六西格玛管理在提高住院病区血标本采集合格率中的应用

汤 莉，刘国红，唐迎红，张翠琼，俞玲娜，周丽华

（广东省第二人民医院，广东 广州510317）

六西格玛管理在提高住院病区血标本采集合格率中的应用

汤 莉，刘国红，唐迎红，张翠琼，俞玲娜，周丽华

（广东省第二人民医院，广东 广州510317）

目的研究六西格玛管理方法在改进住院病区血标本采集流程管理中的效果。方法界定核心流程，分析流程中的关键节点，查检执行流程中的不合格问题，并分析导致不合格原因，制定改进计划，通过多维度控制使流程固化，比较改进前后血标本采集执行流程的不合格问题和改进前后3个月内相关不良事件的数据。结果分析出9个环节中的关键节点进行重点改进，随机抽取改进前后各1周进行对比，改进后8个节点及总数不合格次数减少（P＜0.05）。改进后1个季度的不良事件也较改进前明显减少（P＜0.05）。结论六西格玛管理可明显提高住院病区血标本采集的合格率。

血标本采集；住院病区；六西格玛；质量管理；检验标本

血标本采集是临床护理的一项重要工作，关系着患者的及时、正确诊断和病情观察，其准确及时性也是患者非常关注的问题。但采血的实际执行往往依赖于护士的自主性，缺乏刚性的流程约束和有效的监控措施，管理效果不明显。目前大多数医院对采血出现的问题仍以查错和纠正错误为主，而未能消除产生错误的根本原因，往往旧的问题还未改正，就又发现了新的错误。六西格玛（6Sigma，6σ）管理方法是一套系统的业务改进方法体系，在降低运作成本、提高产品质量、优化服务流程等方面应用广泛[1]。其内涵主要体现在6个方面，即真正以服务对象为中心、以数据和事实驱动管理、持续改进流程、有预见性、无边界合作和追求完美，容忍失误[2]。近年来，六西格玛管理方法也被越来越多地引入护理管理，在护理流程改进、提升服务、预防缺陷、提高患者满意度等方面应用六西格玛方法能使质量结局得到有效改善[3-5]。本研究旨在以患者安全为中心，提高护理服务质量为主题，以规范正确血标本采集为切入点，通过六西格玛之定义、测量、分析、改进、控制5阶段持续改进，以期提高血标本采集合格率，减少医疗缺陷，从而提高患者满意度。现报道如下。

1 一般资料

本院为三级甲等医院，2014年实际展开床位1 300余张，设29个临床护理单元；病区护士539名，高级、中级、初级（含护师及护士）职称人数分别为15、113、411名,各占总人数的 2.8%,20.9%,76.3%，各病区间护士职称和层级分布无统计学差异。住院病区血标本采集医嘱平均约8 200条/月。

2 方法

本项目分析和汇总2014年上半年住院病区血标本采集的不良事件的根本原因（如血标本采集时患者错误、采集时间错误、标本量错误、标本容器选择错误及送检不及时等原因），按照六西格玛管理方法进行流程改进，比较改进前2014年第2季度32 604条和改进后第4季度32 932条血标本采集医嘱执行后发生的不良事件数据，以观察流程改进效果。

2.1 成立六西格玛项目小组 执行负责人由护理部主任担任。小组负责人由管理学院老师1名、经过六西格玛知识系统培训的护理管理人员3名担任，主要负责领导项目小组实施流程变革，同时负责培训小组成员。小组成员由7名护理骨干组成，结合本项目进行5 d课堂专业学习，包括项目管理、质量管理工具、质量控制工具、解决问题的方法和信息数据分析等。由执行负责人确定小组成员培训内容，并在培训中、培训后给予协助和监督。

2.2 辨别核心流程 核心流程是对创造顾客价值最为重要的部门或者作业环节[6]。本项目为降低住院病区血标本采集医嘱执行的失误，其主要流程是住院患者血标本采集执行流程，分为3个子流程，即电脑医嘱执行流程、护士血标本采集流程、标本送检流程。在辨明核心流程后，项目小组将核心流程的主要活动绘制成流程图，使之一目了然。

2.3 实施六西格玛改进流程 六西格玛改进流程包括定义（define）、测量（measure）、分析（analysis）、改进（improve）和控制（control）5 个阶段[2]，该流程是当今世界上解决产品/服务质量问题的有效方法之一。

2.3.1 定义 在确定了改进项目之后，首先应该着手编制项目规划书或者项目任务书，包括项目的业务现状、问题陈述、目标陈述、时间规划、预期收益等。为了确保制定优秀的项目规划书，需要对客户关键需求进行识别，绘制流程图并进行分析，对关键质量特性进行评价和排序。本项目目标为降低住院病区血标本采集医嘱执行的失误。流程的服务对象除患者外，护士、标本送检人员、血样检验员也是上个流程的服务对象，均可称为流程的顾客。如因不遵循流程造成的血标本采集患者错误、时间错误、标本量错误、标本容器选择错误及送检不及时——即血标本采集过程中主要的不良事件，均可损失最终顾客——患者的利益，故执行流程中任何环节出现损害顾客利益的情况均视为执行不合格。

