药品价格改革中政府的角色定位

马仁杰，程传茹

（安徽大学 管理学院，安徽 合肥 230601）

一、药价改革的历程及政府发挥的作用

第一阶段：从1996-2000年政府扮演“大政府角色”

1996年9月15日国家颁布了《药品价格管理暂行办法》，该办法提出了对大部分药品实行政府定价、政府指导价的方式，只有少部分药品实行自主定价的方式。1998年11月3日颁布的《国家计委关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》，规定部分普通药品实行优质优价，质优的药品在一定情况下可以单独定价，但是定价的方式还是由政府主导。从1996年至2000年期间，政府对于药价的管理大致处于大部分干预阶段，即扮演着大政府的角色，不管是药品分类定价还是多次降低药品价格都是由政府进行管理和指导。

第二阶段：从2000-2014年政府对药价管制开始向“市场化”倾斜

2000年11月国家计委发布了《药品定价办法》，对药品定价的方式进行了具体明确的规定，该办法对医保类药品、少数垄断性药品等作出了具体的定价方式，即实行政府定价或政府指导价；但是对于各类优质药品，政府开始放开管制。2006年4月7日国家发改委发布了《国家发展改革委办公厅关于对部分药品进行成本价格调查的通知》，开始对一些药品成本进行调查，这一成本调查是政府关注药品市场化的开始。 2014年4月16日国家发改委公布了《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》，通知取消政府指导价范围内的低价药最高零售价，这份清单也预示着政府对低价药的管控开始“解绑”。从2000年相关规定的出台到2014年4月低价药品最高零售价的取消可以看出，政府开始转变思想，在药价的某些领域开始让市场介入。

第三阶段：从2014年至今政府开始向“小政府角色”转变

2014年11月25日国家发改委下发了《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，表示自2015年1月1日起，原政府指定的最高零售限价或出厂价格将被取消；2015年3月17日由国家卫计委起草的《建立药品价格谈判机制试点工作方案》正式结束了15部门的意见征集，该方案表示将由国家卫计委牵头成立国家药品价格谈判指导委员会，对独家药、专利药等实行谈判价格机制［1］。2015年4月24日在第十二届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过修改《中华人民共和国药品管理法》的决定，该决定把原来的版本第五十五条删掉；旧版本第五十五条规定，依法实行政府定价、政府指导价的药品［2］。2015年5月5号，经国务院同意，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部等部门发出通知，决定自2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，对专利、独家药品实行药价谈判机制［3］。2015年6月11日国家卫计委下发《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》，提出了新的药品采购机制。从2014年至今政府对药价管制向市场调节迈出了一大步，政府逐渐由“管制的大角色”向“监管的小角色”转变，对于解决药价虚高问题有着重要的作用。

二、目前药价改革出台、酝酿的改革方式

（一）取消大部分药品的政府定价，去行政化

2015年5月5号，通知决定2015年6月1日取消绝大部分药品政府定价，同步完善药品采购机制，强化医保控费作用，强化医疗行为和价格行为监管，建立以市场为主导的药品价格形成机制［3］。这次药品价格改革的通知是药价向市场迈出的关键一步，这次改革取消的是药品行政定价，即去行政化，放开管制的主要是医保类药品，这些药品价格仍由地方招标决定。

（二）建立药品价格谈判机制，实行市场化

专利药、独家生产药等其价格由多方参与、公开透明的谈判机制形成。近日，由国家卫计委起草的《建立药品价格谈判机制试点工作方案（征求意见）》中提到：政府主导、多方参与，充分发挥政府宏观调控和市场监管职能，加强政策引导，建立由医疗、医保、企业、社团、群众代表等多方参与的价格谈判机制，构建统一市场、促进竞争［4］。实行价格谈判机制，更大发挥市场竞争的作用，体现了公平、公正的原则，可以起到有效抑制专利药药价过高的作用。

（三）出台医保支付标准，形成合理药价

医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准，制定程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制，通过医保控费和招标采购，由市场竞争形成药品价格［3］。因为医保部门管控着医保金总额，出台医保支付标准必将会带动药品价格的变化，会逐渐让一些价格水平比同类药高的药品“放低身段”。目前，重庆已经在当地试点医保支付价，并且下发了试点医保支付标准的相关文件，全国是否会统一医保支付标准是目前主要的问题。

