普外科医护一体化管理模式在慢性伤口的应用效果

谢佩珠，李燕如，黎少芳，程彩萍

（佛山市第二人民医院 普外科，广东 佛山 528000）

普外科医护一体化管理模式在慢性伤口的应用效果

谢佩珠，李燕如，黎少芳，程彩萍

（佛山市第二人民医院 普外科，广东 佛山 528000）

随着我国人口老龄化及多元化社会的不断发展，各种慢性疾病及自然灾害等引起的慢性伤口疾患的患者日益增多。慢性伤口是一种复杂的临床症状，治疗周期长，难度大。由医护单方面进行伤口治疗均会因为专业特点的限制而使治疗难以完善[1]。医护一体化是医护之间的一种可靠的合作过程，医生和护士各有分工、同时又有密切联系和信息交流，有共同实现的目标，彼此相互协作，相互补充[2]。我院自2014年3月起开始探索实施医护一体化慢性伤口管理模式，通过建立慢性伤口治疗团队，在医护紧密合作中充分发挥各自的专业优势，共同评估，共同制定治疗方案和管理伤口，促进了慢性伤口的快速愈合。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择普外科2013年8月—2014年2月，实施医护一体化慢性伤口管理模式 （简称新模式）前的慢性伤口患者41例为对照组，2014年6—12月（实施新模式3个月后）的慢性伤口患者47例为观察组，纳入标准：符合慢性伤口类型，年龄≥16岁患者：包括糖尿病足溃疡（WangerⅢ期）、压疮（Ⅲ—Ⅳ期）、下肢静脉溃疡、外科手术部位感染不愈合伤口[3]以及外伤慢性伤口。排除标准：伴有严重心肝肺肾并发症,病情危重患者；有严重全身感染者，出现感染性休克未能控制患者；出血性疾患有出血倾向患者。已剔除入选者中死亡、转院及治疗过程失访患者。2组患者性别、年龄、病情、伴发疾病、伤口类型、营养情况等基本资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1、表 2。

表1 2组慢性伤口患者一般资料及伤口类型情况

表2 2组慢性伤口患者伤口情况、疼痛计分及营养评分情况（±S）

表2 2组慢性伤口患者伤口情况、疼痛计分及营养评分情况（±S）

伤口类型 组别 例数 伤口面积（cm2） 深度（cm） 伤口愈合评分 疼痛评分 营养评分压疮（Ⅲ-Ⅳ期） 观察组 7 28.56±2.24 2.45±0.42 15.08±1.29 1.98±0.15 18.45±1.41对照组 6 27.99±2.06 2.20±0.22 15.32±0.87 1.96±0.14 18.14±1.11 t 0.478 1.305 0.382 0.250 0.443 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05糖尿病足(Ⅲ期） 观察组 7 5.48±0.69 0.72±0.11 9.98±0.76 7.95±0.76 20.64±0.84对照组 5 5.67±0.52 0.67±0.08 9.43±0.61 8.02±0.59 21.30±0.82 t 0.518 0.855 1.326 0.171 1.353 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05下肢静脉溃疡 观察组 14 8.95±0.89 0.45±0.03 10.95±0.35 8.84±0.14 21.35±0.65对照组 13 8.62±0.87 0.42±0.05 11.23±0.41 8.98±0.21 21.67±0.69 t 0.973 1.845 1.917 2.052 1.233 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05外伤慢性伤口 观察组 13 7.64±0.15 2.12±0.07 9.51±0.18 8.45±0.09 22.67±1.73对照组 10 7.40±0.33 2.07±0.06 9.48±0.07 8.30±0.25 21.98±1.17 t 2.172 1.946 0.509 1.839 1.082 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05不愈性手术切口 观察组 6 14.67±0.66 1.67±0.04 12.77±0.05 9.64±0.10 19.17±0.46对照组 7 15.05±0.46 1.71±0.03 12.83±0.09 9.48±0.15 20.03±1.13 t 1.224 1.977 1.314 2.189 1.843 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 对照组伤口治疗模式 除压疮伤口外的慢性伤口均由医生进行伤口处理；主任或主诊医生带领本专科的下级医生及管床护士查房并查看伤口后，指导下级医生处理伤口，如清创换药。压疮伤口由护士长带领护理组长和管床护士查房，评估压疮的情况后，由护士长或护理组长进行压疮伤口处理，难度大的伤口请伤口造口师会诊协助处理。

