应用膝关节镜治疗痛风性膝关节炎的疗效评价

陈峰孔祥峰 杨波*钱军张保中翁习生邱贵兴

（1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；2.中国医学科学院北京协和医学院整形外科研究所，北京100144）

应用膝关节镜治疗痛风性膝关节炎的疗效评价

陈峰1孔祥峰2△杨波1*钱军1张保中1翁习生1邱贵兴1

（1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；2.中国医学科学院北京协和医学院整形外科研究所，北京100144）

背景：临床上痛风性膝关节炎患者并不少见，仅靠内科治疗效果可能欠佳。关节镜技术的应用领域日益广泛，但其在痛风性膝关节炎治疗中的疗效有待评估。

目的：评价关节镜手术治疗痛风性膝关节炎的临床疗效及优势。

方法：回顾性统计2000年1月至2012年12月北京协和医院确诊为痛风性膝关节炎并接受膝关节镜手术治疗的患者。记录患者术前、术后1周及术后6个月的血尿酸、红细胞沉降率、C反应蛋白水平，并进行VAS疼痛评分和Lysholm关节功能评分。

结果：19例（26膝）纳入本研究。所有患者均经关节镜检及病理明确痛风性膝关节炎的诊断。与术前相比，术后1周的VAS评分及Lysholm评分显著改善（P＜0.01）。所有病例无明显并发症发生。术后6个月，血尿酸水平、炎性指标（红细胞沉降率、C反应蛋白等）均显著下降，且VAS评分及Lysholm评分仍保持显著好转。仅2例因饮食控制欠佳暂时复发，经保守治疗后缓解。

结论：膝关节镜在缓解痛风性膝关节炎患者的疼痛、改善关节功能方面短期疗效良好，可以辅助痛风的综合治疗。

痛风；痛风性关节炎；关节镜

Background:ound:Patients w ith gouty arthritis are common in practice and may be not controlled well only with drugs.Arthroscopic treatmentmay behelpful in those cases,while theeffectivenessshould beevaluated.

Objective:tive:To evaluate the effectivenessof the arthroscopic treatmentin gouty arthritis.

Methods:hods:The gouty arthritis patientswho underwentarthroscopic surgery in Peking Union Medical College Hospital from January 2000 to December 2012were retrospectively reviewed.Blood uric acid level,erythrocyte sedimentation rate(ESR), C reactive protein(CRP)were collected at the time of pre-operation,1 w eek and 6months of post-operation.The visualanalogue scale(VAS)and Lysholm's function scoringwerealso evaluated.

Results:ults:A total of 19 patients(26 knees)were confirmed with the diagnosis of gouty arthritis under arthroscopy.Statistic analysis showed that the VASand Lysholm function scoreswere significantbetter at1 week after the operation than those of pre-operation(P＜0.01).No complication occurred.A fter6months follow-up,the levelof blood uric acid and inflammatory factors(ESR and CRP)were significantly decreased,and the VASand Lysholm scores remained improved aswell.Only 2 caseshad recurrentsymptom due to poor dietcontroland relieved by drugs.

Conclusions:ions:Knee arthroscopic debridment can help to relieve the pain in gouty arthritis patients.Ithas short-term effectivenessaswell.

痛风是一种高嘌呤代谢性疾病，随着饮食结构的变化，痛风的发病率正逐年增加[1-3]。四肢关节，特别是第一跖趾关节等小关节受累最为常见，而膝关节受累也并不罕见，但由于患者症状不典型，常与其他疾病如骨关节炎、类风湿关节炎等相互混淆，容易漏诊、误诊[4,5]。痛风性膝关节炎可出现于各个年龄段的患者，而且随着高尿酸血症和痛风反复发作持续时间的延长，关节病变程度可能会逐渐加重，对患者

