下肢运动控制强化训练对脑卒中患者下肢功能的影响①

胡旭，牟翔，段强，毛利，金铭亮，李红蕾，单守勤，孙嘉利

下肢运动控制强化训练对脑卒中患者下肢功能的影响①

胡旭1，牟翔1，段强1，毛利1，金铭亮1，李红蕾1，单守勤2，孙嘉利2

目的观察下肢运动控制强化训练对脑卒中患者下肢运动功能、平衡功能和步行功能的影响。方法40例脑卒中患者随机分入治疗组(n=20)和对照组(n=20)。对照组接受常规康复，治疗组在此基础上接受下肢运动控制训练，共6周。治疗前后采用Fugl-Meyer下肢运动功能评定(FMA-L)、Berg平衡量表(BBS)、Holden步行功能分级(FAC)进行评定；足印步态分析法测量患者步行参数。结果治疗后，两组患者FMA-L、BBS、FAC及平均步长、步宽及步速较治疗前显著改善(P＜0.001)，且治疗组均优于对照组(P＜0.05)。结论运动控制强化训练能进一步促进偏瘫患者下肢运动功能、平衡功能、步行能力的恢复。

脑卒中；运动控制；平衡；步行；运动功能；下肢

[本文著录格式]胡旭，牟翔，段强，等.下肢运动控制强化训练对脑卒中患者下肢功能的影响[J].中国康复理论与实践, 2015,21(5):552-556.

CITED AS:Hu X,Mou X,Duan Q,et al.Effects of intensive lower extremity motor control training on function of lower extremitis in stroke patients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):552-556.

下肢运动功能障碍是脑卒中患者主要的功能障碍之一，显著影响患者站立、步行、转移能力，妨碍患者维持日常生活活动、重返家庭和社会，下肢运动功能康复是脑卒中患者运动康复中常规且重要的内容[1]。良好的下肢运动控制是下肢进行正常平衡、步行、转移等活动的重要条件，这在骨骼肌肉康复领域得到广泛证实[2-3]。研究证实，针对肩胛带、躯干、骨盆进行运动控制训练对偏瘫患者运动功能具有良好疗效[4-5]。我们尝试将优化的下肢运动控制强化训练方案应用于脑卒中患者的康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年7月～2014年7月本科收治的脑卒中患者40例。诊断符合全国第四届脑血管病学术会议修订的“各类脑血管病的诊断要点”(1996年)脑卒中诊断标准[6]，并经头颅CT或MRI证实。

纳入标准：①年龄30～75岁，无其他并发症；②首次发病；③病程≤3个月；④生命体征平稳，意识

清楚，能良好配合；⑤一侧肢体运动功能障碍；⑥患侧下肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅴ期，Fugl-Meyer下肢运动功能评定(Fugl-Meyer assessment of lower extremity, FMA-L)[7]评分≤23分，Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[8]评分＜36分，Holden步行功能分级(FunctionalAmbulation Category,FAC)[7]评分≤3分。

排除标准：①既往脑卒中、脑肿瘤、脑外伤及其他神经精神系统病史；②下肢有骨关节疾病或损伤，不能进行训练；③治疗过程中出现新的脑梗死灶或脑出血灶；④近6个月内有心肌梗死发作，心、肝、肾等脏器功能减退或衰竭；⑤严重认知或听理解障碍，不能有效交流；⑥不能坚持治疗。

40例患者按随机数字表法随机分入运动控制强化训练组(治疗组，n=20)和常规康复治疗组(对照组，n= 20)。两组患者性别、年龄、病变性质、病程、偏瘫侧别等一般资料差异无显著性(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者在对症药物治疗的基础上接受相同的常规康复干预，包括功能性电刺激、神经发育疗法、减重步行训练、针灸等治疗方法。神经发育疗法训练内容主要包括：抗痉挛体位，上肢Bobath握手自助被动与助力运动；Rood兴奋性和一致性刺激作用；诱发肩、肘、腕、髋、膝分离运动；床上翻身训练；卧位坐起训练；坐位平衡训练；站起及站立平衡训练；步行训练等。每次40 min，每天1次，每周治疗6 d，连续治疗6周。

治疗组在此基础上接受运动控制强化训练，每次20 min，每天1次，每周治疗6 d，连续治疗6周。

下肢运动控制训练包括髋关节控制训练和膝关节控制训练。治疗前，治疗师按下列方法及顺序简要检查患者下肢运动控制功能情况，并根据患者表现，选择3～6项动作，由易到难按顺序进行训练。

