应用实时三维超声心动图技术评价经皮室间隔化学消融术对肥厚型梗阻性心肌病患者左心室舒张功能的影响

段福建，李慧，高一鸣，王剑鹏，乔树宾，袁建松，崔锦钢，王浩

心肌病研究

应用实时三维超声心动图技术评价经皮室间隔化学消融术对肥厚型梗阻性心肌病患者左心室舒张功能的影响

段福建，李慧，高一鸣，王剑鹏，乔树宾，袁建松，崔锦钢，王浩

目的：应用实时三维超声心动图技术评价肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者经皮室间隔化学消融术（PTSMA）前及治疗后中远期左心室各节段舒张功能，探讨PTSMA对左心室舒张功能的影响。

方法： 46例HOCM患者于PTSMA术前及术后中远期（平均18.8个月），分别进行两次全面的超声心动图检查，测量二尖瓣口舒张早期血流速度峰值（E峰）/二尖瓣口舒张晚期血流速度峰值（A峰）比值（E/A比值），E峰/二尖瓣环舒张早期血流速度峰值（Ea峰）比值（E/Ea比值）。并进行实时三维超声心动图图像采集，获得17节段容积—时间曲线，计算左心室各节段的舒张末期容积（rEDV）、收缩末期容积（rESV），容积变化（rSV）及充盈率（rPFR）。

结果： 46例患者术后随访E/Ea比值较术前明显降低（12.04±3.29 vs 15.70±5.68，P＜0.001），左心室前壁中间段及前间隔中间段的rSV较术前减低 [前壁中间段： （1.13±1.60）ml vs（4.38±0.66）ml；前间隔中间段： （3.14±1.04）ml vs（5.61±2.15）ml，P＜O.05]，前间隔中间段、后间隔中间段及间隔心尖段的rPFR较术前升高[前间隔中间段： （15.94±3.09）ml/s vs（12.07±2.91）ml/s；后间隔中间段： （10.15±1.91）ml/s vs（5.57±1.81）ml/s；间隔心尖段： （17.42±6.50）ml/s vs（9.29±2.25）ml/s，P＜O.05]。

结论： PTSMA后，患者左心室局部舒张功能得到改善,实时三维超声心动图可能为定量评价左心室节段舒张功能提供了新的方法和视角。

肥厚型梗阻性心肌病；经皮室间隔化学消融术；实时三维超声心动图

Methods: A total of 46 HOCM patients who received 2DE and RT-3DE examination before and after (with the mean of 18.8 months) PTSMA were studied. The ratios of E/A and E/Ea were analyzed, RT-3DE was conducted to collect the images, to obtain 17-segmant volume-time curve and to calculate the parameters of rEDV, rESV, rSV and rPFR respectively.

Results: The follow-up echocardiography in all 46 patients indicated that the ratio of E/Ea decreased after the operation (12.04 ± 3.29) vs (15.70 ± 5.68), P＜0.001, the rSV of left ventricular anterior wall middle segment and anterior septal middle segment decreased after the operation, P＜0.05, while the rPFR of anterior septal middle segment, rear septal middle segment and apical segment increased, P＜0.05.

Conclusion: PTSMA may improve local left ventricular diastolic function in HOCM patients, RT-3DE provides a new method and viewing angle for HOCM evaluation.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:516.)

肥厚型心肌病是公认的常染色体显性遗传病，在人群中的发病率约为0.2%，其中约25%的肥厚型心肌病患者伴有左心室流出道梗阻，成为肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。大量研究表明，由于左心室质量的增加及顺应性的下降造成舒张功能障碍，而左心室流出道梗阻加剧了舒张功能减低，其与患者临床症状及预后有密切的关系[1]。经皮室间隔化学消融术（PTSMA）于1995年首次应用于临床治疗HOCM，现已成为常用治疗HOCM的方法[2]。目前临床研究已经证实，PTSMA可以在术后即刻及长期改善HOCM患者左心室舒张功能[3]。运用实时三维超声心动图对此研究甚少。在本研究中，运用实时三维超声心动图评估我院行PTSMA术的HOCM患者术前及术后中远期随访的超声心动图影像，探讨PTSMA对左心室整体及局部心肌舒张功能的影响。

