不同血液净化方法对肾性骨病相关因子的影响

李可荣成世立邹进益

不同血液净化方法对肾性骨病相关因子的影响

李可荣①成世立①邹进益①

目的：分析不同血液净化方法对肾性骨病相关因子的影响。方法：选取本院收治进行血液透析的肾性骨病患者326例并分为两组。对照组采用普通血液透析方式进行治疗；观察组采用联合式血液净化方式进行治疗。比较两组患者治疗前后各项指标的变化，同时计算钙磷乘积。结果：观察组临床治疗效果显著高于对照组，不良反应显著低于对照组（P＜0.05）。结论：采用联合式血液净化方式可以更好地清除患者体内甲状旁腺激素和β2-微球蛋白，并修复患者体内钙磷代谢紊乱的现象。

血液净化； 肾性骨病； 相关因子； 影响

当前，随着血液净化技术的不断发展和在临床上的广泛运用，其能够有效延长透析患者的生命，但与此同时，随着患者生命期的延长，患者中肾性骨病的发生率也在不断增长，这早已成为影响透析患者生命质量的最主要并发症之一[1]。肾性骨病，在临床上又可成为肾性骨营养不良，这种疾病与患者钙磷代谢紊乱、甲状旁腺激素代谢出现异常、患者体内缺乏活性维生素D以及铝中毒等等因素均有关系[2]，患有肾性骨病的患者极易出现全身多系统的损伤，更会造成心血管及骨骼系统的损害。其临床表现主要有骨痛、骨折、行走困难、神经病变或心血管疾病、软组织血管发生钙化现象等。有临床研究表明，肾性骨病是造成慢性肾脏疾病患者出现骨折和心血管疾病的影响因素之一，也是导致慢性肾病患者最终致残或死亡的重要因素[3]。本次研究旨在对不同血液净化方法对维持血透患者肾性骨病的相关因子（如血钙、血磷、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白）产生的影响进行探讨和分析，以此为肾性骨病患者找到最佳的透析方式，有效提高患者透析效果，达到最终提高患者生存质量的目的。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年1月-2014年8月收治的在本院进行血液透析的肾性骨病患者共326例，其中男167例，女59例，所有患者年龄为17～76岁。采用随机数字表法将其分为两组，观察组与对照组均163例患者。两组患者在性别、年龄、平均透析时间、血红蛋白、血清白蛋白、钙及活性维生素D3以及每周血液净化时间等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者各项临床资料比较

1.2 纳入标准 （1）持续进行了6个月以上血液透析的肾性骨病患者，患者临床表现主要有骨、关节病变，皮肤瘙痒，同时出现转移性钙化等。通过检查发现钙降低，同时磷和甲状旁腺升高；通过X射线和骨密度检查发现患者骨软化且骨密度降低；（2）所有患者在3个月内均未出现严重心力衰竭、感染或是恶性肿瘤、活动性疾病等；（3）患者每周都需进行2～3次净化治疗，每次持续时间约为4 h；（4）患者在透析过程中血流通常，超滤能够达到或是能接近干体重。

1.3 排除标准 （1）患者血浆白蛋白少于30 g/L；（2）患者在3个月内出现过严重心力衰竭、感染或是恶性肿瘤、活动性疾病等；（3）患者血色素少于90 g/L；（4）患者每周治疗次数少于2次，或每次持续时间都超过或未达到4 h；（5）患者在近3个月内接受过活性维生素D3的冲击治疗。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 对照组共163例患者，采用普通血液透析方式进行治疗。采用费森尤斯4008S型透析机和费森尤斯F6聚砜膜透析器，同时使用碳酸氢盐透析液，其中钙离子浓度为1.5 mmol/L，保持患者血流量在200～250 mL/min，且透析液流量为500 mL/min。

1.4.2 观察组 观察组共163例患者，采用联合式血液净化方式进行治疗，即在对照组普通血液透析的基础上联合使用高通量血液透析和血液透析滤过相结合的治疗方式进行治疗。

