关节镜下微创内固定系统治疗外侧胫骨平台骨折合并软组织损伤的疗效*

李捷潘磊 黄必留

（广东省佛山市三水区人民医院脊柱关节外科，佛山528100）

关节镜下微创内固定系统治疗外侧胫骨平台骨折合并软组织损伤的疗效*

李捷**潘磊 黄必留

（广东省佛山市三水区人民医院脊柱关节外科，佛山528100）

背景：对于胫骨平台骨折，在传统的切开手术中，为了观察关节面的复位情况，要切开关节囊，切断半月板胫骨韧带。而这容易导致术后膝关节粘连、本体感觉障碍、关节疼痛，并增加感染风险，影响患者预后。

目的：探讨关节镜下微创内固定系统（LISS）治疗外侧胫骨平台骨折伴软组织损伤的效果。

方法：本研究纳入2011年9月至2013年6月我院连续收治的外侧胫骨平台骨折合并软组织损伤患者67例。采用随机数字表法将其分为两组：34例采用关节镜下LISS内固定治疗（关节镜组），33例采用传统的切开复位内固定治疗（切开组）。记录两组患者的手术时间、术中出血及住院时间。术后第2天根据X线片评价骨折复位情况，术后1年随访时依据Rasmussen评分系统评价膝关节功能。

结果：关节镜组术中出血显著少于切开组[（97.1±37.9）m l vs（183.8±65.4）m l，t＝5.366，P＜0.05]，但手术时间和住院时间两项比较无显著统计学差异（P＞0.05）。术后第2天X线检查结果显示关节镜骨折复位的优良率显著高于切开组（91.2%vs78.8%，χ2＝4.213，P＜0.05）。所有患者获得12～36个月，平均（15.8±3.7）个月随访。术后1年随访时，关节镜组的膝关节功能优良率显著优于切开组（85.3%vs69.7%，χ2＝6.329，P＜0.05）。

结论：关节镜下LISS固定治疗外侧胫骨平台骨折伴软组织损伤的效果确切。

胫骨平台骨折；软组织损伤；关节镜；微创内固定系统

Background:ound:In general,the joint capsulehas to beopened andmeniscal tibial ligamentneeds to be cutoff in the processof open reduction and internal fixation for the treatmentof tibial plateau fracture.It easily leads to postoperative adhesion of the knee,disorder of proprioceptive sense,jointpain,and increased risk of infection.

Objective:tive:To investigate the therapeutic effect of arthroscopy combined w ith less invasive stabilization system(LISS)on tibialplateau fracturesaccompaniedwith softtissue injuries.

Methods:hods:A consecutive series of 67 patients,who suffered from lateral tibial plateau fractures accompanied w ith soft tissue injuriesand w ere treated in our hospital from September 2011 to June 2013,w ere enrolled in this study and random ly divided into two groups according to random digits table.Of them,34 patients received LISS under arthroscope(arthroscopy group)and 33 underwent traditional open reduction and internal fixation(control group).Operation time,intraoperative blood loss and hospital stay w ere recorded.The injured sites w ere observed by X-ray on day 2 after operation.The knee joint functionwasevaluated one yearafteroperation according to Rasmussen scoring.

Results:ults:Intraoperative blood loss in the arthroscopy group was significantly less than that in the control group([97.1± 37.9]m l vs[183.8±65.4)m l,t=5.366,P＜0.05),but therewere no significantdifferences in operation time orhospitalization timebetween two groups(P＞0.05).X-ray showed that the resetof fractures in the arthroscopy group was better than that in the controlgroup(91.2%vs78.8%,χ2=4.213,P＜0.05).Theaverage duration of follow-upwas(15.8±3.7)months(range,12-36months)in all the patients.A fter one yearof follow-up,the knee function of the arthroscopy group was significantly superior to thatof the controlgroup(excellent-and-good rate:85.3%vs69.7%,χ2=6.329,P＜0.05).

Conclusions:ions:Arthroscopy combined with LISS is an effective treatment for tibial plateau fractures accompanied with soft tissue injuries.