的关节功能和生活质量造成显著影响，严重者可致残[6]。以往此类病患首选保守治疗[7,8]，临床发现，在膝关节明显受累者，单纯的内科治疗效果并不理想，且患者关节功能及生活质量均有待提高。随着膝关节镜微创技术的开展和应用，甚至对于第一跖趾关节这样的小关节也已开始开展相关治疗[9]，痛风性膝关节炎的诊断率及治疗效果不断提高，但对于其有效性和安全性的评价尚待确定。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性统计2000年1月至2012年12月北京协和医院确诊膝关节痛风性关节炎患者24例，其中有完整病历资料并获得随访者19例。男14例，女5例；年龄24～77岁，平均49.6岁，共26膝（单侧12例，双侧7例）。膝关节病程10 d至4年，平均47.8个月。症状包括疼痛（19例），肿胀（15例），活动受限（19例），皮温升高或局部发红（3例），合并其他关节受累（8例），反复痛风发作病史者（12例），平素无症状仅因外伤就诊（7例）。术前采取正规保守治疗者11例。以上患者均经内科评估、术中关节镜检及病理检查最终明确诊断为痛风性膝关节炎。

1.2 术中处理

全身麻醉成功后，患者仰卧位，驱血后上气囊止血带（压力维持在250～280mmHg）。取常规膝前内外侧入口，必要时加做后内及后外侧入口。抽取关节液行实验室检查。探查关节内滑膜、软骨、前、后交叉韧带及半月板表面，如若有结晶状物沉积，则取部分晶状体送病理及组织学检查，其余予尽量清理，检查前后交叉韧带和半月板有无撕裂，可同时处理。当交叉韧带或内外侧髌骨支持带被严重侵蚀时，要注意保留这些结构。探查关节腔内是否存在游离体或痛风石，予以清理。若软骨面大量痛风结晶沉积，需小心刮除，尽量避免损伤软骨。术毕以大量生理盐水冲洗关节，1%罗哌卡因10m l行伤口周围及关节内注射，适当加压包扎，松止血带。

1.3 术后处理

①患肢适当加压，加强伤口护理；②患肢抬高，术后当日即可进行踝泵锻炼；次日开始进行肌力及活动度锻炼等，以促进消肿、降低深静脉血栓形成风险；③术后控制饮食，正规降尿酸治疗，并规律内科随诊。

1.4 随访与评估

术后定期复查，评估关节镜手术前、术后1周及6个月随访时血尿酸水平、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、VAS评分、Lysholm评分等指标变化，围手术期并发症以及痛风复发情况。应用SPSS 11.0进行独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术前血尿酸水平为282～779μmol/L，平均523.44μmol/L；ESR为2～73 mm/h，平均33 mm/h；CRP为0.5～60.1mg/L，平均18.9mg/L。术前VAS评分均值为（5.4±1.3）分，Lysholm评分为（70.1±6.5）分，大多数患者膝关节活动度（ROM）不同程度受限，1例男性患者的左侧单膝伸-屈ROM仅30°～90°。关节镜下主要表现：膝关节内滑膜增生、水肿，滑膜、关节软骨及半月板和交叉韧带表面附着散在至弥漫的白色结晶（图1）。

图1 关节镜下主要表现

表1 关节镜手术治疗前、术后11周及66个月随访的相关数据

术中均进行滑膜切除，关节内清理，软骨表面结晶小心刮除避免损伤，大量生理盐水冲洗。术后病理及偏光镜检证实均为痛风性关节炎。术后所有患者均顺利恢复，无明显切口及关节内感染，无下肢静脉血栓形成。术后疼痛、膝关节活动度均有明显改善。术后1周、6个月随访结果见表1，虽然血尿酸水平及炎性指标（ESR、CRP）在术后1周时尚未明显下降，但VAS评分及Lysholm评分有显著改善，差异有统计学意义。随访6个月时，血尿酸水平、炎性指标均有显著下降，且VAS评分及Lysholm评分仍保持显著好转。随访中仅2例患者因饮食控制欠佳症状复发，经保守治疗后缓解。

3 讨论

痛风是嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病，临床上主要表现为高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积于关节、关节周围软组织等，可能出现急性红、肿、热、痛，逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直和功能障碍，同时可以合并肾炎、泌尿系结石和心血管疾病。痛风关节受累最常见位于第一跖趾关节，吕厚山等[10]在文献中描述，60%～70%的患者首发于第一跖趾关节，主要为小关节的红肿热痛、血尿酸增高。其他大关节如肘、膝关节亦可受累。