1 资料与方法

研究对象：入选患者为2007-08至2012-12在我院行PTSMA治疗，且至少完成过一次术后中远期随访（≥6月）的HOCM患者46例，男32例，女12例，年龄18～73岁，平均（46.8±12.1）岁。术后患者随访时间为6个月～3年，平均（18.8±8.8）个月。纳入标准为： （1）确诊为HOCM的患者，即室间隔厚度≥15 mm， 室间隔与左心室后壁厚度比值≥1.3，且排除了导致心脏严重肥厚的其他疾病； （2）患者有明显的临床症状，如乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗后效果不佳或不能耐受药物副作用； （3）不接受外科治疗或为外科手术高危患者； （4）术前静息左心室流出道压力阶差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（ 或）激发左心室流出道压力阶差≥70 mmHg； （5）超声心动图检查证实梗阻位于室间隔基底段，并有与二尖瓣前叶收缩期前向运动相关的左心室流出道梗阻； （6）间隔支动脉适合行PTSMA。排除标准为： （1）合并需同时进行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等； （2）室间隔弥漫性明显增厚；（3） 合并严重高血压病等引起终末期心力衰竭，入院前已植入心脏起搏器，既往接受过PTSMA或室间隔心肌切除术； （4）术后无随访记录。

超声心动图检查：应用美国飞利浦公司Philips iE33型彩色多普勒超声心动仪，配备S5-1探头（频率1-5MHz），X3-1矩阵探头（频率1-3 MHz）。所有检查由同一位超声心动图医师操作。受检者取左侧卧位，平静呼吸，连接同步心电图。二维测量：用S5-1探头于胸骨旁左心室长轴切面测量并存储左心房前后径、室间隔厚度、左心室舒张末内径、后壁厚度；于二腔及四腔心切面采用Simpson双平面法测量左心室舒张末容积、收缩末容积、左心室射血分数、左心室质量及左心房容积并取得平均值，左心房容积指数定义为左心房容积除以患者体表面积。多普勒测量：于心尖五腔心切面测定左心室流出道收缩期峰值流速，通过伯努利方程计算左心室流出道压力阶差=4V2。于心尖四腔心切面将取样容积置于二尖瓣瓣口，测量二尖瓣口舒张早期血流速度峰值（E峰）/二尖瓣口舒张晚期血流速度峰值（A峰）比值（E/A比值）、E峰减速时间。组织多普勒测量：于心尖四腔心切面在二尖瓣环水平取侧壁侧组织多普勒速度图像，测量并存储E峰/二尖瓣环舒张早期血流速度峰值（Ea峰）比值（E/Ea比值）、二尖瓣环收缩期血流速度峰值（Sa峰）、二尖瓣环舒张晚期血流速度峰值（Aa峰）。三维测量：X3—l探头置于心尖部，图像清晰显示左心室，调节仪器设置确保在最大帧频下获得理想图像，启动全容积显像方式，采集连续4个心动周期15°×60°窄角“蛋糕块”立体图像，形成60°×60°宽角“金字塔”样成像三维数据库。所有数据测量3次并取平均值，图像存储于光盘。

三维图像分析：用Qlab 6.0定量分析软件对三维图像进行分析，依据操作流程获得左心室17节段的容积—时间曲线，以 “牛眼图”显示（图1），数字1～17分别代表基底段前壁、前间隔、后间隔、下壁、下侧壁、前侧壁，中间段前壁、前间隔、后间隔、下壁、下侧壁、前侧壁，心尖段前壁、间壁、下壁、侧壁、心尖部。测量PTSMA术前及术后左心室各节段的舒张末期容积（rEDV）、收缩末期容积（rESV），计算容积变化（rSV=rEDV-rESV）及充盈率（rPFR）=舒张期最大dv/dt（图2A、图2B）。所有分析采用盲法独立完成。

图1 左心室17节段“牛眼图”

图2 左心室各节段曲线

重复性检验：随机抽取患者总例数的20%（10例），由同一位医师进行重复分析，同时另一位同等资历医师对相同样本进行重复分析。重复分析获得的数值采用spss16.0进行组内相关系数检验，结果以均值（95%可信区间）表示。

统计学分析：有数据的统计分析均采用SPSS 16.0分析软件。所有计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。计量资料间的比较采用均值t检验，计数资料间的比较采用chi-square检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者术前及术后随访超声心动图结果比较（表1）：46例患者术后随访，室间隔厚度较术前变薄（P＜0.001），左心房容积指数与术前相比有明显降低（P=0.007），左心室流出道压力阶差平均值显著低于术前（P＜0.001），Ea峰明显高于术前（P＜0.001），E/Ea比值较术前明显降低（P＜0.001）。

表1 患者术前及术后随访超声心动图结果比较

表1 患者术前及术后随访超声心动图结果比较

注：E峰：二尖瓣口舒张早期血流速度峰值；A峰：二尖瓣口舒张晚期血流速度峰值；Ea峰：二尖瓣环舒张早期血流速度峰值；Sa峰：二尖瓣环收缩期血流速度峰值；Aa峰：二尖瓣环舒张晚期血流速度峰值。1 mmHg=0.133 kPa