胫骨平台骨折临床常见，以累及外侧平台多见，处理较为棘手。而且胫骨平台骨折常伴随各种关节内和关节周围软组织损伤，例如半月板损伤、交叉韧带和侧副韧带损伤等。这些损伤能否得到及时和正确地处理，将对膝关节的功能产生重要影响[1]。

胫骨平台骨折按Schatzker分型可分为6型，其中Ⅰ～Ⅲ型为外侧平台的劈裂或塌陷骨折[2]，骨折粉碎程度并不严重，有利于关节镜下手术，术中无需切开关节囊即可进行骨折整复并固定，而且可更加有效地评估和治疗膝关节内软组织合并伤[3-5]。本研究旨在通过关节镜检查对胫骨平台骨折患者伴随的软组织损伤情况进行评估和治疗，并与传统切开手术进行对照，探讨关节镜下微创内固定系统（less invasive stabilization system，LISS）对外侧胫骨平台骨折伴软组织损伤治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象纳入标准：①2011年9月至2013年6月我院连续收治的外侧胫骨平台骨折患者；②年龄≥18岁；③术前MRI检查显示合并有半月板损伤或交叉韧带等软组织损伤；④闭合性骨折，骨折在2周以内手术者；⑤术前无骨筋膜室综合征、无严重神经或血管损伤者；⑥获得12个月以上临床随访；⑦病例资料完整，患者知情同意并已签署知情同意书。排除标准：①病理性骨折；②伴有患肢其他部位骨折或脱位，如胫腓骨骨折、踝关节骨折脱位、股骨干骨折等；③伴有膝关节其他疾患，如结核、类风湿关节炎、肿瘤、膝关节畸形等；④合并有严重的内科疾病而不能够耐受手法治疗者；⑤有精神障碍或精神病等不能配合治疗者。

本研究共纳入67例研究对象，男38例，女29例，年龄18～73岁，平均（46.8±14.7）岁。骨折按Schatzker分型[2]：Ⅱ型39例，Ⅲ型28例；致伤原因：交通伤44例，坠落伤9例，运动伤7例，击打伤7例。合并软组织损伤类型：前交叉韧带（ACL）损伤22例，半月板损伤35例，侧副韧带损伤10例。

采用随机数字表法将患者分为两组，一组采用关节镜下LISS内固定治疗（关节镜组，34例），一组采用传统的切开复位内固定治疗（切开组，33例）。两组患者在性别比、年龄、骨折类型等方面无显著统计学差异，具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.2 术前检查

术前行X线片、薄层CT扫描及三维重建，了解胫骨平台塌陷程度或劈裂骨折的部位及移位程度。手术时机通常为伤后7～10 d。

1.3 骨折处理

切开组：采用神经阻滞麻醉联合硬膜外麻醉或全身麻醉，于气压止血带下进行，患者取健侧卧漂浮体位，均采用膝外侧切口入路，术中尽量减少皮下组织的分离。显露胫骨前外侧平台，直视下通过挤压、牵引、撬拨等方法复位胫骨平台，使关节面平整，临时克氏针固定，C型臂X线机透视对位对线满意后，取自体髂骨植骨，恢复前外侧平台的高度及关节面平整，使用LISS（Synthes公司，瑞士）固定，接骨板远端螺钉采用微创经皮接骨板内固定技术置入。

关节镜组：在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者取平卧位，大腿根部上止血带。先取常规前内侧及前外侧手术入路行关节镜检查，确定有无交叉韧带、半月板合并损伤。关节镜下将关节内积血和破损的软骨碎片清理干净，镜下可清晰看到骨折线。骨折部位通常位于半月板下方，可见半月板下方空虚，这是由于关节面塌陷或骨折移位所致。通过挤压、牵引、撬拨等方法复位胫骨平台，关节镜检查胫骨平台关节面恢复平整后取自体髂骨植骨，然后用LISS固定。

1.4 软组织损伤处理

两组针对不同的软组织损伤类型制定治疗计划，并在骨折内固定前或后给予相应治疗。半月板损伤依据损伤部位，内1/3行部分切除；中外1/3行半月板修补术。交叉韧带损伤但连续性存在者不予特

殊处理，韧带体部断裂者于3个月内行韧带二期重建术，只对交叉韧带止点撕脱性骨折患者依据骨片大小予关节镜下不可吸收缝线或者铆钉一期固定。存在侧副韧带损伤者，如为韧带止点撕脱骨折，予以一期修补，其余行术后保守治疗。