1.2.2 观察组伤口管理模式

1.2.2.1 建立医护一体化的治疗团队 （1）建立由科主任领导的慢性伤口治疗小组，成员由有多年专科工作经验的主诊医师、营养科及疼痛科医师，护士长、伤口专科护士及伤口治疗护士组成，其中伤口治疗护士是经过参加院内外伤口专科知识培训并有一定伤口处理经验的护士。（2）制定规范化的伤口治疗工作职责、伤口评估表，清创及使用特殊伤口敷料知情同意书。（3）小组成员各自职责明确并相互合作，医护共同为伤口患者提供整体管理措施：主诊医生负责伤口的初步评估和诊断，主导处理伤口深达筋膜层或破入骨或与腹腔、胸腔相通的伤口，外科清创术、伤口二级缝合以及植皮；营养师为患者提供营养支持；麻醉师提供必要的疼痛治疗；伤口治疗师负责伤口治疗的主体工作，包括伤口换药、动态观察和评估伤口，信息沟通与交流及数据库的建立等；伤口专科护士负责疑难伤口的处理及具体指导伤口治疗护士的工作。

1.2.2.2 定期进行伤口治疗培训及学术沙龙 积极安排团队成员参加省内外培训及学术交流。并定期举办各种形式的院内培训，形式有课堂讲授、疑难伤口讨论、个案分享及伤口工作坊等。以加强伤口治疗的信息交流及提高伤口护士的理论和实践水平。

1.2.2.3 实施流程 （1）每天医护共同晨间交接班和查房，评估患者全身情况，包括患者的营养情况、基础疾病等。（2）查看伤口，根据伤口评估表项目评估伤口情况：包括伤口的面积、深度及潜行情况，渗出液的性质、量和气味，基底组织情况，周围皮肤有无浸润，以及疼痛评分等。（3）医护共同制定治疗方案并落实伤口的处理。伤口处理：护士先用生理盐水棉球清洗伤口，然后取细菌培养标本送检，医生和护士共同查看确定伤口有无与腹腔、胸腔或骨髓腔相通后制定伤口的治疗方案，需应用外科清创术的由医生在手术室完成清创，可采用自溶式清创的由护士在密切观察下采用水胶体敷料进行自溶清创。伤口彻底清创后由伤口治疗护士根据创面情况采用湿性愈合技术或闭式负压引流技术进行伤口处理，并在每次换药时拍照及记录伤口情况。当伤口肉芽组织生长良好达到植皮或二期缝合标准时由医生作植皮或二期缝合处理，护士密切观察植皮或缝合后的伤口情况并跟进创面处理。（4）出院患者实施伤口治疗的延续护理模式，对于伤口未完全愈合但病情达到出院指标的患者给予出院，并进入出院患者伤口治疗流程（如交给伤口造口护理门诊），伤口已愈合的出院患者由伤口护士电话回访，了解患者出院后的状况并及时提供必要的日常自我护理指导。（5）建立伤口管理数据库。