髋关节运动控制训练方法如下。①位置控制训练：仰卧屈膝位，以髋关节外展0°、外旋0°的位置定义为中立位，令患者保持双下肢于中立位。②主动控制训练：仰卧屈膝位，健侧下肢立于中立位保持稳定，患侧髋关节做内收内旋-外展外旋主动运动，包括向心收缩和离心收缩。③动态稳定性训练：仰卧屈膝位，患足踩于床面保持中立位稳定，健侧下肢主动内收内旋-外展外旋，运动过程中尽量保持患髋关节于中立位。④定位收缩训练：仰卧屈膝位，健侧下肢保持于中立位，患侧髋关节主动运动，使膝关节指向治疗师指示的位置，注意中立位附近(稍偏离中立位)的内旋内收位定位收缩练习。⑤快速反应训练：仰卧屈膝位，健侧下肢置于中立位，患侧下肢由外旋位越过中立位后快速停止在中立稍偏内旋位置，以训练外旋肌的快速激活。⑥功能性动作：站立位上台阶，上台阶时控制髋关节无内外旋动作。

膝关节控制训练方法如下。①伸膝短弓运动：仰卧位，治疗师用身体抵住患足并施加挤压，以增加患者本体感觉输入，在0～30°范围内做伸膝运动。②屈膝定位收缩运动：光滑床面上屈膝仰卧位，将膝关节分别置于屈曲90°、60°、30°等不同角度下，令患者控制膝关节于设定角度而不下滑。③站立位膝关节控制训练：站立位，屈膝0～30°范围内做膝关节屈伸动作；随功能提高，逐渐缩小范围至屈膝0～15°。④屈膝启动控制训练：患者将膝关节从伸膝0°位置屈曲至微屈30°以内，随功能改善将活动范围缩小至0～15°。⑤单腿直立伸膝运动控制：患者双侧屈膝约30°，抬起健侧腿离开地面，令患侧腿支持全部体重而不下蹲。⑥单腿直立屈膝运动控制：患者尽量站直，然后朝胸部方向尽可能高和快地抬起健侧腿。

1.3 疗效评定标准

两组均于治疗前和治疗6周后采用FMA-L、BBS、FAC进行评定。采用足印分析法进行步态分析，患者徒步或借助手杖独立走完10 m长的步道，测量并记录平均步长、步宽、步速，共测3次，取平均值[7]。

1.4 统计学分析

平α=0.05。

2 结果

治疗前两组FMA-L、BBS、FAC评分，及平均步长、步宽、步速均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后两组FMA-L、BBS、FAC评分，及平均步长、步宽、步速均较治疗前显著改善(P＜0.001)，且治疗组均优于对照组(P＜0.05)。见表2～表7。

表2 两组患者治疗前后FMA-L评分比较

表3 两组患者治疗前后BBS评分比较

表4 两组患者治疗前后FAC评分比较

表5 两组患者治疗前后平均步长比较(cm)

表6 两组患者治疗前后平均步宽比较(cm)

表7 两组患者治疗前后平均步速比较(cm/s)

3 讨论

站立、转移及步行是人体下肢的重要功能，髋、膝关节运动控制在其中发挥着重要的作用。

髋关节作为连接躯干、骨盆与下肢的枢纽[9]，既是站立、行走过程中维持上身稳定的基础[10-12]，也是下肢动作时近端稳定的基础。髋关节周围肌肉负责步行过程中头-上肢-躯干节段的动态平衡，并对其进行规律的调控；同时，髋关节还是重获侧方稳定性的下肢主要关节[8]。.

膝关节的良好控制是下肢有力推进和站立期稳定支撑的重要条件。如果控制不良，可能出现站立行走时膝过伸或膝塌陷[13]，进而影响站立和步行时的平衡功能和运动表现[14-16]。

为获得良好的运动控制能力，关节本身需保持稳定，并具备在活动中保持稳定的能力，即动态稳定性。髋关节稳定性来自多方面作用，除众多解剖学特征以及关节内负压作用外[17]，髋关节处的肌肉还能提供额外的稳定度。股方肌、臀小肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌、闭孔外肌、髂小肌(髂肌的外部，伸至髋关节囊)及髂腰肌的深部纤维可能是髋关节主要的稳定肌[18-19]，这些肌肉除了为骨盆提供良好的控制外，短外旋肌还能协助维持髋关节的动态平衡[20]。为加强髋关节在运动过程中的稳定性，应优先考虑恢复局部稳定肌独立的神经肌肉功能[21-22]。

膝关节运动过程中动态稳定性主要影响因素是股内侧肌对终末伸膝的控制[23]。为防止在站立步行过程中出现膝过伸或膝塌陷，可能需要对膝关节在终末伸膝范围内进行单独的控制训练[24]。

由于关节动态稳定性并非单纯肌肉力量的体现，而有赖于健康的神经肌肉系统和肌肉骨骼系统，并由有神经支配的结缔组织整合信息，向邻近肌肉提供感觉反馈，相关肌肉对感觉信息作出及时而准确的反应。因此，对因神经损害所致关节运动控制障碍的患者，应当在治疗方案中设计针对性动作来，强化本体感觉机制[7]。

