特发性震颤的个体化治疗

杨 芬 张英谦 吕 强 张卫清 赵发国 王 姮 宋 琛 胡文娟 石 进

空军总医院神经内科 北京 100142

特发性震颤（essential tremor，ET）是一种较常见的运动障碍疾病，临床主要表现为上下肢或头面部的不自主震颤。人群患病率约为0．4%～3．9%［1］，65 岁以上人群患病率达4．6%［2］。但是由于人们对其认识及研究不足，其临床诊断及治疗率并不是很高。土耳其的一项社区研究发现，约有93%的ET 患者未得到及时诊断及治疗［3］。美国的一项研究也发现，仅有8%的ET 患者得到治疗［4］。ET 的药物治疗，主要包括饮酒缓解、β-受体阻滞剂、抗癫痫药物、钙通道阻滞剂、肉毒毒素A 及非典型抗精神病药物等［5］。本文根据每个ET 患者的震颤评分及其对生活工作的影响程度，给予个体化治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2007-10—2012-10在神经内科门诊就诊的ET 患者，平均年龄为58．7±3．2岁，平均病程为9．3±10．6年。采用美国运动障碍协会和世界震颤研究组织提出的诊断标准［6］。核心标准：（1）双手及前臂的动作性震颤；（2）除齿轮现象外，不伴有其他神经体征；（3）或仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。次要标准：（1）病程＞3a；（2）阳性家族史；（3）饮酒后震颤减轻。排除标准：（1）伴有其他神经系统体征，或震颤发生前不久有外伤史；（2）由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的震颤；（3）有精神性、心因性震颤病史；（4）原发性直立性震颤；（5）仅有位置特异性或目标特异性震颤，包括职业性震颤及原发性书写震颤；（6）仅有言语、舌、颏或腿部震颤；（7）单侧的静息性震颤、强直、运动迟缓、反常的位置性震颤。记录ET 患者的年龄、性别、病程、家族史、基础病等一般项目。

1．2 治疗方法 依据患者基础疾病、用药禁忌、震颤评分结果，采用不同治疗方案：A 组未予以治疗；B组临时性治疗；C组长期药物治疗。震颤评分由以下6项组成：1．主诉震颤严重程度；2．上肢震颤程度；3．下肢、头震颤程度；4．满水试验；5．穿衣、进食、书写、用筷等日常生活状况；6．画圈试验。每项评分标准为：0分＝正常；1分＝轻度；2分＝中度；3分＝重度。6项指标之和为震颤评分，总分为18分。

1．3 疗效及安全性判定 用药后6周再次进行震颤评分，与用药前震颤评分进行比较来评价疗效。同时应用药物不良反应量表评定药物副反应。

1．4 统计学分析 采用SPSS 17．0软件进行统计学处理。计量资料应用均数±标准差表示，采用配对t检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 ET 患者的个体化治疗方案 120例ET 患者，按照个体特点及震颤评分结果，给予三种个体化治疗方案。A 组46例ET 患者震颤轻微未予以治疗；B 组21例ET 患者，震颤仅影响工作予以临时性治疗（小剂量酒精4例，普萘洛尔11例，阿罗洛尔6例）；C组53例ET 患者震颤影响工作及日常生活予以长期药物治疗（普萘洛尔14例，阿罗洛尔18例，普拉克索9例，托吡酯12例）。见表1。

表1 ET 患者的3组个体化治疗方案 （n）

2．2 C组ET 患者用药后疗效观察 53例接受长期药物治疗的ET 患者，治疗前震颤评分14．8±2．1分，治疗后震颤评分4．6±1．9分，差异具有统计学意义（P＜0．05）。

2．3 药物安全性比较 治疗过程中2例应用β-受体阻滞剂普萘洛尔的患者发生低血压，1例应用普拉克索的患者出现幻觉，药物减量后消失。

3 讨论

是否对ET 患者进行治疗，主要取决于ET 患者震颤评分及其对生活质量的影响程度。轻微震颤的ET 患者，对生活及工作未产生任何影响，可不予以治疗。轻到中度震颤的ET 患者，可带来外表及社交尴尬，这部分患者需要接受临时治疗。而重度震颤患者，严重影响日常生活，则需要接受长期治疗。本研究根据每个ET 患者的特点，给予个体化治疗。