1.3 评价指标 （1）2组患者慢性伤口愈合效果量化计分标准采用压疮愈合计分（Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH）[4-5]，伤口愈合计分包含了面积、渗液量及组织类型3个计分项目[6-7]，伤口愈合计分越低表示伤口愈合越好。（2）伤口疼痛计分采用视觉模拟评分法；（3）观察2组患者在治疗第1天、第7天、第14天、第28天、第42天、第56天伤口愈合计分、疼痛计分的变化，伤口愈合时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，计量资料的比较采用两独立样本t检验及重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组慢性伤口患者治疗后各时间段的伤口愈合计分及疼痛计分比较 2组慢性伤口患者治疗后在第7天、第14天、第28天、第42天和第56天的伤口愈合计分及疼痛计分比较，观察组伤口愈合计分（F=191.738）和疼痛计分（F=172.182）随着时间的延长逐渐降低（P＜0.01）,对照组伤口愈合计分（F=75.340）和疼痛计分（F=45.622）随着时间的延长也逐渐降低（P＜0.01），但组间比较，观察组伤口愈合计分（F=20.216）和疼痛计分（F=12.407）下降更明显（P＜0.01）。见表3。

表3 2组患者伤口治疗后各时间段的伤口愈合计分及疼痛计分比较（±S，分）

表3 2组患者伤口治疗后各时间段的伤口愈合计分及疼痛计分比较（±S，分）

组别 n 治疗第1天 治疗第7天 治疗第14天 治疗第28天 治疗第42天 治疗第56天 F P伤口愈合计分观察组 47 11.72±1.98 10.03±1.80 9.12±1.91 7.01±1.66 4.15±1.79 2.11±1.73 191.738 ＜0.01对照组 41 11.66±1.90 11.01±1.74 10.40±1.94 8.94±2.00 6.58±2.11 4.89±2.13 75.340 ＜0.01 t 0.145 2.588 3.113 4.316 4.981 5.426 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01疼痛计分观察组 47 7.37±1.77 6.02±2.05 4.95±2.41 3.13±1.73 1.98±1.35 0.56±0.73 172.182 ＜0.01对照组 41 7.28±1.91 7.18±2.03 6.72±2.07 5.05±2.35 3.37±1.83 2.38±1.62 45.622 ＜0.01 t 0.080 2.508 3.688 3.701 3.821 5.209 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 20.216 ＜0.01 12.407 ＜0.01

2.2 2组慢性伤口患者不同伤口类型的愈合时间比较 观察组各类伤口的愈合时间显著短于对照组,差异有统计意义（P＜0.05），见表 4。

表4 2组慢性伤口患者各类型慢性伤口平均愈合时间比较（±S，d）

表4 2组慢性伤口患者各类型慢性伤口平均愈合时间比较（±S，d）

压疮（Ⅲ-Ⅳ期） 糖尿病足（WangerⅢ期） 下肢静脉溃疡 外伤慢性伤口 不愈性手术切口n 愈合时间 n 愈合时间 n 愈合时间 n 愈合时间 n 愈合时间观察组 7 51.14±7.27 7 55.57±7.32 14 40.21±11.07 13 34.46±7.76 6 47.33±5.32对照组 6 65.83±7.65 5 71.20±4.97 13 50.15±7.06 10 49.80±6.84 7 65.43±7.44 t 3.55 4.12 2.76 4.94 4.96 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01组别

3 讨论

3.1 实施医护一体化慢性伤口管理模式能有效促进患者慢性伤口的愈合 医护合作在临床医疗护理中具有极其重要意义，有研究显示：医护间有效的沟通交流和紧密的合作能增进护理质量，改善患者的临床转归[8]，而“医护一体化”突出表现了新型的医护合作作用，其强调医护优缺互补。在传统的伤口处理模式中，医生是伤口处理的主体，即由医生更换伤口敷料等[9]，由于医生有大量的诊疗工作，缺少时间和精力处理伤口，很多时候伤口的处理就交给了低年资医生，有时甚至是交给实习医生单独处理，或者等完成手术后再处理伤口，常不能及时发现和处理伤口问题，影响了伤口治疗的质量。实施医护一体化慢性伤口管理模式后，医护共同管理伤口，并由护士主导伤口的处理，护士有更多时间动态地评估伤口，细心进行伤口观察和处理，运用伤口湿性愈合技术，闭式负压引流技术及适时准确应用一些新型敷料进行伤口处理，并在伤口处理过程中密切与医生沟通、交流信息，医护共同应对治疗过程出现的疑难问题。使伤口感染得到更快更有效的控制，促进了伤口的生长愈合。从表3、表4中可以看出，观察组的伤口各时间段愈合速度及平均愈合时间明显快于对照组。