2.3.2 测量 此阶段是以事实和数据驱动管理的具体体现。通过对现有过程的测量和评估，制定期望达到的目标及业绩衡量标准，并验证测量系统的有效性。根据现有流程图，小组采用头脑风暴法找出所有可能出现的损害顾客利益的流程具体项目，据此编制查检表，对现有流程进行查检。识别影响过程输出Y为患者利益即标本要求，输入X为流程环节。

2.3.3 分析 此阶段是项目团队在测量阶段收集数据的基础上，对这些数据进行分析，确定过程的关键影响因素。分析阶段的主要任务就是确定一组按重要程度排列的影响关键质量特性Y的关键过程变量X。这些关键过程变量X将成为下一阶段(改进阶段)关注的重点。（1）使用因果矩阵分析和排列图寻找流程中的过程问题和系统问题。项目小组讨论确定了血标本采集执行流程中主要不良事件对患者利益影响的重要性等级（简称标本要求的重要等级），并根据每个输出缺陷对患者的影响程度，赋予每个缺陷的权重，分别为：标本错误采集（5分）、标本漏采集（4分）、标本容器不合格（3分）、血标本凝/溶血（2分）、采血时间错误（1分）。接下来，按血标本采集流程，列出输入变量即可能造成不良事件的环节流程，并评价每一输入变量与各个输出缺陷的相关关系（简称流程环节关联性），这种相关程度按0～9赋分，表明其不同的相关程度。分数越高，代表了该环节的变化（数量、质量等）对血标本最终的质量影响越大。2项值交叉相乘即得出每个环节的关键节点分值，分值越高说明其需要重点改进。分析结果发现以下9个环节中的关键节点的分值最高。同时，将各环节中的关键节点进行查检共有229次出现问题，这9个关键节点的发生累积频次183次,达到80.1%,是主要的问题节点所在，累积频次183次问题节点见表1。（2）项目小组对上述节点问题进行根本原因分析后制定改进计划。

表1 住院病区血标本采集执行流程中不良事件核心流程关键节点因果矩阵分析（次）

2.3.4 改进 此阶段的任务是寻找最优改进方案，优化过程输出Y并消除或减小关键X的不良影响，使过程的缺陷或变异降至最低。项目小组召集信息中心、输送中心、护理部负责人及病区护士长或护士举行专题改进协调会议，提出改进计划包括：（1）过程改进。一是修订电脑医嘱的交接班流程，增加交、接班护士双方共同查看医嘱系统中“未审核医嘱”和“未打印医嘱”栏的环节；二是规范电脑意外中断时的应急处理流程；三是改进双人核对流程，规范P班在21：00后核对，且核对前重新打印当日全部采血医嘱执行单，并要求逐条核对医嘱、执行单、试管标签、试管类别，确认无误后在执行单上用“√”标记；如病区只有1名护士上N班，则另派晨间助班或调整A班护士提前上班落实双人核对；四是全程梳理并规范血标本采集操作每个核对环节的核对流程，形成了标准化流程；五是细化标本输送交接流程，病区指定人员通知和交送标本，普通、急诊标本分别存放，明确标识，并在标本出科及到达检验室时分别用扫描器扫描，监控送检时间。（2）系统改进。血液标本增加条型码，医嘱执行软件增加单项医嘱未执行提醒功能等改进信息系统。（3）文化改进。进行全员培训，要求所有护士操作核对同质化，避免习惯性操作造成特殊情况时的疏漏。

2.3.5 控制 控制阶段的任务是保持改进的成果，将改进的成果进行固化，通过修订文件等方法使成功经验制度化，将改进阶段对流程的修改或新的流程作业指导书纳入作业标准和受控的文件体系，并建立过程控制系统。改进计划实施时，建立各个环节的监督流程。从病区护士长跟班到护理部不定期抽查，形成监控体系。同时，输送中心和科室共同监督输送员的规范交接、及时送检情况。项目小组按季度汇总数据和存在问题，并向各病区反馈。

2.4 评价指标

2.4.1 查检结果 实施过程对2个季度的住院病区血标本采集流程进行抽检，分别抽查六西格玛改进流程实施前（2014年6月22—28日）1 892条与六西格玛改进流程实施后（2014年9月24—30日）2 058条血标本采集流程数据比较。

2.4.2 比较2014年第2季度和第4季度住院病区采血医嘱执行流程不良事件数据 比较六西格玛改进流程实施前（2014年第2季度）32 604条和六西格玛改进流程实施后（2014年第4季度）32 932条血标本采集医嘱执行后发生的不良事件数据。

