23G/25G+玻璃体切除手术治疗增生型糖尿病视网膜病变

吴伯乐 叶锌铭 高和香 李俊 刘青林 刘林平 胡夏云 滕荣建 张丽娜 沈丽芳 卢向红

[摘要] 目的 观察23G/25G+经结膜切口玻璃体切除手术治疗增生型糖尿病视网膜病变（PDR）的实用性安全性和临床效果，总结微创玻璃体切割术初步的临床经验。 方法 选取2011年3月～2014年12月行玻璃体切割手术治疗的PDR患者52眼，其中23G手术为28眼，25G+手术为24只眼纳入研究。所有患者均行视力、眼压、前置镜、眼科彩超或B型超声等检查。23G/25G+手术完成52例52眼：①23G/25G+玻璃体切除；②42眼增生膜的切除、分离、分割；③52作全视网膜光凝或补激光光凝；④对8眼因视网膜表面血管膨大扩张引起的出血，予以局部电凝。术中注入C3f8的为18眼，空气5眼，注入硅油5眼。并观察手术中医源性损伤的发生情况.随访3个月，观察视力、眼压及并发症的发生情况。 结果 52例52眼手术后视力均较手术前明显提高，发生早期低眼压为1只眼，眼内少量出血5眼，术中和术后并无医源性损伤引起白内障、医源孔等发生。 结论 23G/25G+玻璃体切除手术治疗PDR，对增生膜的切除、分离、分割更加便捷可靠、对视网膜损伤更小，可缩短手术时间，减少术中医源性损伤的发生并降低手术后早期低眼压发生率。其中25G+由于其设计更具合理，作者认为25G+治疗增生型糖尿病视网膜病变（PDR）更有优势。

[关键词] 23G/25G+；糖尿病视网膜病变；外科学；微创性；玻璃体切除术

[中图分类号] R774.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）31-0058-04

23G/25G+ vitrectomy for treatment of proliferative diabetic retinopathy

WU Bole YE Xinming GAO Hexiang LI Jun LIU Qinglin LIU Linping HU Xiayun TENG Rongjian ZHANG Lina SHEN Lifang LU Xianghong

Department of Ophthalmology， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To observe the practicality， safety and clinical effect of 23G/25G+ vitrectomy through conjunctival incision for the treatment of proliferative diabetic retinopathy（PDR）， and to summarize the preliminary clinical experience of minimally invasive vitrectomy. Methods From March 2011 to December 2014， there were 52 cases enrolled in the study who received vitrectomy surgery， among which 28 received the 23G surgery， while the other 24 received the 25G+ surgery. All patients underwent a series of tests including visual acuity， intraocular pressure， front lens， ophthalmic ultrasound or B-mode ultrasound， etc. Surgical procedures as follows were completed in the 52 cases： ①23G/25G+ vitrectomy for all the 52 cases. ②Removal， separation， partition of proliferative membranes for 42 cases.③Photocoagulation or complement laser photocoagulation for all the 52 cases. ④localized coagulation for 8 cases who had retinal hemorrhage caused by dilated surface blood vessels. 18 cases were injected C3f8， 5 cases were injected air and 5 cases silicone， and the incidence of iatrogenic injury was observed during the surgery. We also followed up 3 months to observe their visual acuity， intraocular pressure and the incidence of complications. Results Visual acuity of all the 52 cases had significantly improved after surgery. Early hypotony occurred in 1 case， intraocular bleeding occurred in 5 cases. No cataracts or medical sources hole caused by iatrogenic injury occurred intraoperative or postoperative. Conclusion 23G/25G+ vitrectomy surgery for PDR is more convenient and reliable for the removal， separation， segmentation of proliferative membranes， and causes less damage to the retina. Also， 23G/25G+ vitrectomy can shorten the operation time， and reduce the incidence of intraoperative iatrogenic injury and postoperative early hypotony. Moreover， 25G+ vitrectomy surgery for PDR has more advantage due to it smore reasonable design.

[Key words] 23G/25G+； Diabetic retinopathy； Surgery； Minimally invasive； Vitrectomy

由于玻璃体切割设备的改进，23G玻璃体切除系统的切割效率、眼内照明亮度、器械的刚性几乎可以与20G玻璃体切除系统相媲美。2009年Gualtieri等成功应用25G系统进行了当时创伤最小的单通道经睫状体平坦部的玻璃体切割术（one-port pars plana vitrectomy，OPPPV），用于治疗玻璃体、黄斑及玻璃体黄斑交界疾病，目前23G/25G+手术微创手术具有效果好，术后视网膜脱离、眼内炎发生率低，手术舒适度高、时间短是的特点[1]。我院自2011年引进23G，2014引进Constellation实现5000 cpm的高速切速，采用23G/25G+微创玻璃体切除手术治疗增生型糖尿病视网膜病变（PDR）取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月～2014年12月于我院治疗的增生型糖尿病视网膜病变患者52例52眼，男30眼，女22眼。年龄65～45岁，平均53岁。糖尿病确诊时间5个月～10年不等，视力下降时间2个月～2 年，诊断为玻璃体积血的为48眼，伴有白内障15眼，牵拉性视网膜脱离的8眼，B超或直视诊断为增生膜35眼，术前作过视网膜光凝的有12眼，术前视力HM到0.15不等，散光（+7.0～+1.00）D不等。见表1。

