中医辨证分型护理对乳腺癌患者术后生活质量的影响

李玲玉，焦丽艳，史素芳，刘福来，史计月

（河北工程大学附属医院，河北 邯郸 056029）

【中医护理】

中医辨证分型护理对乳腺癌患者术后生活质量的影响

李玲玉，焦丽艳，史素芳，刘福来，史计月

（河北工程大学附属医院，河北 邯郸 056029）

目的探讨中医辨证护理对乳腺癌患者术后生活质量的影响。方法将2011年1月—2014年12月86例女性乳腺癌患者随机分为2组。对照组46例，采用乳腺癌专科护理方法；观察组40例，采用乳腺癌专科护理联合中医辨证护理法。对比护理干预前后2组乳腺癌患者生活质量得分差异。结果2组患者术后第1天生活质量各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术后第1天比较，出院前1 d 2组患者在生理情况、心理社会、与医务人员关系、婚姻关系、总分中的得分比较，差异均显著降低（P＜0.05）；性关系评分差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在出院前1 d的生理情况、与医务人员关系、总分均较对照组评分低（P＜0.01）；其他各项比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论中医辨证分型护理对乳腺癌术后患者的生理改善具有积极意义，能提高患者生活质量。

乳腺癌；辨证分型护理；生活质量

乳腺癌是各种致癌因素导致的乳腺导管上皮细胞异常增生，发生癌变的疾病，是女性最常见的恶性肿瘤之一，主要表现为乳房肿块形成。乳腺癌多见于40～60岁的女性，占恶性肿瘤的7%～10%[1]。我国乳腺癌发病率为18.7/10万，死亡率为5.5/10万，2010年《中国乳腺疾病调查报告》指出乳腺癌发病率居大城市女性恶性肿瘤首位，且发病率呈逐年上升趋势[2]。目前，对于乳腺癌的治疗以外科手术为主，辅以放化疗、激素等综合治疗，手术损伤的血管、神经、肌肉会造成术后肌肉萎缩、上肢功能障碍、肩部僵硬等，放疗、化疗也会引起胃肠等躯体不适[3]。因此，术后护理方案的制定对提高患者生活质量具有重要意义。中西医结合的护理方式在临床中已有应用，但正如单亚维等在探讨中医护理专科化时指出,中医理论较为丰富，但将理论运用于现代临床护理仍处于初级阶段[4]。鉴于此，我科将中医辨证论治思想应用于乳腺癌术后护理之中，针对不同证型的患者选择不同的中医治疗方式组合，制定证型化护理方案，为中医专科规范化护理提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2011年1月—2014年12月女性乳腺癌患者86例，均为初次发病，按随机数字表法将患者分为2组。观察组40例，年龄36～57（47.26±8.74）岁；乳腺癌根治术 10 例，改良根治术22例，单纯性乳腺切除术8例；国际恶性肿瘤标记符号（tumor node metastasis，TNM）分期，Ⅰ期 20 例、Ⅱ期14例、Ⅲ期6例；病理组织诊断,乳腺腺癌15例,浸润导管癌12例,导管内癌7例,单纯癌4例，浸润性小叶癌 2 例。对照组 46 例:年龄 35～60（48.11±7.88）岁；乳腺癌根治术12例，改良根治术24例，单纯性乳腺切除术10例；国际TNM分期，Ⅰ期24例、Ⅱ期16例、Ⅲ期6例;病理组织诊断,乳腺腺癌16例，浸润导管癌14例，导管内癌8例，单纯癌5例，浸润性小叶癌3例。2组年龄、术式、TNM分期、病理组织诊断比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断排除标准

1.2.1 乳腺癌诊断 参照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011版）的诊断标准[5]，并结合术后病理组织诊断。

