海岛地区早期急性心肌梗塞优化治疗的决策分析

龙秀兰 王松国 游波 蔡威克 房海英

海岛地区早期急性心肌梗塞优化治疗的决策分析

龙秀兰 王松国 游波 蔡威克 房海英

目的 观察阿替普酶治疗急性心肌梗塞的疗效，探讨海岛地区早期急性心肌梗塞的优化治疗。方法 40例发病＜12h的急性心肌梗塞患者分为溶栓组（30例）和急诊PCI组（10例），将常规治疗的同类患者（30例）设为对照组。评估各组＜24h冠状动脉再通率，出血发生率，30d病死率。3个月后通过心脏彩超监测各组患者左室舒张末期内径（LVED）和左室射血分数值（LVEF）。结果 溶栓组和急诊PCI组再通率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；溶栓组和急诊PCI组30d病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；溶栓组的左室舒张末期内径均明显小于对照组，而左室射血分数明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 阿替普酶治疗早期急性ST段抬高型心肌梗塞再通率高，能明显减少30d病死率，改善心室重构以及心功能，疗效确切，安全，是海岛地区治疗急性心肌梗塞的首选治疗方法。而溶栓后再转运行择期PCI治疗则使患者受益最大化，效果等同于急诊PCI治疗。

海岛地区 早期急性心肌梗塞 优化治疗

急性心肌梗塞是内科的急重症，无心肌再灌注治疗，近期病死率极高。再灌注治疗包括药物溶栓和介入治疗，介入治疗因需要大型的设备和高端专业技术人员，在当前我国的县级医院开展困难，而药物溶栓则因“快速，简便，经济，易操作”而得到广泛应用。本院2012年1月起与成都市第六人民医院协作开展阿替普酶溶栓治疗急性心肌梗塞的项目，本文对早期急性心肌梗塞的优化治疗也做了相应的评估。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2014年6月急性ST段抬高型心肌梗塞患者40例，入选条件：（1）胸痛持续时间≥30min，心电图ST段在≥2个肢体导联抬高≥0.1mv，或在相邻≥2个胸前导联抬高≥0.2mv，或既往心电图对照确定为新出现的完全性左束支传导阻滞。（2）年龄≤75岁。（3）发病≤6h，如果患者来院时发病6～12h，心电图ST段明显抬高，伴有严重胸痛者仍可入选。（4）患者或家属签字。排除标准：（1）合并有严重高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥120mmHg）。（2）有出血性脑血管意外史或＜半年有缺血性脑血管意外史（包括TIA）。（3）任何部位活动性出血。（4）近期接受过心肺复苏或手术史。（5）严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤以及其他各种溶栓禁忌证。遵照患者以及家属意愿分为溶栓组30例，男25例，女5例；平均年龄（60.57±7.92）岁。和急诊PCI组10例，男8例，女2例；平均年龄（59.35±7.28）岁。2010年1月至2011年10月接受常规治疗的急性心肌梗塞患者30例设为对照组，男24例，女6例；平均年龄（61.63±8.55）岁。三组患者年龄、性别、发病时间、梗塞部位以及心功能分级等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 三组均给予阿司匹林和氯吡格雷初始负荷剂量，控制血压、血糖、调脂、抗心肌缺血、延缓心肌重构等处理参考相关诊疗指南［1，2］。对照组在上述治疗的基础上加用低分子肝素4000U皮下注射，1次/12h，连用7d。溶栓组则加用阿替普酶100mg，发病＜6h予以90min给药法：即刻15mg静脉推注，然后30min静脉泵入50mg，最后60min泵入35mg。发病6～12h予以3h给药法：即刻10mg静脉推注，然后60min静脉泵入50mg，最后120min泵入40mg。溶栓前首次静脉推注肝素针量按60U/kg，继以肝素12500U/50ml，以3～4ml/h速度持续泵入并维持48h，用药期间监测APTT，以调整肝素用量，维持APTT在50～70s，48h后改低分子肝素4000U皮下注射，1次/12h，连用5d。急诊PCI组除上述基础治疗外，在导管室行冠状动脉造影术并根据体表心电图以及冠脉造影结果进一步实施PCI术开通病变血管，包括PTCA或（和）支架植入术，术后予以低分子肝素4000U皮下注射，1次/12h，连用3d。病程7～14d后，溶栓组和对照组中分别有19例和15例接受择期PCI治疗，手术方式以及术后治疗同急诊PCI组。

