经皮掌骨间克氏针固定治疗粉碎性掌骨骨折的应用

李政

经皮掌骨间克氏针固定治疗粉碎性掌骨骨折的应用

李政

目的 观察应用经皮掌骨间克氏针固定治疗粉碎性掌骨骨折的疗效。方法 闭合或切开复位并纠正断端成角、短缩、移位。透视下用2～3枚克氏针将掌骨骨折远端横向固定于相邻的掌骨干以维持断端稳定，术后石膏固定，早期功能锻炼。结果 术后所有患者均复查X线片显示：骨折端无明显移位，无旋转畸形和严重的成角畸形，TAM系统评定患指功能总体优良率84.5%，上肢功能评定表（DASH）评分均为5分。结论 经皮掌骨间克氏针固定治疗粉碎性掌骨骨折，有利于骨折愈合以及软组织的修复，手关节功能恢复满意，是严重粉碎性掌骨骨折理想的治疗方式之一。

克氏针 掌骨骨折 骨折复位

粉碎性掌骨骨折是临床比较常见的手部骨折，治疗效果明显影响患者术后手的功能。本院2010年6月至2013年6月应用经皮掌骨间克氏针固定治疗严重粉碎性掌骨骨折，取得了良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 13例（13处）掌骨粉碎性骨折患者中，男10例，女3例；年龄21～55岁。均为直接暴力损伤，开放性骨折7例、闭合性骨折6例。骨折部位为第2～5单根掌骨骨折，就诊时间30min～ 3d，所有患者均经X线片确诊为粉碎性掌骨骨折。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺无菌单，驱血并使用止血带。手法复位骨折断端，纠正断端成角、短缩、移位，对粉碎骨折予以缝线捆扎，严重骨缺损予以植骨，部分涉及到关节面的骨折或大的骨折碎片复位后螺钉固定。在C臂X线机透视下维持复位的骨折断端，用1枚1.5mm直径克氏针于骨折远端经皮垂直与相邻的掌骨干固定，如不稳定再用一枚1.5mm的克氏针平行或交叉于前针固定。见（图1、2）克氏针针尾剪短折弯留于皮外，手术时间30min～2h，术后石膏固定，抬高患肢，早期功能锻炼，6～8周取出克氏针。

1.3 功能评定 所有患者随访6～12个月，采用中华医学会手外科学会手指关节主动活动度（TAM）系统评定法［1］评估掌指关节（MP）和指间关节（IP）活动范围、握力、手指旋转畸形和伸屈指活动受限。同时以上肢功能评定表［2］（DASH）评定上肢功能。X线检查评估骨折愈合情况。

图1 开放性第3掌骨粉碎性骨折伴骨缺损，断端成角和短缩移位，掌骨头骨折线涉及关节面

图2 螺钉固定掌骨头和掌骨干碎骨片后，手法复位纠正成角、短缩移位和基本对位对线后 ，透视下经皮交叉克氏针固定于邻位掌骨干，碎骨片缝线捆扎固定。

2 结果

术后所有患者均复查X线片显示：骨折均得到良好的复位和固定，取出克氏针时X线片显示：骨折端无明显移位，无旋转畸形和严重的成角畸形。术后除1例患者发生骨折延迟愈合外，无一例发生克氏针断裂、滑出、针孔感染及骨不连。TAM系统评定患指功能：优9例、良2例、中2例；总体优良率为84.5%。按DASH评分标准均为5分。

3 讨论

掌骨骨折可分为掌骨头、掌骨颈、掌骨干和掌骨基底骨折，掌骨最薄弱处是掌骨颈掌侧面，这种结构导致其易发生粉碎性骨折，由于手掌骨间肌的收缩造成在矢状面掌骨骨折成角畸形，当屈曲掌指关节时则可以抵消骨间肌的力量复位骨折。但要持久的维持骨折位置却非常困难。严重粉碎性骨折以及创伤带来的骨缺损导致的骨折端不稳定，发生成角畸形或者短缩移位。影响手部功能和外形，甚至可能发生自发的肌腱断裂。如果发生旋转畸形则可能改变手指的运动方向，致手指握拳障碍。掌骨骨折发生的旋转、缩短以及成角移位，无论从运动功能还是外观角度考虑，均需要矫正。手指屈曲时，掌骨10°旋转移位即可致伤指偏向或背离邻指，呈现指端叠落或分离，尤其是旋前移位。有研究报道，掌骨每缩短2mm，掌指关节就有7°的伸展迟滞［3］。Kuntscher［4］根据多中心研究结果将掌骨骨折的手术指征定为：矢状位呈角＞40°，冠状位呈角＞10°，缩短＞2mm，或伴有旋转移位的掌骨骨折。

顾玉东［5］提出手部骨折治疗应力求解剖复位，轻便又牢靠的固定，早期活动与功能锻炼。目前治疗掌骨骨折的方法主要有手法复位石膏托固定、克氏针、钢板螺钉及可吸收材料固定。虽然掌骨骨折有多种固定的方法，但其治疗目的是相同的。主要是恢复关节的解剖结构、稳定的骨折固定、消除成角畸形和旋转畸形以及尽快的恢复手指的功能。钢板螺钉固定最具稳定性［6］，但软组织剥离广泛，且过长时间的整复，破坏骨折端血供，尤其对于伴有血管损伤或严重软组织损伤的开放性骨折，势必会加重血运障碍，术后易出现肌腱粘连以及需要二次手术取出内固定物和较高的手术费用使其在临床使用受到限制。值得注意的是，对于较严重的粉碎性掌骨骨折，特别是伴有骨缺损的掌骨骨折，使用钢板螺钉固定较为勉强，常规的髓内克氏针固定也不能取得较好的固定。经皮掌骨间克氏针固定优点为：（1）闭合复位无需切开，或者有限切开后不用大范围剥离骨膜和整复骨折断端，最大范围的保护骨折断端的血供，减少切开复位对软组织、关节囊、韧带的损伤，降低感染率，有利于骨折愈合以及软组织的修复。（2）克氏针固定，稳定性高，可早期功能锻炼，以防止关节周围软组织纤维化甚至挛缩的发生，最大限度地保护和恢复患者的手功能。（3）掌骨间横向克氏针固定不经过关节面，降低创伤性关节炎的发生率。（4）克氏针不穿过骨折断端，避免反复穿针导致骨折块碎裂，减少手术时间，降低手术难度。

1 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):130～135.

2 Hudak P L,Amadio P C,Bombardier C.Development of an upper extremity outcome measure:the DASH(disabilities of the arm, shoulder and hand). The Upper Extremity Collaborative Group(UECG).Am J Ind Med,1996,29(6):602～608.

3 王澍寰. 手外科学.第三版.北京:人民卫生出版社,2011.209～211.

4 Kuntscher M,Blazek J,Brtiner S,et al.Functional bracing after operative treatment of metacarpal fractures.Unfallehirurg,2002,105:1109～1114.

5 顾玉东.如何治疗手部骨折-评AO微型钢板的应用价值.中华手外科杂志,2002,18(2):65.

6 Facca S, Ramdhian R, Pelissier A, et al. Fifth metacarpal neck fracture fixation: locking plate versus K-wire. Orthop Traumatol Surg Res,2010, 96(5): 506～512.

212000江苏大学附属人民医院手外科