1.2.2 TNM分期标准 Ⅰ期癌细胞局限于原发部位，Ⅱ期癌细胞表现出明显浸润，但局限于局部少有淋巴转移，Ⅲ期癌细胞广泛浸润包括局部与区域性的淋巴转移，Ⅳ期癌细胞已经表现出远处转移[6]。

1.2.3 中医辨证分型 参照 《中药新药临床研究指导原则》[7]中的证候研究指导原则、《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）[8]。 肝气郁结：性情急躁、情志抑郁、失眠、胸胁闷胀、乳房肿块胀痛、善太息、口苦咽干、胃纳不佳，舌暗红，苔薄白或薄黄，脉沉弦或细弦。痰淤互结：胸闷胁胀，腹胀纳差，肢体沉重、困倦，口唇爪甲紫暗，痛经经色暗或有淤块，或闭经，面色黧黑，舌质淡胖紫暗或有淤斑，舌苔厚腻，脉细涩或弦滑。脾胃气虚：面色萎黄、神疲乏力、肢体倦怠、纳差、食后腹胀、大便溏薄、小便清长、舌质淡胖、边尖有齿痕，脉细弱。肝肾亏虚：头目眩晕、面色晦暗、腰膝酸软、月经失调、耳鸣健忘、五心烦热、消瘦、舌质红绛少苔、脉细数或细弦。气血两虚:心悸气短、面白无华、神疲乏力、月经衍期、量少色淡或闭经、失眠盗汗、唇舌淡暗，苔薄白，脉细弱无力。

1.2.4 纳入与排除标准 纳入标准：符合上述中西医诊断标准；初次发病；患者及其家属签署知情同意书；完成整个治疗过程者。术前进行辅助化疗或介入术者，患有严重呼吸、消化、循环、内分泌等系统疾病者，患有精神类疾病无法配合者，患有其他危及生命的疾病者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 采用乳腺癌专科护理方法，具体如下。（1）监测病情：检测体温1次/4 h，术后3 d内体温≤38.5℃可不做干预；保持呼吸平稳；记录24 h出入量，了解出入是否平衡；应用心电监护仪监测脉搏变化，并观察患肢远段血压情况。（2）伤口及患肢护理：注意观察患侧远端皮肤温度、颜色、脉搏，防止包扎过紧引起的肢体远端缺血，胸壁敷料包扎不紧易滑动、产生创腔积液，保持敷料干净，观察有无渗出；患肢宜抬高，促进上肢淋巴回流，按摩患肢并适当配合功能锻炼，鼓励患者早期锻炼，改善肩关节功能，以促进肢体功能恢复和预防水肿发生。（3）引流护理：术后妥善固定引流管，保持畅通，防止创腔积液、诱发感染，同时注意引流液色、质、量及血压情况，判断是否有活动性出血以便及时处理；术后1～2 d引流液为50～100 mL，逐渐减少，术后4～5 d可拔除引流管。（4）心理护理：向患者说明定期检查、科学饮食作息及心理状态对本病恢复的重要性，帮助患者尽快回归家庭、社会。（5）并发症护理：保持负压引流，引流液在30 mL以下可给予拔管，拔管后视情况决定是否给予加压包扎，以防皮下积液；向患者说明有效咳嗽的重要性，利于术后肺部膨胀，并注意胸闷、呼吸困难等情况的发生，以防肺不张或肺炎的发生；注意皮瓣周围颜色，如皮色加深则要及时报告医生，防止皮瓣坏死。

1.3.2 观察组 在西医常规护理基础上，进行中医辨证护理。（1）肝气郁结证：本组10例，情志方面，在患者可下床活动后，每周组织患者参加1次成功案例讲解的讲座，通过正性暗示，使患者对疾病治疗树立信心，讲座后通过播放视频的方式为患者提供音乐、书画等艺术欣赏，使患者转移对疾病的关注，达到移情解惑的目的。穴位按摩，术后第2天即对患者行间穴、太冲穴、膻中穴进行按摩，每穴按压3 min，每天早晚各1次。饮食，患者可以正常进食后，早餐配服玫瑰花茶200 mL，午餐配食佛手100 g、莲藕100 g，为了不使患者产生厌倦，采用佛手、莲藕隔天轮换提供方式。如患者肝郁症状较重，通过饮食、教育等干预不能缓解者，则在医生的指导下口服逍遥散。（2）痰淤互结证：本组8例，指导锻炼，术后第5天开始组织患者早餐1 h后做八段锦1套，晚餐后1 h在家属陪同下慢走30 min。穴位按摩，术后第2天即对丰隆穴、风池穴、廉泉穴进行按摩，方法、频次同(1)。饮食方面，术后开始正常进食后，即午餐配食海带100 g、紫菜100 g（隔天轮换提供），晚餐隔天配食50 g红小豆，每周患者自行选择时间食用2～3个梨。（3）脾胃气虚证：本组6例术后开始正常进食后早餐配食3枚大枣，午餐配食南瓜100 g、白扁豆50 g、小米50 g（选择2种隔天轮换配食）。穴位按摩，术后第2天即对内关、中脘、足三里穴进行按摩，方法、频次同（1）。 （4）肝肾亏虚证：本组 8 例，饮食方面,术后开始正常进食后早餐配食芝麻糊100 g,午餐配食山药100 g、枸杞子6 g，午餐后晚餐前配食桑葚50 g。穴位按摩,术后第2天即对涌泉、太溪、关元穴进行按摩,方法、频次同（1）。 （5）气血两虚证:本组8例，饮食方面，术后开始正常进食后早餐配食银耳莲子羹100 g，晚餐配食大枣3枚。穴位按摩，术后第2天即对血海、气海、足三里穴进行按摩,方法、频次同（1）。

