伤害控制在骨科危重患者护理中的应用研究

张海玲陈琼芳黄婷婷

伤害控制在骨科危重患者护理中的应用研究

张海玲①陈琼芳①黄婷婷①

目的：对伤害控制在骨科危重患者护理中的应用进行分析研究。方法：选取2012年10月-2013年10月本院收治的80例骨科危重患者，随机数字表法分为观察组和对照组各40例，对照组给予常规护理，观察组根据损伤控制性手术不同阶段治疗进行护理，比较两组患者住院时间和治疗效果。结果：观察组患者平均住院时间（8.6±1.9）周，明显短于对照组（11.6±2.1）周，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率、致残率及死亡率，明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：DCO护理可有效降低并发症发生率、致残率及死亡率，促进了患者恢复，值得临床推广应用。

骨科； 伤害控制； 危重患者； 护理

近年来，骨科危重者的数量逐渐增多，患者临床表现为严重生理功能紊乱，并发休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MOF）等，因而其致残率及死亡率均较高。1993年，美国外科学教授Rotondo提出伤害控制外科学（damage control surgery，DCS）[1]。近年来，有研究者在此基础上提出伤害控制骨科学（damage control orthopedics， DCO）[2]，其倡导对重症患者应先控制出血、处理软组织损伤，临时固定创伤小的骨折，待患者生理状态稳定后再实施二次手术明确固定。本文对伤害控制在骨科危重患者护理中的应用进行分析研究，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月-2013年10月本院收治的80例骨科危重患者，患者损伤严重程度评分（NISS）32～46分，平均（39.2±2.2）分。NISS评分标准[3]：患者一般无生命危险为NISS＜16分；患者属较严重损伤，NISS为16～30分；患者为危重损伤，死亡率较高，NISS为31～50分；患者为极重损伤，常垂危，NISS＞50分。排除胸腹脏器严重损伤及颅脑损伤患者，交通伤36例，高处坠落伤23例，器械伤12例，挤压伤6例，其他3例；脊柱骨折伴脊髓损伤33例，其中完全瘫痪10例，严重不全瘫23例；骨盆骨折24例；四肢多发开放骨折23例。其中男55例，女25例，患者年龄18～80岁，平均（48.2±2.1）岁，按随机数字表法分为观察组和对照组各40例，两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其均知悉本组研究的目的，自愿参加本组实验并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取临床常规护理干预，其中包括有以下几点；（1）接诊后严密观察患者生命体征，立即查看患者病情、神志、瞳孔、意识表情等；（2）进行抗休克和心电监护观察，密切观察患者血压、脉搏、呼吸，建立静脉通道，给予氧气，保持呼吸道通畅，留置导尿，观察尿量、色及比重；（3）协助医生尽快处理骨折肢体，对有伤口者予以足量的抗菌素，防治感染；术后观察引流管是否发生受压扭曲，引流液的量、色及性质，每天更换引流袋，严格执行无菌操作；（4）给予患者必要的心理安慰，做好基础护理，协助患者勤翻身、避免皮肤受压，加强饮食护理；（5）患者病情稳定后，尽早进行功能锻炼，以循序渐进、动静结合为原则。

1.2.2 观察组 根据损伤控制性手术不同阶段治疗进行护理。

1.2.2.1 第一阶段护理 （1）对患者神志、呼吸频率、血压、瞳孔、节律、四肢有无出血、胸腹部情况以及呼吸音给予密切观察。（2）尽量选择有创动脉进行血压监测，连续测量血压、血气分析、持续中心静脉压监测、尿量及床边动脉血乳酸检测。建立2条或者2条以上的静脉通路，四肢骨折要建立在健康肢体或者颈外静脉。骨盆骨折患者建议在上肢或者颈部，避免液体无法进入到血液循环当中。（3）对患者采取保温措施，呼吸机气体温度控制在40 ℃左右，灌洗液保持37 ℃左右，绘制体温曲线并进行分析。（4）彻底清除鼻腔以及口腔分泌物，鼻管或者面罩给氧每分钟3～5 L，如血氧饱和度效果仍然不明显，应该采取呼吸皮囊加压给氧，同时对动脉血气变化进行密切监测。另外，置入导尿管，主要对尿液量、性状以及颜色给予密切观察，详细记录24 h出入量，保证尿液量每小时≥30 mL，预防急性肾功能衰竭。除此之外，对脊髓损伤患者应该采取甲强龙冲击治疗方法，剂量在30 mg/kg，采取静注方式，时间为15 min，间隔45 min以后以5.4 mg/（kg·h）静脉微泵持续24 h。例如，在受伤以后3 h应用，则24 h治疗就可以，在受伤以后3～8 h治疗的患者，可以再继续以5.4 mg/（kg·h）治疗24 h，一共治疗47 h。在整个治疗过程当中注意是否出现心律失常以及消化掉出血等相关不良反应。

