医学留学生临床带教和实习的调查思考

谢咏梅 高 珊 王丽媛 汪志凌 周 晖

（四川大学华西第二医院 儿科，成都610041）

随着我国经济的飞速发展，我国各医学院校收录的医学留学生呈现明显的逐年增加趋势，这些医学留学生多来自来非洲、东南亚等发展中国家，拥有不同的文化背景及语言多样性，单纯的英文课堂教学在基础知识学习期间尚能满足教学要求。进入临床实习阶段后，由于我国拥有庞大的患者群，多样性的病例，大量的临床操作机会，先进的诊疗设备等实习优势，多数留学生选择了留华实习。随着越来越多的留学生进入中文环境的临床科室，复杂的临床环境、相对匮乏的临床教学人才及诸多不可控社会因素，使留学生的临床实习问题凸显，教习矛盾激化，严重影响了留学生的临床实践及技能培训。进入临床实习期的留学生，不仅面临大量医学专业知识的爆发冲击，更需面临语言、人文、社会、风土、习俗等诸多问题的集群式挑战。若单纯复制“放之临床-自我修炼”的中国学生临床实习模式，对留学生而言将犹如蜀道之难。明确留学生临床实习的障碍及根结所在，探寻留学生临床实习的有效可行之路，是各医学高校都面临的新兴课题。为此，我们调查了近2年在我院实习及见习的本科留学生，并同期调查了中国实习生和带教医生的反馈意见，探讨留学生临床实习的问题及症结，探寻留学生临床实习的解决之道。

1 资料与方法

1．1 调查对象

采用问卷调查方式调查了2010年9月～2013年1月在我院各科室进行“临床见习”及“临床实习”的5年制本科留学生、同等学历中国医学生及临床带教医生，详细调查人数如下：临床见习期的留学生87名，临床实习期的留学生54名，临床实习期的中国医学生108名，从事过留学生及中国学生临床见习带教的医生15名，临床实习各科室查房医生25名。

1．2 调查方法

调查者能准确回答的项目采用问卷调查方式。调查者个人单独意见及建议采用书写方式记录。

1．2 统计学方法

SPSS 10．0软件处理数据，定量资料用t检验，分类资料用χ2检验，显著性水平P＜0．05。

2 结果

2．1 临床见习期留学生问卷调查（87名）

对见习课程的满意程度：很满意28．7%（25／87），满意62．1%（54／87），尚可5．7%（5／87），不满意3．4%（3／87）；

最大的见习障碍（可多项选择）：同带教医生交流障碍24．1%（21／87），同病患交流障碍20．7%（18／87），生活及行为习惯差异34．5%（30／87），思维方式差异30．1%（27／87），带教医生水平有限5．7%（5／87），病人及家属配合度差3．4%（3／87）；

中文水平：较好9．1%（8／87），懂简单常用句62．1%（54／87），懂简单词汇26．4%（23／87），完全不懂2．3%（2／87）。

2．2 临床实习期留学生问卷调查（54名）

对临床实习的满意程度：很满意5．6%（3／54），满意27．8%（15／54），尚可42．6%（23／54），不满意24．1%（13／54）；

最大的实习障碍（可多项选择）：与同行医生交流障碍75．9%（41／54），同病患交流障碍90．7%（49／54），生活及行为习惯差异18．5%（10／54），思维方式差异24．1%（13／54），病人及家属配合度差5．5%（3／54），参 与临 床 诊 疗 机 会 少 92．6% （50／54）；

中文水平：基本听懂全部查房内容7．4%（4／54），大概听懂查房内容概况24．1%（13／54），仅懂个别词 汇 64．8% （35／54），完 全 听 不 懂 3．7% （2／54）。

各科室有否固定的帮助翻译讲解人员，有5．5%（3／54），否94．4%（51／54）。

参与管理病人床位数：（0．8±0．34）张床；

书写病历数：（0．76±0．54）份／周；

参与病人诊疗机会：（2．6±0．59）次／周；

临床动手操作机会：（0．6±0．16）次／周。

2．3 临床实习期中国学生问卷调查（108名）

对临床实习的满意程度：很满意35．1%（38／108），满意47．2%（51／108），尚可11．1%（12／108），不满意6．5%（7／108）；

最大的实习障碍（可多项选择）：与同行医生交流障碍4．6%（5／108），同病患交流障碍28．7%（31／108），病人及家属配合度差82．4%（89／108），参与临床诊疗机会少53．7%（58／108）；