表1 两组患者的一般资料比较

1.5 术后处理

术后放置负压引流24～36 h，膝关节局部冰敷。麻醉复苏后既开始进行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节屈伸锻炼，以防止深静脉血栓形成。行半月板缝合者，术后膝关节制动4～6周，其他患者术后拔除引流管后开始膝关节主动锻炼及CPM功能锻炼。术后3周可以拄拐患肢不负重下地活动，术后6周根据骨折愈合情况部分负重，术后3个月骨折基本愈合后弃拐行走。ACL重建患者第10天开始非负重情况下0°～60°范围内的膝关节CPM功能锻炼，2周扶拐下地非负重活动，3周屈膝至90°，4周至120°，6周X线片示骨折线模糊，开始部分负重行走锻炼，8～10周开始负重行走锻炼。

1.6 术后随访及疗效评定

术后第2天、6个月及1年定期摄患肢标准正、侧位X线片。

骨折复位标准：根据Rasmussen胫骨平台骨折影像学评分系统评定[6]：X线片上测量术后胫骨平台关节面塌陷距离（0～6分）、胫骨髁分离移位（0～6分）及胫骨平台成角（内翻或外翻）度数（0～6分），总分为18分，其中优：12～18分，良：6～11分，差：＜6分。

膝关节功能：膝关节功能采用Rasmussen评分系统评定[6]，包括主观指标（膝关节疼痛与行走能力，各6分）与客观指标（伸膝度、膝关节活动范围与关节稳定程度，各6分），总分为30分，其中优：27～30分，良：20～26分，可：10～19分，差：＜10分。

1.7 观察指标

记录两组患者的手术时间、术中出血及住院时间。术后第2天根据X线片评价两组的骨折复位情况，术后1年随访时评价两组的膝关节功能。

1.8 统计学方法

资料收集后，应用SPSS 17.0软件进行数据录入和统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

关节镜组手术时间、术中出血及住院时间分别为（91.6±22.3）m in，（97.1±37.9）m l，（8.7±2.5）d；切开组为（83.4±20.1）m in，（183.8±65.4）m l，（10.1±3.4）d；除了术中出血差异有统计学意义外（t＝5.366，P＜0.05），其余两项指标无显著差异。

术后第2天X线片结果显示两组骨折复位质量有显著的统计学差异（χ2＝4.213，P＜0.05，表2）。关节镜组术后软组织创伤反应轻，所有患者皮肤切口均甲级愈合，无切口不愈合、关节内感染及骨筋膜室综合征等并发症发生。切开组1例患者术后切口不愈合，关节腔引流出血性液体约200m l，经换药等对症处理后切开愈合；切开组术后发生创伤性关节炎2例。所有患者获得12～36个月，平均（15.8±3.7）个月随访。患者骨折均获愈合，愈合时间为12～22周，平均（16.4±3.1）周。术后1年随访时评价两组的膝关节功能，关节镜组的膝关节功能优于切开组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

典型病例的影像学资料见图1。

3 讨论

胫骨平台主要由松质骨组成，外侧胫骨平台比内侧更突出，且骨质更为脆弱，外翻应力损伤又较常见，因此，外侧平台塌陷或劈裂骨折较内侧更常见[7]。胫骨平台骨折移位严重者可造成关节内结构如半月板、交叉韧带及关节软骨的损伤，当然也会造成关节外稳定结构如侧副韧带的损伤。有文献指出，当关节面压缩移位＞5mm时，包括半月板、侧副韧带、交叉韧带等在内的重要软组织损伤的发生率明显增加，当压缩移位＞8mm时，半月板损伤的发生率超过50%[8]。因此，胫骨平台骨折治疗的目的是要恢复正常的解剖对应关系，精确复位、可靠固定骨折，修复关节内损伤，以期获得早期正常活动且无痛的关节，最大限度地减少骨关节炎的发生[9]。