从今年的改革方式中可以看出，药价改革致力于最大限度缩小政府定价范围和最大力度改革定价机制。总体上是弱化政府对药价的行政干预，朝着政府“要管的少，但要管的好”的方向发展，即在药价改革方面奉行“小政府、大市场”的理念。

三、新医改以来药价改革的现状及原因分析

（一）药价改革现状

新医改以来，药品价格虚高、人们看病贵的问题一直存在，相关部门也相继出台了各种制度、措施来控制药价，但是效果一直不容乐观。目前，药价改革的状况开始向好的趋势发展，随着取消大部分药品政府定价的步伐加快，各地区积极响应国家对公立医院改革的要求，三千五百多家公立医院取消了药品加成，其余的公立医院也在积极执行、实施这一措施，预计今年年底将全部取消药品加成，这对解决药价虚高、低价药退出市场等问题有积极的作用。

但是这其中还有一些潜在的问题并没有得到解决，一是虽然公立医院实行的省级药品集中招标采购制度出台了“新政”，未来将实行“三个机制、一个平台”的方式采购，但是此次改革取得的成效还是个未知数，政府在这方面的角色定位还需仔细斟酌，否则，药价虚高、暗箱操作等问题就不能根除。二是据国务院会同专家评估的报告显示，大部分地区虽然取消了药品加成，但是其药品生产、流通、采购等他方面的改革 还是很滞后。另外，药品加成取消仅仅是解决了药品和医院之间的问题，由于医疗服务价格水平偏低，医生无法靠其技术获得可观的收入，医生的“灰色收入”还是同样存在，原来是在以药养医机制驱动下，药品价格越高，回扣空间越大，销量也就越好，而药企为了给药品定高价或者避免“降价死”，往往不惜代价打通“关节”，催生了大量的权力寻租行为，这种问题没有得到根本解决的同时，现在却出现了以检查、化验养医的一种新问题［4］。种种现状表明政府对药价虚高的管理已经出现了失灵，所以政府需要理清原因、正确定位来解决药价高的问题。

（二）药价虚高的原因分析

1.缺乏药价充分竞争的环境

一直以来，政府都处于药品定价的主导地位，虽然取消了大部分药品的政府定价，但是要使药价回归市场、正常运转，还需要政府有关部门的继续努力。就像人们所说的“政策很丰满，现实很骨感”，要想真正掌握适合的度来对药品价格管制得当，确实不是一件易事。

价格是市场供求关系的“指示灯”，市场在价格关系中起决定性作用，应该让药价反映市场供求关系、让市场供求关系影响药价。价格本来是在市场的调节下才能保持正常的水平，如果政府过多的干预价格或者调控不当，势必会影响价格的走势，干扰市场正常发展的规律。即便是政府放松了对药品价格的管制，若不能提供一个良好的市场竞争环境，药价也很难成为市场公平交易的价格，例如，虽然药价改革中提到了医保支付标准，对抑制药价虚高有一定的作用，但是医保药品由医保部门来确定医保支付价，如果医保支付标准规则制定不合理，定价权只是发生了转移，若政府有关部门缺乏这方面的监管，必定还会引起医保部门的寻租性腐败。那么，药价虚高的问题将不会得到根本解决。所以改革中有很多细节的东西，政府需要去仔细推敲；另外，对于推行的取消政府定价政策其可行性有待提高、其细节也有待完善。

2.缺乏相关配套药价制度

看病贵的问题一直存在，针对看病就医问题，温州市统计局对市区近3000户居民进行调查发现，76.1%市民反映看病有点贵［5］。导致了看病贵的根源就是药贵。最近，普利瓦阿奇霉素因改变剂型和包装成为单独定价药，其价格比其他中标企业高出20倍仍然能中标，一家药企以单独定价没有法律依据，以有失公平、公正为由，将国家发改委告上了法庭［6］。这则新闻反映的就是药品管理的体制不健全、制度不完善等问题，从而导致了药品采购政策实施的合理性偏颇。

药品招标是国际通行的采购方式，世界上很多国家一般是谁付款、谁采购，谁就是招标主体，招标主体一般通过招标降低采购价获利，他们是直接利益相关者［7］。而我国的省级招标办只是医院和药企的中间环节，即对药品进行招标来确定中标价格，他们不是直接利益相关者，药品招标由他们主导不但会导致“重低价、轻质量”问题出现，而且也会使得企业为了高价中标获得更高利润而贿赂有关部门，这就为权力寻租提供了空间，滋生腐败的发生。