3.2 医护一体化慢性伤口管理模式能有效减轻患者治疗过程的疼痛 传统的伤口处理模式中，医生在伤口换药时主要是采用纱块、棉垫、绷带等非湿性敷料，易造成敷料与创面粘连从而损伤肉芽组织，减慢伤口的生长愈合，同时增加了患者的疼痛。另外，医生在清创换药中常会认为患者有疼痛感受是不可避免的，不重视镇痛处理[10]。医护一体化慢性伤口管理模式是采用了新的伤口治疗理念，伤口护士根据伤口局部情况选择恰当的湿性敷料，帮助清除坏死组织、吸附细菌、吸收渗液及促进肉芽生长，减少了机械清创的疼痛以及避免了频繁更换敷料对创面造成的反复牵拉损伤，有效预防和减轻伤口创伤和疼痛。同时，护士在慢性伤口治疗过程加强了对患者的心理护理，并在心理护理的基础上，根据疼痛评分采取相应的镇痛措施，较大地减轻了患者伤口处理时的疼痛，从表3中可以看出，观察组的疼痛计分明显低于对照组。

慢性伤口的治疗是医护在伤口治疗中的棘手问题，而影响慢性伤口愈合的因素主要有全身因素和局部因素[11]即慢性伤口的治疗不仅要有效地处理伤口局部，还需要考虑全身综合情况的处理，如患者营养状况及伴随的慢性疾病等。医护一体化慢性伤口管理模式实施后，护士与患者接触交流的时间大大增多，能及时发现伤口问题并作出处理，同时，护士在处理伤口过程有医生的紧密协作，医生运用其扎实的医学知识积极治疗患者的慢性疾病并解决疑难伤口中的复杂情况，如破入骨髓腔或与腹腔、胸腔相通的伤口处理等。而疼痛科及营养科医生在伤口治疗过程的营养与镇痛改善中也发挥了积极的作用，有效促进了慢性伤口的愈合。

医护一体化慢性伤口管理模式的实施，使医生和护士共同参与了伤口治疗全过程，既能促进慢性伤口的愈合，又密切了医护患关系。同时，增强了护士主动学习和参与科研的意识，也提升了护士的自我价值和专业价值，值得临床推广。

以后还将深入探讨慢性伤口多专科合作的治疗模式和全面开展“医护一体化伤口管理模式”，为伤口治疗管理提供方法参考。

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Effect of Integrated Management of Doctors and Nurses on Chronic Wound in General Surgery Department

XIE Pei-zhu,LI Yan-ru,LI Shao-fang,CHENG Cai-ping

目的探讨医护一体化管理模式在慢性伤口治疗的效果。方法于2014年3月构建普外科医护一体化慢性伤口管理模式，由医护共同对慢性伤口治疗进行规范化流程管理，对比实施前半年41例患者和实施后半年47例患者在治疗第1天、第7天、第14天、第28天、第42天、第56天伤口愈合计分、疼痛计分的变化，伤口愈合时间。结果观察组患者伤口治疗后各时间段的伤口愈合计分及疼痛计分显著低于对照组（P＜0.05）；观察组患者各类型慢性伤口平均愈合时间显著短于对照组（P＜0.05）。结论医护一体化慢性伤口管理模式能促进慢性伤口的早期愈合，减轻治疗过程中的疼痛。

慢性伤口；医护一体化；伤口管理

R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.012

2015-04-27

谢佩珠（1964-），女，广东佛山人，大专学历，副主任护师。

江 霞]