1.2 方法

PDR所有52例52只眼患者行23G/25G+玻璃体切割手术治疗，其中23G手术为28眼，25G+手术为24只眼；①23G/25G+玻璃体切除。②42眼增生膜的切除、分离、分割。③并作全视网膜光凝或补激光光凝。④对8眼因视网膜表面血管膨大扩张引起的出血，予以局部电凝。⑤15眼行白内障超声乳化+pcIOL植入+25G+玻璃体切除。术中注入C3f8的为18眼，空气5眼，注入硅油5眼。并观察手术中医源性损伤的发生情况，随访3个月。

1.3 观察指标

观察视力、眼压及后术并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。本研究的计量资料经Shapiro-Wilk检验证实呈正态分布，以（x±s）表示，组间均数经Levenne检验证实方差齐，两组间的差异采用独立资料的t检验方法；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

52例52眼均顺利完成了23G/25G+玻璃体切除，其中15眼联合行白内障超声乳化+phaco+IOL植入术玻璃体切除术。52眼手术后视力均较手术前明显提高（表2），其中23G手术患者视力由术前的（1.26±0.97）上升到（0.88±0.56），差异具有统计学意义（t=5.184，P<0.05），25G+手术患者视力由术前的（1.12±0.92）上升到（0.72±0.45），差异具有统计学意义（t=5.645，P<0.05）。23G和25G+玻璃体切除术后3个月视力比较无明显统计学差异（t=0.69，P=0.52）。见表3。

术后发生早期低眼压为1只眼，23G和25G+玻璃体切除术后1周平均眼压值分别为（14.2±2.9）mmHg，（14.6±1.9）mmHg，两组数据间差异无统计学意义（t=0.17，P=0.92）。见表3。

23G和25G+玻璃体切除术中和术后均无医源性损伤引起白内障、医源孔等发生，眼内少量出血5眼，其中23G手术患者中4眼，25G+手术患者1眼，两组数据间无明显统计学差异（χ2=0.78，P=0.21）。牵拉性视网膜脱离的患者得到复位，其中23G手术患者中5眼，25G+手术患者3眼，两组无明显统计学差异（χ2=0.16，P=0.71）。见表4。

3 讨论

本文的这项研究有些局限性，首先本研究包括少量的患者和回顾性设计、其次这二个手术并不在同一时间上执行。

3.1 玻璃体出血是增生型糖尿病视网膜病变就诊眼科的常见症状

糖尿病在我国有比较高的发病率，增生型糖尿病视网膜病变是临床常见病。常以玻璃体出血的面目出现，本文52眼中以玻璃体出血为主要表现的有48眼，占92.30%，患者常常因视力下降而来眼科就治，且很多患者视力下降前只有内分泌科就诊史，而无眼科就诊史，特别在内分泌科医生没有对糖尿病患者告知眼和肾脏是糖尿病最早损害的情况下更是常发生。

3.2 术前作过正规的视网膜光凝治疗少的原因

术前光凝患者仅有12眼占23.07%，这可能与患者对糖尿病对眼的危害性不了解，不重视或相关科室未能告之有关。可能与部分患者认为光凝是终极治疗方法，不愿作正规的视网膜光凝治疗。

3.3 糖网术前或术后再出血的原因

23G/25G+糖网术前或术后再出血的原因多种多样，术后玻璃体积出血是影响PDR视力恢复的主要并发症[2]，大多由增生膜牵拉、新生血管等引起，但对于术后或光凝后反复出血的患者，往往是个别极度扩张且高出网膜的微血管瘤所引起的，作者术中发现8眼反复出血即是极度扩张微血管瘤所引起的，经术中眼内电凝后，未再出血。玻璃体积出血3个月以内进行手术者术后视力恢复好[3]。故合并玻璃体积血的PDR在1个月保守治疗无效的情况下应尽早手术[4]。