1.2.2.2 第二阶段护理 （1）体温监测：对体温在35 ℃以下的患者，把室内温度提高到25～27 ℃，尽可能减少患者暴露。另外，在输液的时候采取恒温加热器，把药液以及血液制品加温一直到36～37 ℃。如果患者体温在38 ℃以上，需要采取药物或者物理进行降温，采取温水擦浴，大量饮用白开水，特色情况的时候采取冬眠治疗方法，进而使脑水肿明显减轻。（2）严格准确记录液体出入量，控制液体输入速度。（3）酸碱平衡监测：骨折危重患者因为严重损伤，大量出血以及组织间渗液造成全身组织出现严重持续的低灌注以及继发性氧债，细胞代谢从有氧状态逐渐向无氧状态进行过度，形成大量的酸性代谢产物，进而造成代谢性酸中毒。如果患者血压不稳定，pH在7.1以下，应该采取碳酸氢钠（5％）缓慢滴入。如果pH值在7.1以上的时候，没有明显酸中毒深呼吸的患者无需补碱。（4）手术之前准备：待患者各项生命体征观察指标稳定之后，才可以进行确定性手术。完善手术之前检查，做好手术之前的准备工作，如灌肠、禁止饮食、配血以及清洁皮肤等。颈椎手术的患者还要采取气管食管推移训练以及呼吸功能训练，同时做好心理护理。另外，临床护理人员要明确告知患者手术方法以及相关注意事项，并向患者以及亲属耐心进行讲解，使患者不良情绪得到明显改善，使患者能够主动配合临床医护人员的工作，使患者治疗依从性明显提高。

1.2.2.3 第三阶段护理 加强饮食护理，做好心理护理，预防并发症的发生。（1）术后皮下注射低分子肝素，静脉滴注低分子右旋糖酐；抬高患肢，加强下肢的主动、被动运动。注意患肢有无肿胀、疼痛，严密观察下肢肤色、温度，以防下肢深静脉血栓形成。（2）观察局部肿胀、疼痛情况及敷料渗液，合理使用抗生素，以预防发生感染。（3）早期鼓励患者活动，加强功能锻炼，早期进行扩胸、足趾自主性活动、手指屈伸及股四头肌收缩等锻炼；中期进行踝关节跖屈及背伸、腕关节背伸掌屈、膝关节、肘关节屈伸锻炼；后期指导患者进行全面功能锻炼。全程配合各项中医特色疗法，如骨折治疗仪理疗法，中药外敷治疗，耳穴压豆调节胃肠道功能等。

1.3 观察指标 观察患者平均住院时间，并发症发生率、致残率及死亡率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以百分率（％）表示，用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均住院时间的比较 观察组患者平均住院时间（8.6±1.9）周，明显短于对照组的（11.6±2.1）周，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者并发症发生率、致残率及死亡率的比较 观察组并发症发生率、致残率及死亡率，明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组并发症发生率、致残率及死亡率比较 例（％）

3 讨论

损伤控制是指对急需手术治疗且基本生命体征不稳定的患者，采用操作方便、损伤较小的应急手术处理致命伤害，与此同时采取进一步复苏计划及分期手术计划处理非致命性创伤[4-6]。严重复合性创伤为患者生命安全带来了严重威胁，采用有效的治疗和护理措施对提高临床救治成功率具有重要意义。控制严重复合性创伤是近年来骨科治疗危重患者时遵循的一个新理念，骨科危重患者易发生严重失血性休克，并发骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、ARDS等，上述均会在不同程度上影响临床治疗效果，此种情形下，早期对患者进行确定性手术治疗反而有害，宜快速采用止血、清创、外固定架临时固定等临时控制措施，先挽救患者生命，待其病情平稳后再行确定性手术治疗[7-9]。由此，临床护理也需随之改进，需根据损伤控制性手术不同阶段治疗采取个性化干预措施。多项研究证实，DCO护理可有效降低并发症的发生，提高患者治疗的成功率和康复率[10-14]。在临床护理方面，损伤控制主要包括本源损伤控制、时间控制及医源损伤控制。本组研究对对照组给予常规手术方式下的护理，对观察组根据损伤控制性手术不同阶段治疗进行护理，结果显示，观察组患者平均住院时间明显短于对照组，说明伤害控制性护理对促进患者恢复具有重要意义，除此之外，观察组并发症发生率、致残率及死亡率均明显低于对照组，表明DCO护理有效改善了患者预后，观察分析患者病情，制定反映患者特点及需要的个性化护理计划及干预措施的实施，可在一定程度上降低危重患者并发症及危及生命状况的出现，此结果与陈洁瑜等[15]研究一致。

