10)ng/mL(Z=-5.985,P=0.000)和对照组血清PCT水平0.05(0.01,0.06)ng/mL(Z=-3.94,P=0.000);而治疗后组与对照组血清PCT水平差别无统计学意义(Z=-1.624,P=0.104)。

根据是否符合GOLD抗细菌原则,将AE组患者进一步分为符合组(即使用抗生素组)和不符合组(表1)。治疗前2组间血清PCT水平差别无统计学意义,且均高于对照组(Z分别为-3.669和-3.26,P均<0.05);治疗后PCT水平均较治疗前降低,但符合GOLD抗细菌原则组下降更为显著,差别均有统计学意义。

表1 老年D组AECOPD患者血清PCT[M(Q25,Q75)ng·mL-1]水平比较Tab 1 Serum PCT[M(Q25,Q75)ng·mL-1]of patients with AECOPD

2.2 治疗前AE组血清PCT与GOLD抗细菌原则的相关性分析 参考文献[5-7],以PCT≥0.25ng/mL为阳性折点,通过Logistic回归分析,发现AE组治疗前血清PCT与GOLD抗细菌原则无相关性,而与传统细菌感染指标血白细胞计数(wlite blood cell,WBC)、中性粒细胞比例、体温升高有关(表2)。

3 讨 论

呼吸道感染是AECOPD最重要的诱因,但要明确是否为细菌感染所致仍很困难。目前关于AECOPD的致病菌来源有两种不同观点。一种观点认为COPD患者呼吸道内原定植细菌负荷量增大导致了急性加重[1];另一种观点认为新感染的细菌,如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等导致了急性加重[8]。除此之外,如何区别细菌感染还是定植也是难点之一。痰培养是鉴别下呼吸道细菌感染的重要手段,但与健康人不同,COPD稳定期患者气道内普遍存在细菌定植[1,8],因此定性或者半定量痰细菌培养在判定AECOPD病原学方面作用有限。然而,受客观条件限制,上述方法又恰恰是我国绝大多数医院所采用的痰培养方法,而即使采用痰细菌定量培养的检测方法,采用痰细菌浓度≥107CFU/mL作为诊断AECOPD细菌感染的界值是否恰当尚缺乏大规模临床研究的支持。痰细菌培养通常需时>48h,对指导AECOPD患者初始抗菌药物使用的意义有限。约50%的AECOPD是由细菌感染诱发的,在美国AECOPD患者抗菌药物的使用率达到了85%[8],而我国这一比例可能更高。滥用抗菌药物会导致细菌耐药率增高、医疗费用增加、药物相关不良反应增多,而AE组患者常反复因急性加重住院,所面临的抗菌药物选择压力更大。因此,需要寻找更有效、更符合我国国情的手段促进AE组患者抗菌药物的合理应用。

PCT是降钙素的前体。生理状态下,PCT大多由甲状腺C细胞分泌,肺内分泌细胞也有少量分泌,但全身多种组织具有分泌PCT的潜能[5]。正常情况下PCT的血中浓度很低(<0.01ng/mL),但在细菌感染时,PCT可在2h升高,24h达峰值,感染控制后2~3d降至正常;而病毒感染时PCT不增高(因病毒感染诱导性产生的干扰素-γ可减少PCT的分泌)[5-6]。血清 PCT 检测需时短,已可通过仪器全自动检测,稳定性好,在我国许多医院已开展该项检测多年。近年来越来越多的研究已证实,PCT对诊断细菌感染有较高的敏感性和特异性[5-7],并且发现以PCT≥0.25ng/mL作为使用抗生素的阳性折点,能明显降低抗生素的使用率、同时又不降低临床疗效。

表2 AE组患者(治疗前)临床特征分析Tab 2 Clinical characteristics of untreated patients with AECOPD

本研究结果显示,治疗前患者血清PCT水平较治疗后及对照组均明显增高,与国内外针对AECOPD研究的结论一致[5-7]。根据是否符合GOLD抗细菌原则,将AECOPD患者分为符合GOLD抗细菌原则组和不符合组,发现2组间治疗前PCT水平相近,但是符合GOLD抗细菌原则组(也就是使用抗生素组)治疗后PCT较不符合组显著降低,也进一步证实了细菌感染是AE组患者急性加重的重要诱因以及PCT增高有助于预测细菌感染。

GOLD抗细菌原则的应用改善了AECOPD的预后、减少了抗生素滥用[1],但该原则的证据主要来自小规模研究、且多为2000年以前的研究,存在局限性。近年来,Stolz等的研究显示,AnthonisenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型AECOPD患者血清PCT中位数分别为0.094,0.098,0.110ng/mL,差别无统计学意义(P=0.508),也没有显示出脓性痰组与非脓性痰组间PCT存在差别[5]。Falsey等的研究也显示,AECOPD患者血清PCT与咳嗽、痰量增多、脓性痰、呼吸困难无关,而与外周血 WBC增高、发热有关[7]。本研究通过Logistic回归分析,发现AECOPD患者治疗前血清PCT不仅与GOLD抗细菌原则无相关性,且与其中任一项均无相关性,而与传统细菌感染指标血 WBC、中性粒细胞比例、体温升高有关,从另一方面提示了PCT可能成为一个独立于GOLD抗细菌原则的、预测AECOPD细菌感染的新指标。

综上所述,血清PCT有望成为一个独立于GOLD抗细菌原则的、指导AECOPD抗细菌治疗的新指标。目前的研究多以PCT替代传统抗细菌原则为出发点,但完全依靠单一指标容易忽视临床特征对疾病诊治的贡献,如果能将两者有机结合,也许能促进抗生素的更合理应用,值得进一步研究。

[1]Global initiative for chronic obstructive lung disease.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断、处理和预防袖珍指南(2011版)[EB/OL].(2014-10-2)[2015-3-17].http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_Chinese2011.pdf.

[2]Han M K,Muellerova H,Curran-Everett D,etal.GOLD 2011disease severity classification in COPD gene:aprospective cohort study[J].LancetRespirMed,2013,1(1):43-50.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.

[4]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006:11.

[5]Stolz D,Christ-Crain M,Bingisser R,etal.Antibiotic treatment of exacerbations of COPD:a randomized,controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy[J].Chest,2007,131(1):9-19.

[6]Albrich W C,Dusemund F,Bucher B,etal.Effectiveness and safety of procalcitonin-guided antibiotic therapy in lower respiratory tract infections in“real life”:an international,multicenter poststudy survey(ProREAL)[J].ArchInternMed,2012,172(9):715-722.

[7]Falsey A R,Becker K L,Swinburne A J,etal.Utility of serum procalcitonin values in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a cautionary note[J].IntJChronObstructPulmonDis,2012,7:127-135.

[8]Sethi S,Murphy T F.Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease[J].NEnglJMed,2008,359(22):2355-2365.

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