本研究共有120例ET 患者，根据震颤程度及对生活质量的影响程度，46例不需接受治疗，21例接受临时性治疗，53例接受长期治疗。短期随访6周，疗效满意。但是近期有研究发现，ET 与帕金森病（Parkinson’s disease，PD）具有一定相关性，部分ET 患者会进展为PD［7］，故需进行长期随访，动态观察。

酒精的主要药理学机制是作用于GABA 受体［8］，大多数ET 患者服用酒精后症状会有所改善。但是长期服用酒精会造成依赖性并导致其他疾病发生，故不宜长期使用。目前临床应用较多的治疗ET 药物为β-受体阻滞剂和抗癫痫药物。本研究应用普萘洛尔、阿罗洛尔及托吡酯治疗ET 患者。普萘洛尔常见的副反应为低血压，本组有2例患者出现此副反应。阿罗洛尔对肾上腺β-受体有较高的选择性，且对心血管系统影响较小，相对更加安全。对普萘洛尔、阿罗洛尔有禁忌的患者，可选择抗癫痫药物。扑痫酮、加巴喷丁、托吡酯、普瑞巴林、苯巴比妥、唑尼沙胺、左乙拉西坦等抗癫痫药物治疗ET 都有较好的疗效［9］。本研究应用托吡酯治疗ET，取得较好的疗效。托吡酯治疗ET 的有效性及安全性可能优于普萘洛尔［10］。普拉克索是非麦角类多巴胺受体激动剂，Herceg等［11］报道普拉克索可有效控制ET 的症状，并显著提高患者的生活质量，与本研究结果一致。本研究有1例患者应用普拉克索后，出现幻觉，推测与应用剂量较大有关。周道友等［12］发现，普拉克索剂量与疗效之间存在一定的联系，普拉克索治疗ET 的最佳剂量为1．5mg／d，可作为ET 的一线用药。当药物治疗无效时，可考虑丘脑深部脑刺激术。

综上所述，不同的ET 患者具有不同的临床特点、基础疾病及用药禁忌，应根据其震颤评分及对生活质量的影响程度，给予个体化治疗，以有效缓解震颤，提高患者的生活质量，并减少不良反应的发生。

［1］Louis ED，Ottman R，Hauser WA．How common is the most common adult movement disorder？Estimates of the prevalence of essential tremor throughout the world［J］．Mov Disord，1998，13（1）：5-10．

［2］Louis ED．Clinical practice．Essential tremor［J］．N Engl J Med，2001，345（12）：887-891．

［3］Sur H，Ilhan S，Erdogan H，et al．Prevalence of essential tremor：a door-to-door survey in Sile，Istanbul，Turkey［J］．Parkinsonism Relat Disord，2009，15：101-4．

［4］Louis ED，Ford B，Wendt KJ，et al．Clinical characteristics of essential tremor：data from a community-based study［J］．Mov Disord，1998，13：803-8．

［5］Rajput AH，Rajput A．Medical treatment of essential tremor［J］．J Cent Nerv Syst Dis，2014，6：29-39．

［6］Bain P，Brin M，Deusohl G，et al．Criteria for the diagnosis of essential tremor［J］．Neurology，2000，54（11Suppl 4）：s7．

［7］LaRoia H，Louis ED．Association between essential tremor and other neurodegenerative diseases：what is the epidemiological evidence［J］．Neuorepidemiology，2011，37：1-10．

［8］Knudsen K，Lorenz D，Deuschl G．A clinical test for the alcohol sensitivity of essential tremor［J］．Mov Disord，2011；26（12）：2 291-5．

［9］王谟兰，张桁忠，徐耀等，特发性震颤的诊断与治疗［J］．中华脑科疾病与康复杂志（电子版），2013，3（6）：53-55．

［10］孙浩，范小艳．托吡酯治疗特发性震颤的有效性和安全性的临床观察［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17（9）：93-94．

［11］Herceg M，Nagy F，P61E，et al．Pramipexole maybe an effective treatment option in essential tremor［J］．Clin Neuropharmacol，2012，35（2）：73-76．

［12］周道友，何思陈．普拉克索治疗特发性震颤的疗效观察［J］．中华神经医学杂志，2014，13（2）：181-184．