PVP和PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的Meta分析

刘 雷，方诗元

(安徽医科大学附属省立医院急诊骨科，安徽合肥 230001)

各种原因导致的椎体楔型性形变即为椎体压缩性骨折(vertebral compression fractures，VCF)，该病于老年人中多发。老年人椎体压缩性骨折(VCFs)常见病因是骨质疏松，其次为各种椎体转移瘤。该疾病过去主要采用保守治疗。近年来随着微创技术的革新，该病也可以通过微创手术达到治疗的目的。其中经皮椎体成形术(PVP)及经皮椎体后凸成形术(PKP)为治疗该病的主要两种微创术式。两种术式均是通过皮肤、椎弓根或者椎弓根稍外侧植入导针，向椎体内注入骨水泥，从而缓解患者疼痛，部分恢复椎体高度，增加骨质生物学强度，防止塌陷。两者之间的区别为PKP具有球囊扩张系统。目前对于两种术式的选择，业界尚无明确定论，因此有必要收集相关文献，综合分析两种术式，为临床工作提供一定的循证学依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准

1.1.1 文献的纳入标准 (1)患者经MRI确诊为新鲜胸、腰椎压缩性骨折;(2)患者年龄＞50岁;(3)国内外发表的PVP和PKP治疗老年椎体压缩性骨折的随机对照实验或者临床对照实验;(4)研究所包含的病例数＞40，随访时间需明确交代;(5)研究对象的失访率＜20%。

1.1.2 文献的排除标准 (1)文献提及压缩性骨折治疗的干预措施仅为PVP和PKP两种术式中的一种;(2)文献提及骨折合并脊髓损伤或者神经症状，患者有严重内科疾病者，有椎体转移瘤者;(3)文献中的干预措施为PVP和PKP，但未分成PVP和PKP两组，无相关具体例数。

1.2 干预措施 椎体压缩性骨折的患者的治疗措施分别为PVP和PKP，余无明显特殊处理。

1.3 主要观察指标 (1)术中骨水泥渗漏率;(2)远期再发骨折率;(3)术后椎体前缘(AH)高度;(4)术后Cobb角;(5)手术前后cobb角变化值。

1.4 检索策略 计算机检索在2014年5月之前在CBM、CNKI、万方、维普中文数据库、EMBASE、MEDLINE、Cochrane图书馆中公开发表的所有 PVP和PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的随机对照研究和临床对照实验。检索语种为中文和英文。英文检索词:(percutaneous vertebroplasty or PVP)and(percutaneous kyphoplasty or PKP);中文检索词:经皮椎体成形术，经皮椎体后凸成形术，椎体压缩性骨折，治疗。

1.5 评价方法

1.5.1 资料提取 采用统一的表格，提取相关研究数据，明确研究对象的基线情况(年龄、性别、干预措施、随访情况、研究指标等)，由两位独立的评论员对文章进行严格筛选。对于入选及排除的文献，必须两位评论员的意见一致，一旦出现意见相左，通过第三方评论员，仔细讨论，直至意见统一。

1.5.2 方法学质量评价 依据 Jadad量表［1］的评分标准进行评价:(1)随机分组的方法:2分，计算机或随机数字表产生的方法;1分;未提到具体产生方法的随机方法;0分:半随机对照实验。(2)盲法:2分:实施双盲法，且被认为恰当;1分:实验仅提到双盲法;0分:提及双盲，但方法欠恰当，或者未用双盲法。(3)失访和退出:1分:详细描述退出和失访的病例数及相关理由;0分:未提及到退出或失访。该量表满分5分，3分及其以上可认为质量较高，2分以下属于低质量研究。

1.6 统计分析 采用Cochrane国际协作组织提供的Review Manager 5.2.2软件处理数据，根据其所绘制的森林图中的P值来判断所纳入研究的异质性，根据I2来判断异质性大小。无异质性组间采用固定效应模型，有异质性组间采用随机效应模型。本研究异质性较小，采用固定效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照英文检索词:(Percutaneous vertebroplasty or PVP)and(percutaneous kyphoplasty or PKP)，中文检索词:经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、椎体压缩性骨折、治疗，共检索出973篇(英文313篇;中文660篇)，按照上述纳入及排除标准，仔细阅读摘要后排除842篇文献，再行仔细阅读全文后，排除122篇文献，最后剩余9篇符合标准的文献(中文5篇，英文4篇)。见表1。

2.2 方法学质量评价及特征 纳入的9篇文献中，按照Jadad量表进行评分，其中6篇属于高质量文献，3篇属于低质量文献。

2.3 Meta分析 本文分析指标包括术中骨水泥渗漏率、远期再发骨折率、术后椎体前缘(AH)高度、术后Cobb角、手术前后Cobb角变化值。具体统计学分析数据如表2。

表1－2 纳入文献一般资料

2.3.1 术中骨水泥渗漏率 所纳文献中共9篇提及术中骨水泥渗漏情况。Meta分析结果显示，异质性检验I2=10%，表明9个研究之间无异质性，采用固定效应模型。P＜0.05，示两种术式间骨水泥渗漏率有统计学意义，PKP术式骨水泥渗漏的风险较PVP术式低。

2.3.2 远期再发骨折率 所纳文献中共4篇提及术后远期骨折情况。异质性分析I2=0，表示所引文献无异质性，故采用固定效应模型分析。P＞0.05，表明两种术式在远期再发骨折方面无统计学差异。