参与管理病人床位数：（7．6±2．5）张床；

书写病历数：（18±3．6）份／周；

参与病人诊疗机会：（22±4．7）次／周；

临床动手操作机会：（3．8±0．78）次／周。

2．4 见习带教医生问卷调查（15名）

见习期，学习积极主动性：留学生优于中国学生86．7%（13／15），中国学生优于留学生13．3%（2／15）；

见习期，自主学习能力：留学生优于中国学生73．3%（11／15），中国学生优于留学生 26．7%（4／15）；

医学基础知识掌握情况：留学生优于中国学生26．7%（4／15），中国学生优于留学生 73．3%（11／15）；

关注知识范围：人文社会生活（留学生优于中国学生93．3%，14／15），医学专业（中国学生优于留学生66．7%，10／15）

见习期带教留学生最大的障碍（可多项选择）：语言障碍86．7%（13／15），生活及行为方式差异66．7%（10／15），思维方式差异73．3%（11／15），基础知识掌握差53．3%（8／15），病人及家属配合度差0%（0／15），同病患交流障碍26．6%（4／15）；

见习期，学生迟到、早退及缺席现象：留学生纪律性优于中国学生60．0%（9／15），中国学生纪律性优于留学生40．0%（6／15）；

病患对学生态度及配合度：对留学生更好100%（15／15），对中国学生更好0%（0／15）。

2．5 临床实习期各科室查房医生（25名）

实习时积极主动性：留学生优于中国学生28．0%（7／25），中国学生优于留学生 72．0%（18／25）；

自主学习能力：留学生优于中国学生36．0%（9／25），中国学生优于留学生64．0%（16／25）；

医学基础知识掌握情况：留学生优于中国学生24．0%（6／25），中国学生优于留学生 76．0%（19／25）；

科室有否安排专职人员帮助留学生翻译讲解：有8．0%（2／25），否92．0%（23／25）；

带教留学生最大的障碍（可多项选择）：语言障碍96．0%（24／25），生活及行为方式差异20．0%（5／25），思维方式差异24．0%（6／25），时间精力有限无暇顾及92．0%（23／25），基础知识掌握差12．0%（3／25），病人及家属配合度差4．0%（1／25）；

实习期，学生迟到、早退及缺席现象：留学生纪律性优于中国学生12．0%（3／25），中国学生纪律性优于留学生88．0%（22／25）；

病患对学生态度及配合度：对留学生更好96．0%（24／25），对中国学生更好4．0%（1／25）。

3 统计分析

采用SPSS 10．0软件统计处理数据，定量资料用t检验，分类资料用χ2检验，显著性水平P＜0．05。医学留学生与同等学历中国学生临床实习情况比较（见表1）。

表1 同等学历留学生与中国医学生临床见习和实习的调查比较

4 讨论

我校留学生多数来自印度、尼泊尔、巴基斯坦等发展中国家，虽然多数学生的本国官方语言为英语，但多数留学生都带有隆重的当地口音，并非纯正英语，这给临床的互动式教学带来了严重的障碍。因临床的多变性不同于单纯的课堂教学，加之留学生对人文社会等非医学专业问题很关注，带习教师需随时准备回答学生的各种专业及非专业问题，因此，见习教师需花费大量时间准备全英文教习资料，以应对复杂多变的临床情况。为此，我院在留学生见习期，都安排了英语能力较强的医生全职脱产带教。在临床见习期，有专职带习教师全程陪同及翻译，同病患之间也能通过翻译很好的沟通，这使多数留学生在见习期并未感到明显的语言交流障碍，并对见习效果有较高满意度。对带教老师而言，留学生活跃的思维，对人文习俗等更多非专业问题的关注，使带教老师明显感到留学生的见习课更为活跃，同时也大大增加了带教难度。带教老师要适应不同的英语口音，应对各异的思维方式，面对不同的文化冲击，需准备更多的专业及非专业词汇以应对留学生随时的即兴问答，这也是为何在临床见习期留学生感到轻松满意，而教师感到压力巨大的原因。总体而言，在见习期，带习医生对留学生的积极性、学习能力及纪律性等均有较高评价。加之病患对外国留学生有新鲜感，多持欢迎态度，这使留学生的临床见习能够取得较好的教习效果。可见，在临床见习期，外国留学生具有思维活跃、自学能力强、医患关系融洽等诸多优势。但同时，因为留学生在学校的生活圈狭小，与外界社会接触较少，使不少留学生尽管已来华多年，但中文水平仍然堪忧。同时，多数留学生毕业后会回国就业，故中文学习积极性不高，加之英文在中国普及度高，中国人同外国人交流时会主动说英语，这使多数留学生并没有深切体会到中文学习的必要性及危机感。而且我们发现，学习成绩差的留学生因其社交活动广泛，反而中文水平较高，但其基础理论知识掌握却相对较差。我们的调查结果显示，尽管已来华3～4年，仍有90%以上的留学生中文水平不能满足同病患常规性沟通，这为日后的临床实习带来巨大隐患。