表2 两组患者术后骨折复位和关节功能情况

图1 患者，男，36岁，骑摩托车跌倒致左小腿伤伴畸形，伤后1 h入院，SchatzkerⅡ型

3.1 切开手术的局限性及关节镜的优势

由于需观察关节面的复位情况，传统的切开手术不但要切开关节囊，还要切断前方、甚至体部的半月板胫骨韧带。有研究认为关节囊的切开及半月板组织的游离会导致术后膝关节粘连、本体感觉障碍、关节疼痛，并增加感染风险，影响患者预后[10]。同时，由于关节内术野不清，显露胫骨平台有限，往往不能直视下复位，不易正确判断关节面骨折形态，造成复位效果不理想。关节镜为胫骨平台骨折的复位提供了良好的观察手段，有学者报告关节镜辅助下胫骨平台骨折的复位率达93.5%，而开放手术只能达到55.0%[11]。

关节镜下复位可避免对膝关节周围组织的广泛剥离，减少组织坏死和感染的可能，避免膝关节周围封闭环境破坏造成的关节不稳，不打开关节腔，不引起关节软骨干燥及损伤，无须分离半月板和胫骨的关节囊连接，即可全面评估膝关节内骨折的状态，从而大大减少了术后并发症的发生。关节镜下操作可以对合并的软组织损伤进行及时、准确的诊断和处理，破损的关节软骨碎片可及时彻底清理。临床研究表明关节镜辅助治疗胫骨平台骨折能够在中、短期随访中获得令人满意的疗效[12]。

本组患者采用关节镜辅助的方法，结合局部附加小切口，采用LISS经皮微创接骨板固定技术，在不打开关节腔情况下进行骨折复位和固定，对关节干扰较小。由于手术创伤较小，术后早期即可进行关节功能锻炼，有效防止了关节粘连，缩短了术后康复时间，提高功能恢复效果。手术的关键之处在于胫骨平台开窗的位置不能偏低，以免推顶塌陷骨块时方向不正确；对于劈裂骨折复位，要将骨折远端与关节腔连通，以利于清理骨折面及复位。

值得注意的是，Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折属高能量损伤，常合并严重的局部软组织损伤，骨折亦较粉碎，有学者[13]认为由于软组织原始损伤较重，关节囊的广泛破坏会导致关节灌注液大量渗出，进而提高筋膜间室综合征的发生率，因此不建议将关节镜应用于Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗。

3.2 合并软组织损伤的处理

有文献报道胫骨平台骨折软组织合并伤的发生率高达33%～92%[14]。目前有研究认为关节残留松弛及半月板损伤等都是影响预后的重要因素，关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的最大优势是可以更加有效地评估和治疗膝关节内软组织合并伤[13]。

半月板损伤是胫骨平台骨折最常见的软组织合并伤，研究认为完整的半月板对关节软骨存在保护作用，损伤时应尽可能保留半月板，以避免创伤性关节炎的发生。对损伤半月板的治疗应首先考虑半月板缝合术，对于半月板内1/3缺乏血管区愈合能力差者，可行半月板部分切除，通常不考虑行半月板全切术[1]。我们建议在复位固定骨折块前完成对半月板的处理，因为骨折块的移位为膝关节镜提供了更大的操作空间。

对于合并ACL实质部损伤的患者，目前普遍认为，由于胫骨平台骨折时局部软组织创伤较大，如果此时重建ACL则会进一步加重对局部软组织的破坏，因此不建议一期行ACL重建术[16]。当骨折完全愈合后，如患者膝关节存在前向不稳定，则二期行ACL重建术。笔者认为，对韧带止点撕脱者一期给予铆钉或不可吸收线缝合固定，而对韧带体部断裂需行韧带重建者则建议二期手术完成。

由于侧副韧带修补不可避免地增加了切口暴露和膝关节创伤，且需要术后制动影响膝关节术后早期活动，由此增加了关节僵硬的可能性，因此一期手术修复侧副韧带的手术指证应严格掌握。我们更倾向于使用膝关节铰链支具的保护下保守治疗侧副韧带损伤。

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Arthroscopy combined bined w ith less invasive stabilization system for treatment tment of tibial plateau fra au fra cturesaccompaniedw ith soft tissue injuries*

LIJie**,PAN Lei,HUANG Biliu
(Departmentof Spinaland JointSurgery,People'sHospitalof SanshuiDistrictof Foshan City,Guangdong 528100,China)

ords:Tibialplateau fractures;Softtissue injury;Arthroscopy;Less invasive stabilization system

2095-9958（2015）04-0 120-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-006

佛山市科技局立项课题（项目编号：201108284）

**通信作者：李捷，E-mail：lijie7342@126.com