1.4 疗效观察 由于本次研究的观察对象为乳腺癌术后患者，因此采用肿瘤专科常用的癌症康复评价系统简表 （Cancer Rehabilitation Evaluation System-short Form,CARES-SF）对患者生活质量进行评价。CARES-SF共34项，心理社会维度12项、生理维度9项、婚姻关系6项、医务关系4项、性关系3项，Likert式5级评分（0分为无、1分为轻度、2分为中度、3分为偏重、4分为严重），评分越高，生活质量越差；本量表信度0.81，内部一致性0.66～0.93，具有较好的效度和信度[9]。CARES-SF的评价是在患者术后第1天及出院前1 d分别进行，表中婚姻关系、性关系主要为心理层面测试，不受地点环境影响，故予保留。量表均由患者自行完成，患者在自测前由经过量表培训的医务人员进行量表测试说明，并对患者提出的疑问进行必要解释，所有医务人员均不对患者选择进行诱导或其他干扰，以便反映患者的真实情况。量表完成后由经过量表培训的医务人员进行评分计算，得出最终分数。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0对观察收集到的数据进行统计学分析，量表所得评分以±S表示，正态分布者采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者术后第1天生活质量各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术后第1天比较，出院前1 d 2组患者在生理情况、心理社会、与医务人员关系、婚姻关系、总分中的得分比较差异均有显著降低（P＜0.05）；性关系评分差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在出院前1 d的生理情况、与医务人员关系、总分均较对照组评分低（P＜0.01）；其他各项比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组乳腺癌患者干预前后生活质量情况比较（±S，分）

表1 2组乳腺癌患者干预前后生活质量情况比较（±S，分）

注：* 表示 P＜0.05，** 表示 P＜0.01

生理情况 心理社会 与医务人员关系术后第1天 出院前1 d t 术后第1天 出院前1 d t 术后第1天 出院前1 d t对照组 9.23±4.19 7.26±2.56 2.67* 9.59±4.16 6.22±2.16 4.80* 8.88±3.06 5.16±1.26 7.55*观察组 9.63±4.16 6.03±1.23 5.60* 9.88±4.03 5.52±1.87 6.57* 8.71±3.88 4.22±1.08 7.53*t 0.44 2.90** 0.33 1.61 0.22 3.76**婚姻关系 性关系 总分术后第1天 出院前1 d t 术后第1天 出院前1 d t 术后第1天 出院前1 d t对照组 7.55±3.19 6.23±2.17 2.27* 6.88±2.96 7.58±2.26 1.24 40.18±12.06 30.26±11.29 3.94*观察组 7.89±3.07 6.07±2.26 3.16* 6.74±2.67 7.36±2.67 1.07 39.56±13.54 26.10±7.88 4.64*t 0.50 0.33 0.23 0.41 0.22 2.00**

3 讨论

3.1 实施乳腺癌专科护理能改善患者生活质量 近年来，随着护理理论的深入研究，乳腺癌的专科护理有了较大进展。黄英会等在论述乳腺癌围术期护理进展时指出，专科化护理对术后患者上肢功能、社会心理问题有积极作用，且能显著提高患者满意度及对乳腺癌切除术后的乳腺重建术选择，使患者更快、更好地开展新生活[10]。从组内护理前后的CARESSF评分情况来看，2组在接受乳腺专科化护理后，生理、心理状态均有显著改善，生活质量前后对比差异均有统计学意义，这与黄氏认识一致。