2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析。采用Fisher’s确切概率法对血标本采集流程及不良事件进行可比性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 六西格玛改进流程实施前后住院病区血标本采集流程周查检结果比较 此2周29个护理单元床位使用率及床位周转率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。分析9个节点仅“医嘱开出后护士不知晓”1个节点改变不大，其他8个节点及总数的合格次数增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 六西格玛改进流程实施前后血标本采集流程合格次数比较（次，%）

3.2 六西格玛改进流程实施前后采血医嘱执行流程不良事件比较 比较2014年第2季度和第4季度采血医嘱执行流程不良事件数据，发现送检不及时造成的不良事件改进最明显。不良事件总量较改进前的改进效果明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 六西格玛改进流程实施前后血标本采集医嘱不良事件次数比较（次，‰)

4 讨论

4.1 应用六西格玛管理方法有效降低了血标本采集医嘱执行的环节风险 六西格玛的思想认为所有的缺陷和错误都代表了风险，但不是所有的风险都以缺陷的形成表示，其目的在于降低风险，而非仅仅降低缺陷，它一方面可以降低顾客购买产品或服务的风险，另一方面也降低了产品或服务提供者的风险。本研究通过对血标本采集当前流程的查检和分析，准确掌握了该管理过程的现状，使得改进措施更具有针对性、可行性。对查检结果分析后，清晰地看到血标本采集及送检不良事件和隐患的原因主要来自于医护（或护士之间）沟通、双人核对、执行操作及送检等9个关键节点（见表1），即针对各环节制定改进措施，以减少不良事件发生的风险。如修订医嘱交接流程减少血标本采集医嘱因多次交接、电脑意外中断造成的遗漏，并确保及时发现意外遗漏或医生未通知的新医嘱；改进双人核对流程后，使医嘱开出或备管时已发生的错误能被及时纠正；细化各个核对环节的标准并加以督促评价控制后，护士的核对更规范，减少了问题和错误；增加输送环节的专人负责和时间监控，能确保标本及时送达，避免护士忙碌时出现的漏送检。整个改进计划覆盖了从医嘱开出到血标本送检的全部流程，解决各环节的关键问题，较大程度地降低了环节风险。

4.2 六西格玛方法的实施减少了相关不良事件及其成本 六西格玛的质量要求是使顾客最大限度地满意[7]。顾客，并不一定是服务的外部顾客，对于某一流程来说，其关键顾客可能是下一个流程。血标本采集流程中除患者外，医生、护士、标本送检人员、血样检验员既是顾客也是流程的执行者，在对整个流程的梳理和前瞻性改进中，相关的多个部门均参与，更好地发挥了他们的积极性。对查检时发现执行流程不合格的问题改进后，护士漏审核（转抄）医嘱、交班、备管、核对、标本送检的合格率均较改进前有提高（见表2），差异有统计学意义（P<0.05）。系统的改进计划让一线工作人员意识到不改进流程将导致血标本采集错误引发纠纷，而他们会直接面对患方的不满而给自身带来压力，因此在整个改进过程中能积极配合，特别是落实双人核对和操作规范的步骤改进明显，由此引发的不良事件明显减少（见表3）。六西格玛管理应从质量成本分析入手，分析质量成本占比来寻求改善之策。顾客最大限度的满意和最少的资源成本是一对矛盾的统一体，只有找到顾客满意度与资源相对的平衡，才是成本的最佳控制效果。本研究以减少血标本采集相关不良事件，提高患者血液检验的准确率为最终目标。在此流程中如出现血标本不合格、错采血及等不良事件，会导致检验结果的偏差，如标本溶血干扰或影响临床生化指标的测定，进而影响诊断、治疗，延误病情，甚至引发医患纠纷等严重不良后果。减少不增值的活动是成本控制的关键之一，也就是降低采血不良事件。劣质成本存在于流程的各个节点，通过改进由表3可知，2014年第4季度出现的采血不良事件较第2季度明显减少（P<0.05），分析标本漏采/错采、标本容器不合格、采血时间错误、血标本凝/溶血、送检不及时等5类不良事件数据，发现送检不及时造成的不良事件改进最明显（P<0.05）。

4.3 应用六西格玛管理方法转变了管理人员的管理理念，有助于提升管理水平 我院全体护士长均参与了本项目相关工作。她们过去对不良事件的处理，更侧重于某一环节的改进，重视当事人的培训和指导，而本次管理实践后让一线管理者充分认识到不良事件发生后对整体流程检视的重要性，对客观数据的收集和分析让她们前瞻性地发现和评估风险，并能将这一理念和方法用于科室其他流程的改进中，改变了事件发生后以补救为主的被动的质量改进模式。

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R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.006

2015-03-09

汤 莉（1973-），女，湖南长沙人，硕士研究生，副主任护师。

江 霞]