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患者术前及术后随访左心室17节段的rSV、rPFR比较（表2）：46例患者术后随访，前壁中间段及前间隔中间段的rSV较术前减低 （P＜O.05），前间隔中间段、后间隔中间段及间隔心尖段的rPFR升高（P＜0.05）。其他节段的rSV和rPFR虽有变化趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 患者术前及术后随访左心室17节段的rSV、rPFR比较

表2 患者术前及术后随访左心室17节段的rSV、rPFR比较

注： rSV：节段左心室容积变化；rPFR：节段左心室充盈率。与术前比较*P＜0.05。

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3 讨论

多个研究报道均显示约28%～70%的肥厚型心肌病患者存在左心室流出道显著梗阻（左心室流出道压力阶差≥30 mmHg）[4,5]。伴有左心室流出道梗阻的患者具有活动时胸闷、胸痛、气紧等明显症状，左心室流出道显著梗阻会加重症状，并与预后不佳有关。PTSMA 治疗HOCM由英国医生Sigwart[2]于1995 年首次应用于临床。经过近20年的发展，国内外近千例的观察表明，PTSMA 治疗HOCM 能明显减轻患者症状，降低或消除左心室流出道压力阶差。同时研究已证明PTSMA 不增加心律失常、猝死及栓塞的危险性[6]，部分患者与外科手术切除肥厚的室间隔所获效果一致，并发症也不多于外科治疗。本研究所随访观察的46例HOCM患者PTSMA术后左心室流出道梗阻明显减轻，临床症状显著改善，与国内外多中心研究报道一致。

肥厚型心肌病为慢性进展性疾病，舒张功能障碍是其最常见的病理生理改变，与患者症状和预后密切相关。左心室流出道梗阻会加重患者舒张功能障碍[7]。此前的研究发现PTSMA术后，患者舒张功能在术后即刻及随访中均得到恢复，左心室舒张末压明显下降[8]。超声心动图检查是诊断及评估左心室舒张功能的重要方法，E/Ea比值可以反映左心房压、左心室充盈压，是目前常用的评估左心室舒张功能的指标。同时近年来文献证明左心房容积指数反映了左心房压的长期变化，是评估肥厚型心肌病舒张功能障碍、症状程度及预后的可靠指标[8-10]。本研究中，患者术后长期随访时E/A比值较术前虽无明显变化，但E/Ea显著降低，左心房容积指数也明显缩小，证明成功的PTSMA可长期改善HOCM患者的舒张功能。

目前尚少见文献应用实时三维超声心动图技术评估HOCM患者在PTSMA术后节段心肌舒张期功能变化报道，我们的研究发现HOCM患者在PTSMA术后随访中rSV、rPFR较术前变化不明显，尤其是主要消融部位心肌前间隔基底段、后间隔基底段，可能与肥厚心肌纤维化程度较重有关。此外，PTSMA术造成了心肌坏死，坏死的心肌由瘢痕组织所替代，因此PTSMA术后该处心肌的收缩及舒张功能很难得到显著改善。研究证实实时三维超声心动图容积—时间曲线参数PFR可以评估左心室舒张功能减低，我们的研究分析发现前间隔中间段、后间隔中间段及间隔心尖段rPFR较术前明显增高。另外前间隔中间段及前壁中间段rSV较术前减小，其具体机制还有待进一步研究，考虑可能与左心室流出道梗阻解除，后负荷减轻，消融区域附近心肌代偿性恢复增强有关。实时三维超声心动图作为一种新的超声技术，通过获得左心室各节段的rSV、rPFR值，从而量化节段舒张功能，虽然其存在受图像质量及心律等因素影响，但在评价左心室节段舒张功能方面有着显著的优势。

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Effect of Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation on Diastolic Dysfunction in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy by Real-time Three-dimensional Echocardiography

DUAN Fu-jian, LI Hui, GAO Yi-ming, WANG Jian-peng, QIAO Shu-bin, YUAN Jian-song, CUI Jin-gang, WANG Hao.
Department of Ultrasonography, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To assess the effect of percutaneous transluminal septal myocardial ablation (PTSMA) on mid- to longterm left ventricular diastolic function in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) by real-time threedimensional echocardiography (RT-3DE).

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Percutaneous transluminal septal myocardial ablation; Real-time threedimensional echocardiography

2015-02-25）

（编辑：王宝茹）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 超声科（段福建、李慧、高一鸣、王剑鹏、王浩），心内科（乔树宾、袁建松、崔锦钢）

段福建 主治医师 硕士 主要从事超声心动图研究 Email: duanfujian@aliyun.com 通讯作者：王浩 Email: hal6112@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）06-0516-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.002