3.1 痛风性膝关节炎的诊断

痛风性膝关节炎的主要病理生理变化是由于大量的尿酸盐结晶沉积于滑膜、软骨表面，引起关节内炎症反应，长久后引起滑膜增生肥厚、软骨消失、骨质破坏，最终导致关节活动受限，甚至纤维强直致残。当然并不是所有的痛风都可以经典型症状诊断出来，也不是所有的痛风都会出现高尿酸血症。本组19例患者中4例术前尿酸水平在正常范围上限，但亦有明显的膝关节痛风表现。当临床表现为血尿酸值不高或未发生第一跖趾关节肿痛，而是以踝、膝等大关节首发时，很难准确诊断痛风性关节炎。本组中7例患者平时并无症状或未诊断出高尿酸血症，仅因关节外伤后疼痛入院，通过关节镜手术才明确为痛风，故痛风性膝关节炎由于可能无明显症状而具有一定的隐匿性，而该现象亦曾有学者报道过[11]。同时可以看到，关节镜检对于此类患者有着非常重要的诊断价值，当看到典型关节内沉积大量白色结晶时，可以取病理及镜检，同时可以排除如结核性关节炎、化脓性关节炎、骨肿瘤等疾病[12]，对假性痛风也有鉴别意义。

3.2 痛风性膝关节炎的关节镜手术治疗

关节镜手术治疗痛风性膝关节炎具有较多优势：①提供良好视野，镜下直接观察痛风性关节炎尿酸盐于关节内组织结构处的白色结晶沉积，准确了解关节内结构受累情况；②使用刨削刀、射频汽化等多种工具可以对关节内尿酸盐受累结构进行清理，有效去除尿酸盐沉积，缓解局部症状；③同时处理并存的关节内病变，对骨与软骨存在的损伤进行最大程度地修整或者清理，行病变滑膜的切除等；④术中冲洗更充分；⑤手术时程短，局部切口小，手术总体创伤小，麻醉时间短，术中、术后并发症发生概率小，感染可能性极低（本组中26膝无一例出现感染，平均住院日仅6天；⑥术后恢复速度快，患者局部症状及生存质量得到有效改善及提高。结果显示，患者术后即刻及6个月的主观感受及功能评价均满意。根据我们的经验，关节镜治疗痛风性膝关节炎的主要适应证是膝关节肿痛、活动受限等症状明显，正规保守治疗（包括药物及功能锻炼等）3个月以上无效的患者。

3.3 术后康复治疗

术后即可开始非负重的踝泵锻炼。次日可以少量负重，进行非负重的股四头肌肌力及活动度锻炼。活动度的锻炼以循序渐进为原则，尤其是术前即有屈曲畸形的患者，更应该加强伸直功能锻炼，以使其恢复正常的全范围活动，纠正不良步态。

3.4 术后内科治疗

诸多学者[13-16]认为无论是急性期、慢性持续期或者晚期痛风性膝关节炎，经过关节镜手术探查，清除炎性滑膜、刮除关节内沉积的尿酸盐结晶以及痛风石，可以减轻尿酸盐结晶物对关节内各结构的破坏、很快缓解疼痛症状、明显减缓病程的发展、获得满意的临床结果。但需要认识到，对于高尿酸血症这种代谢性疾病来说，关节镜手术仅仅是一种局部治疗方法，并不能彻底改善嘌呤代谢的异常以及根治痛风，故不能代替或忽略饮食和药物治疗[17,18]，本组患者术后均进行了正规的饮食及内科药物治疗，因此其良好的临床疗效一部分要归功于这些方面。

3..5 本研究的不足之处

①一部分外地患者，随访丢失，未列入研究，故本研究的病例数有限。②患者术后症状明显缓解后，进一步随访的依从性下降，故随访时间有限，远期临床效果尚未可知，需要进一步增大样本量和长期随访，以期获得更有临床指导意义的结论。

总之，关节镜手术有助于提高痛风性膝关节的诊断率并有着良好的治疗效果，充分体现了微创治疗在该类疾病治疗中的优势。

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Evaluation on theeffectivenessof arthroscopic surgery in kneegouty arthritis

CHEN Feng1,KONG Xiangfeng2△,YANG Bo1*,QIAN Jun1,ZHANG Baozhong1, WENG Xisheng1,QIU Guixing1
(1.Departmentof Orthopaedics,Peking Union MedicalCollege Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730; 2.Plastic Surgery Institute,CAMS&PUMC,Beijing 100144,China)

ords:Gout;Gouty arthritis;Arthroscopy

2095-9958（2015）04-0 116-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-005

△共同第一作者

*通信作者：杨波，E-mail：ybsurg@sina.com