综上所述，DCO护理体现了生命至上的护理理念，其有助于降低并发症发生率、致残率及死亡率，促进了患者恢复，对改善患者预后具有重要意义，具有积极的临床应用价值。

[1]Gardner M J， Farrell E D， Nork S E， et al. Percutaneous placement of iliosacral screws without electrodiagnostic monitoring[J]. J Trauma，2009，66（5）：1411-1415.

[2]焦伟东，季爱玉.严重多发伤时损伤控制骨科治疗的疗效研究[J].医药前沿，2014，16（10）：45-46.

[3]李茜，王淑琴，杨敏，等.新的损伤严重程度评分在多发伤救护中的应用[J].亚太传统医药，2009，5（7）：125-127.

[4]刘喜红.损伤控制理论在骨盆骨折患者急诊护理中的应用分析[J].中国实用医药，2014，12（4）：246-247.

[5]王昌松，陶有江，周文浩.损伤控制外科在严重胰腺损伤中的临床应用[J].中国实用医药，2010，14（23）：183-184.

[6]王晓伟，孙天胜，陈晓斌.伤害控制骨科学的研究进展[J].华北国防医药，2008，20（4）：28-30.

[7]肖慈立.浅析伤害控制骨科学的临床应用及护理[J].中国卫生产业，2014，12（8）：7-8.

[8]彭艳红，蒋桂香，唐琳，等.DCO原则在骨盆骨折合并多发伤病人中的应用及护理[J].护理研究，2011，25（35）：3261-3262.

[9]廖春妍，席珊，郭秀云，等.损伤控制骨科学治疗不稳定性骨盆骨折病人的护理[J].全科护理，2013，11（4）：337-338.

[10]宋春利.骨科护理中的护理安全管理[J].医学信息（上旬刊），2011，24（12）：485-486.

[11]杨爱玲，陈燕，陈丽君，等.“损伤控制骨科”救治严重下肢多发伤合并休克患者的护理[J].中国骨伤，2011，24（12）：1049-1050.

[12]曾惠敏.应用六西格玛法浅析骨科危重患者抢救中存在的问题及对策[J].临床误诊误治，2011，24（4）：98-99.

[13]李淑芩.骨科危重患者行损伤控制性手术的最佳护理措施探讨[J].当代护士（学术版），2012，8（9）：29-30.

[14]徐凤，吴富章，郭琼，等.骨科危重患者行损伤控制性手术的护理[J].当代护士（学术版），2010，18（5）：4-5.

[15]陈洁瑜.伤害控制在骨科危重患者护理中的应用[J].中国现代医生，2011，49（12）：81-82.

Study on Damage Control in Application on Attendance of Orthopedic Critically Patients

ZHANG Hailing， CHEN Qiong-fang， HUANG Ting-ting.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：080-082

Objective： To analyze the damage control in application on attendance of orthopedic critically patients. Method： 80 orthopedic critically patients from October 2012 to October 2013 in our hospital， were random divided into observation group and control group with 40 cases in each group， the control group was treated with conventional nursing， the observation group was treated with nursing which according to the different stages of damage control surgery，the hospitalization time and curative effect was compared between the two groups. Result： The hospitalization time of the observation group was （8.6±1.9） weeks， which was shorter than （11.6±2.1） weeks of the control group， there were statistically significant differences （P＜0.05）. The complication rate， disability rate and mortality rate of the observation group was lower than that of the control group， there were statistically significant differences （P＜0.05）. Conclusion： DCO nursing can reduce the complication rate， disability rate and mortality rate effectively， to promote the recovery of patients， and has worthy of clinical application.

Orthopedics； Damage control； Critically patients； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.028

2014-10-30） （本文编辑：王宇）

①广东省汕尾市第二人民医院（汕尾逸挥基金医院） 广东 汕尾516600

张海玲

First-author’s address： The 2nd People’s Hospital of Shanwei （Y ihui’s Funds Hospital of Shanwei），Shanwei 516600， China