1.3 冠状动脉再通的临床标准 （1）胸痛自开始溶栓后2h基本缓解或消失。（2）心电图ST段抬高最明显的导联在开始溶栓2h内下降，下降≥50%。（3）自开始溶栓后2h出现再灌注心律失常。（4）CK-MB峰值提前出现。满足任意≥两项提示冠状动脉再通，［除外（1）+（3）］组合。急诊PCI组冠脉再通标准：冠脉造影提示梗死相关血管血流TIMI分级达Ⅲ级，残余狭窄＜20%［3］。

1.4 观察指标 观察各组的＜24h冠脉再通率、出血发生率、其他和药物相关的不良事件以及30d病死率。随访3个月后复查心脏彩超，观察保守治疗组（n=20）和择期PCI组（n=34）左室舒张末期内径（LVED）以及左室射血分数（LVEF）变化以评估心功能及预后。

1.5 统计学方法 计量资料以（x±s）表示，计量采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组＜24h冠状动脉再通率比较 见表1。

表1 三组＜24h冠状动脉再通率比较（n）

2.2 出血发生率 溶栓组出血5例，出血率16.67%；对照组出血4例，出血率13.33%，急诊PCI组出血1例，出血率10%，三组均未出现致命性消化道大出血以及颅内出血等，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。各组均未发现与药物相关的重大不良反应。

2.3 ＜30d病死率 溶栓组死亡1例，死于心源性休克，病死率3.33%。对照组死亡5例，3例死于心源性休克，2例死于心室颤动，病死率16.67%。急诊PCI组无死亡，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 3个月后心脏彩超结果比较 保守治疗的亚组中，溶栓组LVEF高于对照组，LVED低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.01）。而择期PCI治疗组中，溶栓组LVEF仍然高于对照组，LVED仍低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。而溶栓后择期PCI亚组与急诊PCI组比较，两组的LVEF值和LVED值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、表3、表4。

表2 3个月后各组的左室射血分数值（%）

表3 3个月后各组的左室舒张末期内径值（mm）

表4 3个月后溶栓+择期PCI组与急诊PCI组的LVEF值与LVED值比较

3 讨论

急性心肌梗塞是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致的部分心肌急性坏死，是最常见的心血管危急症之一，其发病率逐渐上升，如未得到及时有效的救治，可因并发室颤、心源性休克、严重心力衰竭而死亡，严重威胁人类健康。因此，及早再通闭塞的冠状动脉，使心肌得到再灌注，是心肌梗塞治疗的关键措施。从而显著降低近期病死率和改善预后。急诊PCI可使梗死相关血管迅速恢复稳定而有效的再灌注，梗死相关血管的TIMI血流Ⅲ级＞90%，已成为目前的常规治疗手段。药物溶栓由于方便易行，能立即实施，容易达到指南要求的就诊后＜30min给药，目前成为我国基层医院的首选治疗方法。即使在欧美国家，仍然有接近40%的患者接受溶栓治疗［4，5］。但是溶栓也有一定的局限性，如出血倾向，发病时间以及高龄的限制等，即使在溶栓成功的的患者中，仍有相当一部分患者血管残余狭窄＞50%［6］，而溶栓后高度残余狭窄导致再梗死和再缺血发生率较高，容易发生左室重构，影响心功能。溶栓成功后择期PCI可以更大程度的保护心肌。在急性心肌梗塞≤30d，患者处于恢复阶段，病情趋于稳定，冠状动脉内血栓尚未机化，易于再通，PCI治疗可以再通梗死动脉，且可以再通其他病变冠状动脉，最大限度实现完全血运重建，改善心功能［7］。

综上所述，在海岛地区，因受交通不便的限制，对于早期的急性ST段抬高型心肌梗塞，如无溶栓禁忌证，可尽早选择阿替普酶溶栓治疗，再通病变血管，而溶栓后再转运行择期PCI治疗，最大程度保护心肌。不建议早期盲目转运从而错过溶栓的治疗时机，造成部分心肌不可逆的损伤和凋亡，从而影响心功能和预后。本资料样本量小，溶栓后PCI与急诊PCI的疗效差别以及溶栓后进一步PCI治疗的最佳时期均有待大样本的研究进一步评估。

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202450 浙江省嵊泗县人民医院（龙秀兰 王松国 蔡威克 房海英）

610051 四川省成都市第六人民医院（游波）