子宫恶性肿瘤根治术中盆腔淋巴结清扫的手术入路探讨

施晓燕，施晓莺，田 梅，李芝芳，唐佳音

(安徽省阜阳市肿瘤医院妇瘤科，安徽阜阳 236033)

宫颈癌及子宫内膜癌是高发而常见的子宫恶性肿瘤，随着社会的发展，表现为普遍化、年轻化［1］。我国宫颈癌患病人数约为10万/年，占全球1/5～1/4，并呈年轻化及上升趋势［2-3］;子宫内膜癌占女性生殖道恶性肿瘤的20% ～30%，发病率亦呈明显上升势态［3-4］。笔者近12年来在宫颈癌及子宫内膜癌根治术中分别采用腹膜外及经腹两种入路行盆腔淋巴结清扫，现对其作临床对照分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 资料为笔者于2001年8月—2013年8月经根治性手术治疗的179例子宫恶性肿瘤资料。其中宫颈癌138例，子宫内膜癌41例，清扫盆腔淋巴结时89例行腹膜外入路，90例经腹入路，年龄为24～66岁，平均45岁，临床分期、组织学类型等见表1，其构成比情况比较均无显著性差异(P＞0.05)。

表1中宫颈癌按国际妇产科联盟(FIGO)临床分期，其中ⅡA21例及ⅡB期12例系分别4例术前放疗，9例超选择髂内动脉介入灌注化疗(术前动脉栓塞化疗对缩小病灶优于静脉化疗［5］)，宫旁浸润明显缩小后施术，2例ⅡA1期，为子宫肌瘤行子宫次全切除术后7年及4年，均超过2年，为宫颈残端癌［6-7］;子宫内膜癌按 FIGO病理分期，其中3例系在外院误为良性病变行子宫次全切除术后10～22 d，为子宫内膜癌子宫次全切除术后的补充手术;腹膜外组的选择时，按术者的习惯、技能，随机入组，但重点考虑对高龄、肥胖、高危、盆腹腔有黏连、纤维化的入选;术后病理中，腹膜外和经腹组的淋巴结转移率及转移度分别为16%、19%、2%及2%，两组比较无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 麻醉及手术要点

1.2.1 麻醉方法 两组均采用气管插管全身麻醉。

1.2.2 腹膜外组手术要点 在耻骨联合上方2 cm与脐轮下缘之间作正中纵切口，长16 cm左右，切开腹壁逐层分离达腹直肌下腹膜外，于腹直肌深面分离腹直肌与腹膜外间隙，将腹壁下动、静脉保持与腹部肌肉相连，如遇损伤出血则行结扎;继之向外下方分离至腹股沟管内环处，游离圆韧带的腹膜外部分，并靠近盆壁切断结扎，以便有效的扩大腹膜外间隙;再钝性分离将腹膜推向内侧，遂以两手前部四指的掌面，用扒拉的动作把腹膜向内侧分离，并保持后腹膜完整性，清扫淋巴结暴露出腹膜后的腰大肌、髂血管，直至显露闭孔神经、输尿管、子宫血管，各走行形成良好“视窗”［8］;从髂总血管开始，采用撕剥式盆腔淋巴结清扫的方法，由外向内、自上而下整片撕拉切除各组动、静脉周围、腹股沟深及闭孔区的淋巴脂肪组织，对腰大肌内侧伴行髂总动脉的生殖股神经和闭孔窝内的闭孔神经及盆腔自主神经需严加保护，尿潴留被认为是宫颈癌术后最主要并发症，其发生主要与盆腔淋巴结清扫过程中不可避免的损伤盆腔自主神经后，影响膀胱逼尿肌、括约肌功能造成膀胱麻痹，最终导致尿潴留的发生［9］。髂内动脉的下段向内的分支子宫动脉，可先行结扎切断，向前的分支闭孔动脉尽量不损伤。同法清扫对侧后，进腹完成广泛性全子宫切除，无需自动拉钩。

1.2.3 经腹组手术方法 按经典的传统经腹手术操作。

1.3 统计方法 统计分析采用SPSS 12.0软件。其中计量资料的两组比较，行成组t检验，一般计数资料的组间比较为χ2检验。显著性水准α=0.05。

2 结果

两组患者临床指标分析及结果见表2。观察指标中除清扫淋巴结数目无统计学意义外，其余均有显著性差异或接近显著。全组发生黏连性肠梗阻1例，系本组首例经腹入路宫颈癌根治术患者，于术后11个月发病，经手术行分离黏连部分小肠切除端吻合治愈，至今健康存活。