3.4 25G+开口优化设计，更利于贴近视网膜操作和增生组织清除

23G/25G+玻璃体切除手术治疗PDR，对增生膜的切除、分离、分割更加便捷可靠、对视网膜损伤更小，可缩短手术时间，减少手术中医源性损伤的发生并降低手术后早期低眼压发生率。其中25G+由于其设计更具合理， 虽然文中23G/25+玻璃体切除术后并发症比较，两组数据均无统计学差异。但作者认为25G+ 开口优化后开口离顶端减少到只有0.23 mm，更方便贴近视网膜的操作和增生组织的清除，所以作者认为25G+较23G治疗增生型糖尿病视网膜病变（PDR）更有优势[5，6]。

3.5 23G和25G+小尺寸器械的精巧设计改变了手术进程和手术效果

正如MARIA H. BERROCAL，MD在微创手术治疗PDR 牵拉性视网膜脱离文中所说：处理糖尿病视网膜病变总是充满挑战，几乎每个病例都很困难。处理牵拉性视网膜脱离的目标是缓解其对后极部的牵拉，否则视网膜不会复位。糖尿病视网膜菲薄、缺血，并且容易产生裂孔而纤维血管组织附着紧密，术中处理时容易出血，影响手术野的观察。作者认为23G和25G+小尺寸器械的出现和精巧的设计，改善了眼科医生的手术技术，将许多复杂病例变成了更加可以处理的手术，带来好的手术效果[7]。

3.6 23G和25G+手术具有同样的高速和高效率

通常眼科医生认为23G玻璃体切除系统的切割效率、眼内照明亮度、器械的刚性几乎可以与20G玻璃体切除系统相媲美[8-10]。以为25G+和以往25G手术器械的刚性一样，刚性不能和23G相比，但作者使用后认为，25G+与以往人们的认识并非一样。25G+与25G相比有更多优点：①更硬，适合周边及复杂病例操作；②更快，摆脱传统25G效率低下的印象；③高速，实现5000 cpm切速；④优化的端口，离顶端更近，开口离顶端减少到只有0.23 mm，更方便贴近视网膜的操作和增生组织的清除。

3.7 玻璃体后皮质后界膜的良好处理直接关系到增生性糖尿病视网膜病变手术的成败

作者认为对玻璃体后皮质的处理尤其重要，不论玻璃体后皮质是否有后脱离或部分脱离，23G/25G+必需借曲安耐德注射液对玻璃体的染色，对玻璃体后皮质完全切除、分割[11]，否则会由于玻璃体的后皮质的残留，导致术后玻璃体的后皮质的收缩，引起牵拉性视网膜脱离的发生，造成不可挽回的后果 。

3.8 作者认为25G+对增生膜的切除、分离、分割变得比23G更加便捷可靠

25G+并不是粗细介乎25G和23G之间，而是材料的改变。25G+玻璃体切除手术治疗PDR，简化玻璃体切割手术操作，对增生膜的切除、分离、分割变得比23G更加便捷可靠、对视网膜损伤更小，可缩短手术时间，减少手术医源性损伤的发生，患者恢复快，并降低手术后早期低眼压发生率[12]。23G/25+玻璃体切除术后视力、眼压两组数据均无统计学差异。

3.9 白内障与玻璃体手术的联合不会增加并发症

白内障或晶状体超声乳化联合23G+/25G玻璃体手术并不会导致与23G+/25G眼相比单独进行术后并发症的增加[13]。

3.10 三个穿刺口是否缝合视病情而定

23G/25G+是否完全免缝合，根据手术中创口漏水的情况而定。文中25G+手术的1 眼由于是再手术患者，三个穿刺口均因漏水而缝合。术可发现23G创口较25G+创口漏水多，更需缝合。

3.11 术中根据视网膜不同情况选择不同眼内填充物

对于术中眼内填充物的运用：对于术中眼内填充物的运用，作者根据术中增生膜剥除过程中是否发生医源孔、牵拉视网膜脱离的程度、视网膜水肿的情况及是否在牵拉视网膜脱离伴裂孔等情况，而选用C3F8、空气、硅油和灌注液。

3.12 术后宜及时补充视网膜光凝

对本文所有52眼均作了全视网膜光凝或补充光凝，对牵拉视网膜脱离和视网膜水肿部分不能打上激光的，嘱术后2～8周内，视手术创口和填充物情况再补足光凝。全视网膜光凝的效果直接关系到，能否抑制增生型糖尿病视网膜病变的发展[14]。

总之，23G/25G+微创玻璃体视网膜手术具有手术时间短、效率高，结膜瘢痕小，术源性散光小，损伤小，患者舒适度高，术后反应轻、恢复快，并发症少等优点[15，16]，随着科学技术的发展，特别是器械的不断改善及其他技术的发展，微创玻璃体视网膜手术将日益成熟，它代表了玻璃体视网膜手术发展总的趋势[17，18]。微创玻璃体视网膜手术且具有视觉快速康复的优势[19]，在治疗增生型糖尿病视网膜病变（PDR）中必将得到更广泛的应用。

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（收稿日期：2015-05-04）