种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤1例并文献复习

李 珍 王广进 于美玲 周桂芝

种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤1例并文献复习

李 珍 王广进 于美玲 周桂芝

患者，女，16岁。面部、四肢反复起红斑、丘疹、水疱、血疱伴发热1个月。皮疹消退后遗留痘疮样萎缩性瘢痕。组织病理示:表皮坏死，真皮组织局灶性淋巴细胞浸润，以血管周围为主，可见核分裂。免疫组化示:CD2＋、CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD56＋、Ki－67约60%，TIA＋、穿孔素＋、粒酶B＋，EBER＋。诊断:种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤。

T细胞淋巴瘤； 种痘水疱病； EB病毒

种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤(Hydroa vacciniforme－like cutaneous T cell lymphoma)是一种罕见的皮肤T细胞淋巴瘤，与EB病毒感染相关。1该病多见于儿童，成人亦可发病，现将我科诊治青少年发病的1例种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤，报道如下。

临床资料 患者，女，16岁。因面部、四肢红斑、丘疹、血疱伴发热1个月来我院门诊就诊。1个月前下肢首先出现米粒大的红斑丘疹，逐渐增多扩大，3～4天后变为血疱，伴痒疼。皮疹可自行消退，消退后留下痘疮样瘢痕。自述2个月来经常头痛、感冒，反复口腔溃疡，自发病以来发热，最高体温达40℃。当地医院诊断为“过敏性紫癜”，给予“卡介菌多糖核酸、甘草制剂、胸腺五肽注射液、转移因子胶囊”等药物治疗，效果不佳。3天前，皮疹加重，来我院就诊，门诊以“急性痘疮样苔藓样糠疹”收入院。体格检查:颈部、耳后、腋下及腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。胸腹部系统检查未见异常。皮肤科情况:面部、四肢、臀部可见散在分布的红斑丘疹、部分红斑上可见血疱、黑色坏死结痂及痘疮样瘢痕，上唇肿胀，上唇及舌部可见溃疡(图1～6)。实验室检查:血、尿、大便常规和肝、肾功能检查未见明显异常。血沉 25 mm/h，ANA 1∶100阳性核颗粒型。胸片及彩超检查未见异常。常规组织病理及免疫组化示:表皮坏死，单一核细胞、嗜中性粒细胞移入，细胞核大深染，真皮内灶性胶原纤维及毛囊坏死，毛囊内单一核细胞移入，浅、深层部分血管纤维蛋白样变，周围淋巴样细胞浸润。细胞核大、深染(图7、8)。免疫组化淋巴细胞相关抗原:CD3＋、CD8＋、CD20－、CD56＋、Ki－67约60%，细胞毒颗粒相关蛋白:TIA＋、穿孔素＋、粒酶B＋，EB病毒原位杂交:EBER＋(图9a－i)。根据患者的临床表现结合组织病理、免疫组化等检查结果，诊断为种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤。给予泼尼松30mg日1次口服治疗，次日体温降至正常，患者遂去北京某医院会诊，同意该诊断，加用γ－干扰素300万U im日1次。(糖皮质激素逐渐减量，目前维持剂量相当于泼尼松10 mg日1次)。4周后无新发皮疹，随访5个月，病情稳定无复发。

讨论 种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤(Hydroa vacciniforme－like cutaneous T cell lymphoma)是一种罕见的皮肤T细胞淋巴瘤，1986年Oono等2首次报道，在2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中将其命名为种痘水疱病样淋巴瘤，并作为一种暂定病种包含在儿童EBV阳性淋巴增生性疾病组中。3该病报道主要来自亚洲和拉丁美洲，4多见于儿童，成人亦可发病，5，6皮损主要累及面部和四肢等暴露部位，有明显的季节性，冬轻夏重。皮损呈多形性，可见水肿性红斑、水疱、结痂、坏死和痘疮样瘢痕，病情加重时可伴发热、淋巴结及肝脾肿大等全身症状。目前本病的病因和发病机制尚不明确，应用PCR方法检测患者皮损或外周血EBV－DNA、ELISA检测血清EBV－IgG/ IgM、皮损内EBV原位杂交(EBER)、基因重排检测提示患者存在EB病毒感染，从而推测该病可能与EB

病毒感染有关。

种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤确诊主要靠组织病理和免疫组化。组织学特点是致密的淋巴细胞浸润，往往侵犯真皮且深及皮下脂肪间隔和脂肪小叶，细胞核小，有丝分裂不明显，有时可见亲表皮性。免疫组化主要为肿瘤细胞中的T细胞及NK细胞的细胞标记阳性表达，可有TCR基因重排，原位杂交结果往往有EBER阳性，Ki 67往往大于20%，Ki 67是一种增殖细胞相关的核抗原，阳性率高说明癌细胞增殖活跃。

图1 ～6 面部、上唇及舌部可见溃疡、红斑、丘疹及痘疮样瘢痕，四肢红斑基础上血疱、黑色坏死结痂

图7 、8 表皮坏死，单一核细胞、嗜中性粒细胞移入，细胞核大深染，真皮内灶性胶原纤维及毛囊坏死，毛囊内单一核细胞移入，浅、深层部分血管纤维蛋白样变，周围淋巴样细胞浸润。细胞核大、深染(HE，×40；×100)