在进入临床实习期后，我们发现留学生的学习积极性出现了明显下降。查房医生的反馈意见显示，尽管病患对留学生的欢迎态度没有变化，但留学生的学习积极性及纪律性出现明显下降。我们的调查结果显示，留学生进入临床的最大障碍在于语言。尽管在华学习已近4年，具有了一定的汉语日常生活能力，但是面对临床实习中大量生僻的医学词汇，即使一个有医学背景的中国人也不能保证很好理解，在失去专职翻译教师的情况下，70%左右的留学生基本听不懂中文查房内容。加之各地方汉语发音区别巨大，病患多使用地方语言，留学生同病患之间的交流也出现严重障碍。而且临床文件均为中文书写，这使留学生根本不可能完成复杂而繁琐的临床工作，各临床科室也基本不让留学生承担任何临床事务，失去“临床担当”就等于失去了实际意义的临床实践机会。从调查结果上看，同等学历的中国学生和留学生承担了截然不同的临床工作量，因而获得的临床实践及操作机会也有天壤之别。多数留学生处于“听不懂、看不懂、无处问、无事干”的游离旁观者状态，这大大抑制了留学生的学习兴趣，使留学生失去了原有的学习优势。由于临床工作头绪多，任务重，大量知识的学习来源于查房医生见缝插针的查房点滴中，同行间的相互学习与探讨也尤为重要，而临床工作人员不可能个个精通英文，各科室也不可能安排大量的专职人员随时跟随留学生进行翻译讲解。查房医生在繁重的临床工作下，更不可能有大量时间精心准备英文教学。这些都使留学生的临床实习收益甚微，因而出现积极性不高、纪律松散、无事可干等学习积极性倒退现象。大量丰富的疾病资源摆在留学生面前，却无从触及，此时多数留学生方深切体会到中文学习的必要性与重要性，但为时已晚。

针对此次的调查结果，改善留学生的中文水平就显得尤为重要。因多数留学生并无留华计划，毕业后均回国就业，故很多留学生对中文学习不够重视。目前，多数医学院前期的理论学习阶段均采用全英文教学模式，这在留学生教育的初期阶段发挥了重要作用，具有无语言障碍、学生适应快、国际化接轨等优点［1］。但在数年后的教学实践中，也渐渐暴露出后续师资匮乏、后期临床教学困难等问题。这不但形成了学生轻松，老师累的局面，也助长了留学生的懒惰思想，更为后期临床实习埋下隐患。有不少文献对目前的留学生全英文教学进行了反思与质疑，提出英汉双语教学模式的尝试［2］，希望能在后期的临床见习和实习阶段实现全汉语教学，这更加符合现阶段医学留学生教育的实际情况，也利于留学生获悉我国大量的疾病资源。为此，在理论教育早期就引入中英文双语教学就显得很有必要。如果在理论学习期就让留学生接触大量的中文信息，并加强开展各种社会活动，拓宽留学生的生活接触面，使其逐渐掌握常用中文，就可避免留学生进入临床后的盲从。在临床见习期，改变单纯的英文教学模式，实行英汉双语教学，鼓励学生多使用汉语与病患交流，放手让学生自己采集询问病史，提前使留学生体会到中文学习的必要性与危机感。同时医院可试行“见习期参观制度”，充分利用留学生的早期新鲜感与积极性，欢迎他们提前到病房参观学习。也可借鉴其他院校经验，在医院建立“医患英汉双语角”［3］，增加留学生与病患及同事的交流沟通，使其适应各地方汉语口音，这有利于缩短进入临床实习后的文化与语言休克期。经过数年的教学经验积累，我们认为，比较实际的教学模式应该是，前期基础课教学采用全英语向双语教学过渡，临床见习期采用双语教学，并逐步推进到实习阶段的全汉语教学为主。若留学生能拥有流利中文交流能力，加之病患配合度高，教师兴趣度高等优势，留学生应该拥有比同等学历中国学生更多的学习机会。