3 讨论

3.1 切口的选择 1950年Nathanson开创了较系统的腹膜外盆腔淋巴结切除术是腹股沟两个斜切口［10］;1955—1962年，国内学者等先后改进并改良了盆腔淋巴结腹膜外系统切除术，张其本将切口改进为下腹正中绕脐至脐上3 cm一个切口［3-4，10］;熊宙芳等采用下腹部横切口［11］;本组为下腹正中脐下一个切口，与传统的两个切口相比操作简化，相对微创，较张其本改良式一个切口短6 cm左右，较横切口便于显露。改进的切口可尽量减少患者的痛苦与出血量，而且为清扫超越盆腔外的中、上腹腔腹主动脉旁淋巴结创造了有利条件［10］，只需向左脐旁适当延长即可。从正中一个切口分离两侧前后腹膜外间隙虽创面较大，但均为疏松组织，只要间隙寻准，极易操作，分离显露非常轻松而顺利、快捷，很少出血。本腹膜外组的病例中，除9例腹主动脉旁淋巴结取样切口向左脐旁延长外，其余均位于脐下而顺利地分离显露。而经腹组均绕脐到脐上完成手术操作。

3.2 腹膜外入路与经腹入路的比较 (1)不过早打开腹腔，缩短了开腹时间，对腹腔脏器干扰小，时间短，有利于肠功能的恢复，减少术后肠黏连、肠梗阻等并发症的发生;且避免腹腔操作牵拉所致的胃肠道及心血管不良反应［12］，特别是年老体弱患者;(2)术中无肠管干扰，术野开阔，能更清晰的暴露盆腔淋巴结，切除可更彻底;不需腹壁自动拉钩，以减少对腹壁的损伤，减轻术后疼痛;并能快速进入腹膜后靶区，(从切皮开始仅需8～10 min)，便于迅速、快捷、轻巧地完成广泛性剥离切除;(3)可预先结扎髂内动脉，减少术中失血［3］;(4)特别适合于肥胖、高危、有腹腔手术史、术野难以显露及盆腹腔存在炎症黏连的患者。比较经腹手术所可能遇到的输尿管处理问题大为减少［3］;(5)坚持了“包抄歼癌”的手术原则，其含义是在中心病灶切除前，先行两侧盆腔及腹股沟淋巴结清除术，即是从有可能扩散的最外侧处开始渐移向原发灶［4］;(6)应该有较低患病率及死亡率［3］。笔者在91例的手术中，对其优点深有体会，术中均未使用腹壁自动拉钩而能理想的显露术野，分离腹膜外间隙时几乎无出血，手术时间较经腹手术提前约40 min。

3.3 术后淋巴囊肿及腹壁切口淋巴瘘 腹膜外淋巴结清扫术保留了完整的后腹膜，在腹膜后乃至腹壁的全周形成一个潜在的腔隙，若术后淋巴液引流不畅易滞留于盆腹膜后间隙，形成淋巴囊肿，或逆流向腹前壁切口，形成腹壁切口淋巴瘘。淋巴囊肿的发生率国外文献报道为26%［13］、20%～32%［14］及1% ～49%［15］。国内文献报道发生率为6.10%～61%［16］，悬殊不一;腹壁切口淋巴瘘仅见于经腹膜外入路患者，尚未见报道。本文腹膜外入路的患者大部分参照有关文献［4］，采用经侧腹壁置管行腹膜后负压引流，并开放盆腔后腹膜(不仅引流通畅而且避免了经阴道残端引流可能发生的逆行感染)，共发生淋巴囊肿12例，大多直径小于5 cm，均自行吸收。较经腹入路的淋巴囊肿发生率明显减少及减小。见表2。另有腹壁切口淋巴瘘1例系早年腹膜外入路患者因仅行阴道残端引流，引流不畅而致淋巴液逆流自切口溢出所致，后经腹壁切口及阴道双向引流于术后48 d痊愈。

3.4 国内部分文献对腹膜外入路的评价 子宫恶性肿瘤的盆腔淋巴结清扫是经典而成熟的术式，其中经腹膜外入路的文献逐年增多，笔者查阅了部分文献，综述如下:陆安伟等［17］报道18例，认为该术式术野暴露好，无肠管干扰，能清晰地显露盆腔淋巴结，可更彻底地切除;肠管的暴露时间短，有利于肠功能的恢复，避免肠黏连等术后并发症的发生;史新丽［18］报道认为此入路手术过程短，手术出血容量小;江飞云等［19］报道24例，与对照组比较其出血量减少154 mL(P ＜0.01)，手术时间缩短75 min(P ＜0.01)，肠蠕动恢复时间较对照组快12.9 h(P＜0.01)，尿潴留、肠黏连、淋巴囊肿的发生率等均明显减少(P＜0.01)。张俊丽等［20］认为该术式对盆腔脏器影响小，操作方便，在直视下进行，输尿管、血管及神经损伤可能性极小。文献中对腹膜外入路的术式仅见褒奖，未睹贬义。本组报道91例临床指标与报道的文献接近，结论及评价基本一致。

综上所述，在腔镜手术根治性治疗子宫恶性肿瘤尚未普及之时，经腹膜外途径清扫盆腔淋巴结有望被更多的同仁及患者接受。

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