图9 a～i 免疫组化(×100) CD3＋，CD8＋，CD20－，CD56＋；TIA＋，穿孔素＋，粒酶B＋，Ki－67 60%，EBER＋

本病在临床上需要与种痘样水疱病、淋巴瘤样丘疹病、急性痘疮样苔藓样糠疹等疾病相鉴别。种痘样水疱病皮疹局限于日光暴露部位，日晒后加重，无系统损害，多数患者青春期后可自愈，病理上无异形淋巴细胞浸润。淋巴瘤样丘疹病皮损亦可出现坏死、破溃、结痂，典型皮损为红色水肿性丘疹，中央为出血性改变，无痘疮样萎缩性瘢痕，肿瘤细胞表达CD30＋、CD3＋、CD4＋，大部分表达细胞毒标志，可从皮损形态、免疫组化及EBV原位杂交结果进行鉴别。与急性痘疮样苔藓样疹相鉴别，后者皮损亦表现为丘疹、坏死、破溃、结痂等多形性损害，预后留下痘疮样瘢痕，但为自限性疾病，预后良好无恶变倾向。组织病理表现为急性炎症或灶性坏死，发病初期可见表皮细胞水肿变性，表皮内水疱形成，可产生表皮坏死，真皮内淋巴细胞性血管炎改变。组织病理上本病还需与NK/T细胞淋巴瘤相鉴别，7二者都与EBV感染相关，后者皮损好发于鼻窦部，组织病理上除肿瘤细胞侵犯小血管外，还可见广泛的细胞凋亡和带状分布的坏死。亲表皮性少见，免疫组化CD56多为阳性，肿瘤细胞中有 EBV－DNA，EBER原位杂交阳性，同时可发生TCR基因重排。根据患者发病部位及临床主要表现为红色或紫红色斑块和肿瘤，常伴有溃疡等特点鉴别。

种痘样水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤尚无标准化的治疗方案，治疗效果差异较大，伴有多脏器损害的预后较差。既往报道治疗多采用放化疗，7－10近年来有更多报道，使用糖皮质激素联合干扰素及抗病毒药物治疗。10，11目前认为放疗或化疗对于改善病情效果不明显，糖皮质激素、干扰素及抗病毒治疗对于改善病情有一定的疗效。该病恶性程度高，死亡率高，Barrionuevo等7报道2年生存率约为36%，平均生存时间为20个月，因此在病因及发病机制等方面需进一步研究，期待靶向治疗，提高患者生存率。

本例患者Ki－67约60%，给予干扰素及泼尼松治疗后，皮疹消退，随访5个月未再复发，病情转归有待进一步随访。

1 Demachi A，Nagata H，Morio T，et al.Characterization of Epstein－Barr virus(EBV)－positive NK cells isolated from hydroa vacciniforme－like eruptions.Microbiol Immunol，2003，47(7): 543－552.

2Oono T，Arata J，Masuda T.Coexistence of hydroa vacciniforme

andmalignant lymphoma.Arch Dermatol，1986，122(11):1306－1309.

3Quintanilla－Martinez L，Kimura H，Jaff ES.EBV－positive T－cell Lynphoproliferative disorders of childhood in Swerdlow SH，Campo E，Harris NL et al.WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.Lyon:IARC Press，2008. 278－280.

4 Cohen JI，Kimura H，Nakamura S，et al.Epstein－Barr virusassociated lymphoproliferative disease in non－immunocompromised hosts:a status report and summary of an international meeting，8－9 September 2008.Ann Oncol，2009，20:1472－1482.

5Wang M，Wang S，Yang QP，et al.Hydroa vacciniforme－like lymphoma ofan adult:a case reportwith review of the literature. Diagn Pathol，2013，8(1):72.

6 Cho KH，Kim CW，Heo DS，et al.Epstein－Barr virus－associated peripheral T－cell Lymphoma in adults with hydroa vacciniforme－like lesions.Clin Exp Dermatol，2001，26(3):242－247.

7 Barrionuevo C，Anderson VM，Zevallos－Giampietri E，et al. Hydroa－like cutaneous T－cell lymphoma:a clinicopathologic and molecular genetic study of16 pediatric cases from Peru.Appl Immunohistochem Mol Morphol，2002，10(1):7－14.

8曾佩，周建华，刘宝安，等.种痘水疱病样淋巴瘤3例并文献复习.中国实用儿科杂志，2013，28(8):606－609.

9 Park S，Kim K，Kim WS，et al.Systemic EBV＋T－cell Lymphoma in elderly patients:comparision with children and young adult patients.Virchows Arech，2008，453:155－163.

10宿斌，王宝玺，渠涛，等.种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤3例及文献复习.中国皮肤性病学杂志，2008，22:341－344.

11肖艰，刘晓冬，焦一伟，等.种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤二例报道并文献复习.中华血液学杂志，2012，33(6):493－495.

(收稿:2014－03－18 修回:2014－04－22)

Hyd roa vacciniforme－like cutaneous T cell lymphoma:a case report and literature review

Li Zhen，Wang Guang-jin，Yu Mei-ling，etal.Shandong Provincial Institute ofDermatology and Venereology. Jinan，250022

A 16－year－old girl presented with erythemas，papules and blisters on face and extremitieswith fever for 1month.The pitted scars were left after lesions disappeared.Histopathology showed the focal infiltration of lymphocyte surrounding the blood vessels in dermis.mmunohistochem istory showed positive for CD2，CD3，CD4，CD8，CD56，TIA，perforin，Granzyme，EBER and Ki－67(60%).The diagnosis of hydroa vacciniforme－like cutaneous T cell lymphoma wasmade.

cutaneous T cell lymphoma；hydroa vacciniforme；Epstein Barr virus

山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022