高通量血液透析：采用费森尤斯4008S型透析机和费森尤斯FX60聚砜膜透析器，同时使用碳酸氢盐透析液，其中钙离子浓度为1.5 mmol/L，保持患者血流量在300 mL/min，且透析液流量为800 mL/min[1]。

血液透析滤过：采用费森尤斯on-line血透透析滤过机和费森尤斯FX80透析滤过器，同时使用碳酸氢盐透析液，其中钙离子浓度为1.5 mmol/L，保持患者血流量在200～250 mL/min，且透析液流量为500 mL/min，稀释，置换液总量大约为16 L/次[2]。

1.5 抗凝方法

1.5.1 普通肝素抗凝 首次使用20～30 mg，之后每小时追加5 mg。

1.5.2 低分子肝素抗凝 用量大约为低分子肝素钙4100 U。

1.6 观察指标 观察和对比两组患者在治疗前和治疗12周后各项临床数据。在血透前需抽取患者空腹静脉血，同时使用酶免法检测患者PTH，并采用化学检测方式评测患者血钙、血磷、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白的变化，同时计算钙磷乘积。

1.7 统计学处理 本实验中的数据应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较应用t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在治疗前后血钙、血磷、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白的变化 观察组患者在治疗前和治疗后血钙含量明显上升（P＜0.05），对照组患者在治疗前后则无明显差异（P＞0.05）。此外，对照组患者在治疗前后血磷、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白以及钙磷乘积并未出现显著性下降（P＞0.05），而观察组患者经过治疗后，血磷、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白以及钙磷乘积相较治疗前出现了明显下降（P＜0.05）。两组患者临床治疗效果具有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者在治疗前后血钙、血磷、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白的变化情况（±s）

表2 两组患者在治疗前后血钙、血磷、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白的变化情况（±s）

钙磷乘积（mg2/dL2）对照组（n=163）治疗前2.04±0.132.45±0.67524.31±417.2621.37±11.4676.58±20.29治疗后2.12±0.312.24±0.44519.08±481.3718.09±10.4169.17±19.35观察组（n=163）治疗前2.06±0.272.53±0.82516.12±421.4424.09±11.0775.09±19.17治疗后2.28±0.281.34±0.41306.79±215.0610.11±5.4853.77±17.54组别时间血钙（mmol/L）血磷（mmol/L）甲状旁腺激素（pg/L）β2-微球蛋白（mg/L）

2.2 两组不良反应比较 两组在治疗后不良反应发生情况比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗后不良反应比较 例

3 讨论

通过对终末期肾病未透析的患者进行调查和统计研究，发现有62％左右的患者存在骨组织异常病变[3-4]。随着肾功能的不断恶化加重，等到终末期肾病尿毒症阶段，肾性骨病几乎危及到了每一个肾病患者，造成残余肾功能进一步丢失，进而引发心血管系统、内分泌系统、血液系统等的损伤，因此早已受到人们的关注[5]。肾性骨病是维持性血液透析患者中最为常见的一种并发症，其主要临床表现有骨重建紊乱和骨营养发生不良[6]。通过本次研究发现，不同血液净化方法对肾性骨病相关因子的影响也不相同。

大多数维持性血液透析患者可能会发生甲状旁腺继发性增生，造成血液中甲状旁腺激素含量升高。患者缺乏低钙血症和1，25-羟维生素D3也会导致此类现象。此外，高磷血症也可能直接影响甲状旁腺的功能并引发增生。如患者血液中甲状旁腺急速含量较高，则可能导致骨病变，如高转化骨病。这类疾病不仅会严重损害患者骨骼，还可能造成钙磷代谢异常、贫血、心血管疾病、皮肤瘙痒等疾病[7-9]。本次研究发现，联合使用普通血液透析、高通量血液透析和血液透析滤过相结合的治疗方式能够有效改善低钙血症，对于钙磷代谢紊乱现象也能够有明显改善。