2.3.3 术后椎体前缘高度 所纳文献中共2篇提及椎体前缘高度，异质性检验I2=18%，表示2个研究之间无异质性，同样采用固定效应模型。P＜0.05，两种术式在椎体前缘高度恢复方面有统计学差异，PKP术式恢复椎体前缘高度较PVP术式好。

2.3.4 术后cobb角及手术前后cobb角变化 所纳文献中共5篇研究提及术后cobb角，2篇文献提及手术前后cobb角变化。其中术后cobb角异质性检验I2=13%，手术前后cobb角变化异质性检验I2=0，两者均示各研究间无异质性，且P均小于0.05，示两种术式在术后cobb及手术前后cobb变化两个方面均有统计学差异，PKP术式优于PVP术式。

3 讨论

3.1 纳入研究质量评价 本系统评价共纳入9篇文献，严格按照Jadad量表评价，共6篇属于高质量研究，3篇为低质量研究。另外，虽然我们按照正确的检索式进行检索，并且得到了大量的相关文献，但是仍然可能有很多有效信息的缺失，如语种的限制(很多非中文及英文研究)，很多未曾发表的相关研究等。

3.2 疗效评价 该分析为更新性荟萃分析，主要目的是探讨PKP和PVP两种术式的优缺点，为临床提供相应的循证学依据。

3.2.1 术中骨水泥渗漏率 骨水泥注入时向压力小的方向渗透，由于压力过大或者椎体某面的完整性破坏等因素，会出现骨水泥渗漏。骨水泥自身有毒性，且为异物，一旦渗漏至椎管内就会导致严重的并发症，故手术过程中务必随时监视骨水泥在椎体中的分布情况。有学者［11］认为病椎的形态、术中的操作等诸多因素与骨水泥渗漏有关。本评价分析结果显示为PKP较PVP在治疗老年性椎体压缩性骨折(OVCFs)时，骨水泥渗漏风险较低。笔者认为两者的差异原因可能是PKP术式中的球囊撑开系统的作用。此步骤可使椎体中空，为骨水泥注入留置一定空间，骨水泥注入时所遇压力较小，渗漏几率较小。上述结果虽显示PKP的骨水泥渗漏率较低，但是两种术式均有骨水泥渗漏，2004年已有学者［12］报道骨水泥渗漏的严重并发症，如肺栓塞、严重的神经症状。所以术前要充分评估患者病情，术中操作需格外谨慎，尽量降低该并发症出现的几率。

3.2.2 远期再发骨折率 有学者［13］认为骨水泥是邻近椎体再发骨折的一个影响因素。因此PKP及PVP除了有骨水泥渗漏、局部疼痛不能缓解等近期并发症，还有再发骨折等远期并发症。PKP及PVP两种术式均用骨水泥作为填充物，骨水泥置入后增加了病椎的强度，但同时加大了相邻椎体的应变和应力［14］，使得再发骨折的风险加大［15］。本评价中共4个研究提及远期再发骨折。分析结果显示PKP与PVP术后远期骨折发生率方面无统计学差异。虽然结果显示PKP组和KVP组在远期再发骨折方面无明显差异，但是由于本身评价及纳入研究样本量的局限性，可能存在偏倚，故需进一步加大样本量继续研究。

表2 各项指标的统计学分析数据

3.2.3 术后椎体前缘高度、术后cobb角及手术前后cobb角变化 椎体压缩性骨折主要系椎体楔型性形变。骨水泥注入后可部分恢复椎体高度(主要是椎体前缘)，与此同时cobb角会减小。故椎体前缘高度、术后cobb角及手术前后cobb角变化三个指标均反映骨水泥填充椎体后椎体变化的效果，故在此一起讨论。本Meta分析示PKP组较PVP组在椎体前缘高度，术后cobb角及手术前后cobb角变化值三个方面均有统计学差异。PKP和PVP两种术式的主要区别在于前者有球囊撑开系统，笔者认为该分析有此结果的原因跟球囊撑开系统存在一定关联。PKP术式中球囊撑开系统可予以椎体一个较大的压力，故椎体高度会有较大程度恢复，而PVP术式无球囊撑开系统，仅依靠骨水泥自身的压力，椎体高度的恢复自然是有限的。后凸畸形是椎体压缩性骨折保守治疗的并发症之一，而微创手术可使椎体高度得到一定程度的恢复，与此同时椎体后凸畸形随之也相应的改善即为cobb角减小。故PKP术后cobb角较PVP小，手术前后cobb角变化明显。但是仍有学者［16］认为两者差距不大，故此结论仍需进一步验证。

3.2.4 微创手术的改变 随着人民生活水平的提高，人民的寿命越来越长，OVCFs患者会越来越多，人们对该病的治疗迫切需求及疗效要求也会越来越高。目前治疗方式有保守治疗，PVP，PKP等方式，保守治疗耗时长，后凸畸形较多，PVP及PKP虽然可缩短治疗时间，但是骨水泥注入时存在风险。目前许多专家在努力降低手术风险。现阶段骨水泥的主要成分为PMMA，其局限性明显，如单体毒性，不可降解等，故其风险较高。目前Nakano等［17］正在研究CPC，其骨诱导活性及骨弹性模量优于PMMA，有望成为骨水泥应用的主要成分。另外骨水泥渗漏跟骨水泥注入装置也有相应的关联，现在美国学者Vogl等［18］正在研究骨水泥定向椎体后凸成形系统，能够根据椎体内各方压力适量释放骨水泥，尽量控制骨水泥渗漏，该研究需要进一步大样本验证。

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