3.医疗服务薪酬制度不健全

“广东省教育厅发布的统计数据显示，2014年毕业的研究生、本科生中，医学类毕业生的平均薪酬均为最低，分别为4127元/月和2836元/月，分别比毕业研究生、本科生的平均就业薪酬低19.82%和9.88%；平均月薪最低的前20个研究生专业中，医学类专业占了13个。医学检验专业是本科毕业生平均初次就业薪酬排名倒数第二的专业，仅为2515元/月。平均月薪最低的前20个本科专业中，医学类专业占了12个。”［7］从数据来看，医学专业薪酬水平跟其他行业相比偏低；同时与其他专业学习的年限相比，医学类专业的学时通常要长一年，这说明医疗服务薪酬与他们的付出未能对等，这势必会导致“以药养医”。

“以药养医”势必使药品价格上涨，因为在这样的背景下，各种明或暗的“回扣”成就了医生和药企之间得利益链条，使得药品的价格除了正常的利润外，还多了一部分的“回扣”；甚至为了脱离政府价格的管制，有些药企会通过开发新的药品替代原来政府管制的药品，致使药价上升。“以药养医”也会致使个别医生违背医德，加剧医患纠纷。因为按照医患“委托—代理”困境的说法，医生是代理人，而患者则是委托人，由于信息不对称的关系，“代理人——医生”存在未经委托人的同意可以从中获得了私人利益或者滥用委托人的授权谋取私利，而“委托人——患者”则没有谈判能力，也不能设计博弈规则、惩罚代理人的道德失范行为［8］。这些往往会使患者失去对医生的信任，而又别无选择，一旦发生医疗无效行为，则会使医患矛盾升级。

四、药价改革中相关政府部门的角色定位

在药价改革方面不仅要发挥市场对资源配置的决定性作用，更要发挥政府这只“看得见的手”的作用。虽然目前药价改革一直倡导政府放开价格管制，但这并不代表政府完全放手、对药价改革不管不问，政府要履行好药价市场调控者、监管者、政策制定者的角色。

（一）药品价格方面的市场调控者

药价管制是国际上通行做法，“药价全面放开，政府全面退出”并不能成为现实，因为市场也会出现失灵，由于过度竞争造成价格体系瘫痪的情况也是屡见不鲜，所以政府“这只看的见的手”是必要的。

政府在这方面应该做个市场的调控者，不应管得太多，也不能不管，要做到放管得当。“这方面可以充分借鉴国外的经验，英国允许制药公司自行定价，但药品的利润率必须控制在一定范围，超额利润返还政府”［9］。首先对部分药品如专利药品要适当地管制，卫生计生等政府部门要根据药品的特征和市场竞争的实际情况，实行药品分类采购，不同类的药品采取不同的采购方式，充分调动多方参与的积极性，促进药品价格市场透明，引导各类市场主体有序竞争；二是对于放开定价的药品，政府应该研究制定药品价格行为规则，指导生产经营者遵循公平、合法和诚实信用的原则合理制定价格，规范药品市场价格行为，保护患者的合法权益［10］。同时，提供一个良好的市场竞争环境至关重要，因为只有经过充分的市场竞争，才更容易形成合理的药价。总之，政府要在宏观上调控好药价，为药价进入市场“铺平道路”。

（二）药品采购方面的监管者

目前，我国的省级药品集中采购制度对药品实行集中统一招标，药品进入市场必须跨过两道坎，一是进入政府招标目录，由政府确定医院的药品品种。二是医院采购，由医院卖到患者手中［11］。倘若不能及时对药企、政府有关部门、医院这三者之间的工作流程进行监管，势必会引起权力腐败、医院“拿回扣”等问题，从而造成药价虚高。那么，政府在药价采购中应该扮演着什么样角色？

政府应该做好药价采购方面的监管者，一是完善药品监管的相关制度。新的采购机制要求强化对药品采购的监管，对怎么管，政府应该提前做好相应药品成本价的调查，按照市场规律衡量药品价格，而不是给药品定价；二是加强对药品价格质量的监管。医院在采购药品时，让医院根据自身需要采购药品，这样医院为了获得更多的利益就会采购价格较低的药品。同时，政府要履行好监管者的角色，药品价格主管部门要健全药品价格监测体系，严格监督竞争不充分的药品价格行为，对于各种药品垄断行为、故意抬高价格行为，要依法严肃处理，同时严格把关药品采购的质量和程序，防止各种违法违规、暗箱操作行为。