β2-微球蛋白是一种中分子物质，其分子量大约为1118 kD。普通血液透析治疗方式由于使用的透析器通透性比较低，因此只能清除患者体内保留的小分子尿毒症毒素，而无法有效清除中大分子毒素[10-12]。本次研究中，采用普通血液透析治疗的对照组患者在经过12周的治疗后，体内β2-微球蛋白并无明显下降。而联合使用普通血液透析、高通量血液透析和血液透析滤过相结合方式治疗的观察组在治疗12周后β2-微球蛋白的含量则明显下降，与治疗前相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

本次研究中，观察组患者在治疗前和治疗后血钙含量明显上升（P＜0.05），对照组患者在治疗前后则无明显差异（P＞0.05）。此外，对照组患者在治疗前后血磷、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白以及钙磷乘积并未出现显著性下降（P＞0.05），而观察组患者经过治疗后，血磷、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白以及钙磷乘积相较治疗前出现了明显下降（P＜0.05）。两组患者临床治疗效果比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

普通血液透析治疗方式主要是运用了弥散原理进行毒素清除，而联合式血液净化治疗方式则通过使用合成膜的高通量滤器[13-14]，运用其高通透性和溶质扩散能力，使得患者在透析过程中能够使更多的中大分子、溶质从血液转移到透析液中去。由于高通透的透析器内本身就有很高的扩散性能和水力学通透性的分子聚合物膜，因此能够有效将分子量大约为1000～15000道尔顿之间的中大分子、溶质清除，同时清除效果也随着时间的增长而增加，因此能够有效清楚磷、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白。磷虽然是属于小分子物质，但由于其周围围绕着水分子，因此在清除机制内归类于中分子物质[15-16]。

综上所述，单纯采用普通血液透析治疗方式进行治疗很难有效清除患者体内β2-微球蛋白和甲状旁腺激素，也无法达到改善钙磷代谢紊乱的问题。然而，联合使用普通血液透析、高通量血液透析和血液透析滤过相结合的治疗方式则能够有效清除β2-微球蛋白和甲状旁腺激素，有效改善钙磷代谢紊乱问题。此外，高通量血液透析不需要使用置换液，其价格相对较便宜，且能够在普通透析机上进行，因此值得临床推广。

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Effect on the Related Factors of Renal Osteopathy of Different Blood Purification Method/

LI K e-rong，CHENG Shi-li，ZOU J in-yi.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：020-023

Objective：To analyze the effect on the related factors of renal osteopathy of different blood purification method.Method：From January 2009 to August 2014，a total of 326 patients with renal osteopathy treated in our hospital by blood dialysis were randomly divided into two groups.163 cases of patients in the control group were treated using common blood purification method； 163 cases of patients in the observation group were treated with combinedtype blood purification methods.The blood blood calcium， phosphorus， parathyroid hormone，the change of the beta 2-microglobulin and the calcium-phosphorus product in the two groups before and after treatment were compared. Result：After treatment， blood calcium content of the patients in the observation group significantly increased（P＜0.05），and the blood phosphorus，parathyroid hormone，beta 2-microglobulin and calcium-phosphorus product significantly decreased（P＜0.05）.But all the indexes of patients of the control group changed non-significantly.Clinical therapeutic effect of the observation group was significantly higher than the control group， but the adverse reaction was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion：The effects on the related factors of renal osteopathy of different blood purification methods are different.Combined-type blood purification methods can better remove patients parathyroid hormone and beta 2-macroglobulin，and repair the body calcium phosphorus metabolism disorder phenomenon.

Blood purification； Renal osteopathy； Relevant factors； Effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.007

2014-09-28） （本文编辑：陈丹云）

①广东省信宜市人民医院 广东 信宜 525300

李可荣

First-author’s address：The People’s Hospital in Xinyi City，Xinyi 525300，China