3.2 中医辨证分型护理能提高乳腺癌患者的生活质量 乳腺癌属中医 “乳岩”、“翻花石榴”等范畴。《灵枢·九针论》谓：“四时八风之客于经络之中，为瘤病也。”提出六淫外邪是癌症发生的重要因素，朱丹溪在《格致余论》中则明确提出乳岩病名，并指出其发病与肝、脾、七情关系密切。林晓明对50例乳腺癌术前中医证候进行研究时指出，66%为肝郁证、58%为痰证、34%为血淤证、22%为脾虚证、14%为气虚证、4%为血虚证、6%为肾阳虚证[11]。本次入选的40例患者中，肝郁气滞证15例（37.5%）、痰淤互结证10例（25%）、脾胃气虚证8例（20%）、气血两虚证5例（12.5%）、肝肾亏虚证2例（5%）。虽然各型比例不尽相同，但所占权重与林氏报道一致，也以肝郁、痰淤证为主要证型。陈实功在《外科正宗》中有云：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核，初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆栗，或如复碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名日乳岩。”可见，乳腺癌的发生与肝郁气滞相辅相成，薛已认为：“乳岩乃七情所伤，肝经血气枯槁之证。”因此，本研究在辨证护理时对此证患者着重进行情志调节，并配合肝经特定穴位和入肝经的饮食来疏肝理气，肝喜调达，恶抑郁，肝气条达则逐症得缓。“百病多由痰作祟”，人体肺气虚，肃降失职，脾气虚，失于运化，肾阳虚，水液失于蒸，均会影响津液正常敷布、运行，聚而成湿、成痰。津液失运，气血运行亦受影响，日久成淤，《诸病源候论·石痈》：“有于下乳者，其经虚，风寒之气客之，则血涩结”。周萍在探讨乳腺癌病机时指出，痰淤互结加之脏腑蓄毒不化，而成痰毒淤结是为本病主要病机[12]。针对痰淤互结的证候特质，着重加强了患者的身体锻炼，通过八段锦和步行促进体内气血运行、津液输布，再通过经穴按摩疏通、饮食化痰散淤，使痰淤得以消散。《外科正宗》：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”可见，脾胃气虚是本病的病因也是病变结果，对于脾虚证型的患者着重从饮食调节方面着手，通过食疗健脾运胃，同时配合强健脾胃的经穴，脾胃康健，运化有权则逐症自除。此外，乳腺癌日久脏腑气血受损，亦会造成肝肾亏虚、气血两虚，通过增加银耳、莲子、大枣的摄入，补气养血，再加上气海、血海、足三里的穴位刺激达到气血双补,补而不滞,提高患者生存质量。

观察组经过针对性地辨证施护，患者生理改善更为显著，生活质量总体水平更高。通过中医辨证，对不同证型的患者采取不同的经脉疏通、调理，以及饮食滋补、锻炼，可以很好地促进机体阴阳平衡的恢复，所以观察组患者普遍的生理机能水平较高，生理机能的康复自然会提升其生活质量。同时，医护人员与患者接触、配合的增加，或是“与医务人员关系”项表现出组间差异的原因。陈志芳等从调节情志、外敷中药的途径对不同证型的乳腺癌患者进行中医护理，39例患者全部Ⅰ期愈合，且心理创伤较小[13]。说明中医辨证施护对提高乳腺癌患者生活质量具有积极意义。

综上所述，中医辨证护理的介入对乳腺癌术后围术期患者生理、心理的回复具有重要意义，对于患者出院后更快地回归正常生活具有积极作用。本次研究的中医辨证护理尚缺乏系统性操作机制，下一步将进一步明晰辨证护理模式，形成更加完善的护理方案。

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Influence of TCM Syndrome Differentiation Nursing on Post-operative Life Quality of Patients with Breast Cancer

LI Ling-yu,JIAO Li-yan,SHI Su-fang,LIU Fu-lai,SHI Ji-yue
(Affiliated Hospital of Heibei University of Engineering,Handan 056029,China)

ObjectiveTo explore the influence of TCM syndrome differentiation nursing on post-operative life quality of patients with breast cancer.MethodsEighty-six patients with breast cancer were divided into control group(n=46)and experiment group(n=40)from January 2011 to December 2014.Specific nursing for breast cancer patients was performed in control group but in experiment group,in addition to specific nursing for breast cancer patients,TCM syndrome differentiation nursing was conducted.Two weeks after the intervention, the quality of life in two groups was compared.ResultsThere was no difference between two groups in the comparison of the quality of life 1d after operation (P＞0.05) but there was significant decrease in the scores of physiological conditions,psychological society,relationship with medical staff,marital relations and in the total score 1d before discharge(P＜0.05).The score of sexual relationship indicated no statistical significance(P＞0.05)and there were lower scores of physiological conditions and relationship with medical staff and lower total score in experiment group (P＜0.01),others were no difference between two groups(P＞0.05).ConclusionTCM syndrome differentiation nursing plays a positive role in improving breast cancer patients’ physiological conditions and improving the quality of life.

breast cancer;TCM syndrome differentiation nursing;the quality of life

R473.6；R248

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.22.049

2015-05-28

河北省中医药管理局科研计划项目（2013080）

李玲玉（1973-），女，河北青县人，本科学历，主管护师。

江 霞]