其次，加强各临床科室留学生师资队伍建设也尤为必要。医院可在各科室进行留学生带教老师遴选工作，参照相关条件，由各科室推选承担留学生带教的临床医生。由医院对候选人进行英语和业务能力的面试，最终确定承担留学生临床带习教师名单。医院要加大教师出国研修、特别是语言进修的力度，要更多地吸引归国人员加入到留学生教育的行列中来，要重点开展教师英语教学能力进修与培训，坚持开展英语试讲、英语讲课选拔等英语教学教研活动，帮助临床教师迅速提高英语水平和教学能力。同时，各临床实习科室应加强对留学生的关注与关心，经常组织留学生参加医院及科室的各种重大活动，增强师生情谊，并对英语能力较强的医教人员适当减轻临床工作量，使其有充足的时间教习留学生，以帮助留学生度过语言困难期。

针对留学生临床实习的困难，不少研究提出了实验性的捆绑式教学互助模式。如“临床教师＋青年医生＋管理人员”的捆绑式临床实习小组［4］，以及1＋1＋1临床互助模式（教师＋七年制中国学生＋留学生）［5］等，都是较好的临床实习尝试。针对我院教学师资情况，临床英文医教人员师资有限，并且要承担大量临床工作，不可能每个留学生配备一个临床教师。而我校招收的七年制硕士生及八年制博士生比例较大，大量的七年制及八年制学生在临床实习期间得到临床教师良好评价。这些中国学生基础知识扎实，自学能力强，英语水平高，并且人数充足，完全能同留学生组成一对一的帮扶小组。同时每个科室可指定一名英文能力强的临床医生专项负责留学生指导与管理，科室可适当减轻该医生的临床工作量，以充分保证留学生带习质量。这样，留学生有小问题可询问互助同学，有大问题可咨询临床教师。这种中外学生互助组的成立，不仅利于教学管理，也可大大减轻临床带教医生的工作负担。更利于中外学生在语言上互补互助，还能借鉴彼此的学习方法和思维方式，更增强了学习的积极性和主动性。同时，这也有利于减轻病患对实习生的排斥，是中外学生均能互补共赢的互助实习方式。针对我校人员特色，制定这种特有的留学生实习互助模式，以“一带多（一个教师帮带多个互助组）”，以“高带低（高学历中国学生帮带低学历留学生）”，将是我们后期值得实践的留学生临床实习模式。

针对我校留学生临床实习的种种问题与现状，我们希望能针对根源，有效的改革临床教学方式，探索出适合于留学生在我国临床实习的教学模式。并在后续的改革之路中探索总结更多的经验教训。

［1］ 姜苏华，孙鹏程．国际化接轨等优点来华留学生医学本科教育（英语授课）问卷调查分析［J］．医学教育探索，2007，6（9）：847-849．

［2］ 赵云，刘爱华，胡风琴，金胜红，王艳林．临床医学留学生全英语教学实践与反思［J］．医学教育探索，2008，7（2）：186-187．

［3］ 刘莉，平智广，宋红生．医学英汉双语角在医学留学生教育中的应用思考［J］．西北医学教育，2010，l8（4）：755-757．

［4］ 金文．留学生临床实习常见问题及对策研究［J］．西北医学教育，2012，20（5）：925-926．

［5］ 金钊，韩记红，李琦．对医学留学生在华实习的“一加1＋1”临床带教模式的探索与分析［J］．科学之友，2010，3（9）：123-124．