（三）医院人事薪酬制度方面的政策制定者

造成以药养医的最主要原因是医院人事薪酬制度的不合理，要从根本上解决以药养医问题，政府在这方面就必须适应新形势的要求，做好人事制度的改革，并且把握全局、制定科学合理的制度。

一是实施分级诊疗制度。分级诊疗不是强调明显的等级制度，而是清晰明确各层的任务，达到合理分工的目的，此时政府的角色要做好顶层设计，明确中层、基层的任务，为建立适当的薪酬提供制度保障。要按照医务人员自身的能力和贡献来确定薪酬水平。在基层，要适当提高基层医务人员的工资水平，解决医务人员在基层医院和大医院收入不均衡的问题，政府要向基层提供必要的资金支持，增强基层医疗机构对医务类人才的吸引力。

二是出台调整医务人员工资、奖金的意见。适度的绩效奖金可以调动医务人员的积极性，但是过度注重绩效，势必会增加工作人员的精神负担，不利于医疗工作的开展；为了减轻医务人员的压力，增强医生队伍的稳定性，政府应该扮演好政策制定者的角色，出台相应政策和意见，让医务人员的基本工资、津贴的比例高于其绩效奖金。根据实际状况，医院可制定合理的工资、绩效奖金比例，尽量保持医生收入的稳定性，但同时又能起到调动其积极性的作用。

三是推动医务人员的人事编制向合同聘用制转变。虽然国家已经允许并鼓励医生多点执业，但由于没有具体细则来规范和保证医生多点、自由执业，所以医生多点执业的效果并不理想。“政府应该出台相应细则，通过推行全员合同聘用制，建立灵活的用人制度，大力推动医生由‘单位人’向‘职业人’转变，最终实现医生的自由执业。”［7］

五、结 语

当前我国正处在发展社会主义市场经济的背景下，倡导政府简政放权，发挥市场的决定性作用是主流，但是政府这只看得见的手所发挥的作用同样不容忽视。李克强总理说，政府不仅要简政放权，也要放管结合。药品价格改革虽旨在全面“去行政化”，但并不是说明药价将全面走向“市场化”，政府对于药价的管制是必要的，至于“管多少，放多少”需要政府根据当前的形势做出决定。不管药价怎样改革，政府始终扮演着监管者、市场调控者、政策制定者的角色，所以政府要定位好自己的角色，适应大形势的需要，来全面推进药价改革的顺利进行。

［1］ 1996-2015年我国药价改革历程汇总分析［EB/OL］.（2015-03-20）［2015-05-23］.http：//www.chinabgao.co m/freereport/65364.html.

［2］ 解析《药品管理法》修订的特点和亮点［EB/OL］.（2015-04-28）［2015-05-23］.http：//www.cpi.gov.cn/p ublish/default/hyzx/content/2015042716254918228.htm.

［3］ 李丹丹.绝大部分药品取消政府定价［N］.新京报，2015-05-06（01）.

［4］ 陶小兴.药价放开政府如何作为［N］.人民日报，2014-12-08（05）.

［5］ 李中.医改五年，看病贵 贵在哪?［N］.温州日报，2014-11-19（02）.

［6］ 陆志霖.药价高出同类20倍竟也中标，广东一药企怒告国家发改委［N］.羊城晚报，2015-04-21（A08）.

［7］ 洪奕宜.民进中央：推动公立医院人事薪酬制度改革［N］.南方日报，2015-03-09.

［8］ 张孜仪，张建.我国医疗行为失范的逻辑及其规制［J］.中国行政管理，2015，（1）：137-141.

［9］ 关于药品价格谈判机制的几个要点及思考［EB/OL］.（2015-03-23）［2015-05-23］.http：//www.zyzhan.com/news/detail/45851.html.

［10］ 冯蕾.药价改革：让政府和市场归其位［N］.光明日报，2015-05-06（005）.

［11］ 宋清辉.取消药品集中招标采购还有多远？［J］.中国招标，2015（12）：4-6.