基于对运动控制和动态稳定的理解，我们设计了重点在于加强关节动态稳定性的髋膝关节运动控制的训练方案，内容包括运动启动训练、稳定性及动态稳定性训练、协同肌收缩以维持姿势训练、肌肉快速反应训练。

髋关节稳定性训练的体位多采用仰卧屈膝位，此体位髋关节屈曲约45°，可显著降低髂腰肌对股骨的拉力，弱化髂腰肌稳定股骨的作用[10]；且仰卧屈膝位对偏瘫患者方便易行。此时患侧髋关节内旋-外旋动作的主动肌是髋关节深部短旋肌(动态向心收缩)，定位收缩是短旋肌协同地等长收缩的结果，因此能更充分地训练对髋关节动态稳定有重要影响的短旋肌[25-26]。身体其他部位(如对侧髋关节)活动时，需一侧骨盆(髂腰肌对脊柱、骨盆的稳定作用)与髋关节(髋关节短旋肌对股骨头相对髋臼的稳定作用)主动稳定。在建立良好的运动控制及感觉反馈后，可将此能力应用于功能性动作，如站立、步行中，有利于患者在功能性动作中发挥髋关节稳定的作用[27]。

膝关节稳定性训练则采用不同体位下0～15°范围内的序列动作训练[15]。此范围内伸膝动作的主动肌是股内侧肌(动态向心收缩)，保持膝关节稳定(主动静态稳定)依赖股内侧肌与腘绳肌、腘肌协同收缩[16]，膝关节在全身动作时保持稳定(膝关节动态稳定)依赖股内侧肌离心控制。在卧位下进行伸膝终末范围的运动，有助于患者体会正常运动感觉，建立正常的终末伸膝运动控制模式；之后转至站立体位下训练，将此前建立的训练经验转移到功能性动作中，进一步训练患者负重时的运动控制能力，且闭链运动更有助于平衡地激活股四头肌，以稳定膝关节[28]。

训练顺序按主动向心动态收缩-主动离心动态收缩-定位收缩(主动肌与拮抗肌的协同收缩)-局部肌动态稳定性训练(并逐渐增加难度)进行，运动控制的难度渐次增加，每次根据患者运动控制能力选择3～6组动作进行强化训练20 min，以循序渐进地提高患者主动控制的能力。

本研究结果显示，在常规康复治疗的基础上，增加下肢运动控制强化训练，能更有效地改善脑卒中患者下肢运动功能，提高患者平衡功能及步行能力。这可能是由于以髋膝关节稳定性为重点的下肢运动控制训练改善了髋关节和膝关节的稳定性以及在身体其他节段活动时保持稳定的能力，提高了神经肌肉系统整合外界信息、调控肌肉骨骼系统做出适当反应以适应外界环境(或对运动指令做出反应)能力的结果。局部关节运动控制能力的增强有助于促进对相关肢体的控制，同时加强了对其他身体节段的稳定支撑，最终促进整体运动及功能性活动表现的改善。

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Effects of Intensive Lower Extremity Motor Control Training on Function of Lower Extremitis in Stroke Patients

HU Xu1,MOU Xiang1,DUAN Qiang1,MAO Li1,JIN Ming-liang1,LI Hong-lei1,SHAN Shou-qin2,SUN Jia-li2
1.Department of Physiotherapy and Rehabilitation,the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University,Xi'an,Shaanxi 710032,China;2.Qingdao First Sanatorium of Jinan Military Region,Qingdao,Shandong 266071,China

Objective To observe the effects of intensive lower extremity motor control training on the motor function of lower extremity,balance and walking capability of stroke patients.Methods 40 stroke patients were randomized into the intervention group(n=20)and control group(n=20).Both groups received the routine rehabilitation,while the intervention group accepted the lower extremity motor control training in addition for 6 weeks.Before and after 6 weeks of treatments,they were assessed with Fugl-Meyer Assessment of lower extremity(FMA-L),Berg Balance Scale(BBS),Holden Functional Ambulation Category(FAC);their gaits were analysesd with footprint.Results Both groups improved significantly in scores of FMA-L,BBS,FAC and average step length,stride width,walking velocity(P＜0.01) after treatment,and improved more in the intervention group than in the control group(P＜0.05).Conclusion Intensive motor control training of lower extremity may promote the recovery of motor function of lower extremities,balance and walking ability of stroke patients.

stroke;motor control;balance;walking;motor function;lower extremities

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.013

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0552-05

2015-01-25

2015-03-09)

全军“十二五”重点课题(No.BWS11J003)。

1.第四军医大学第一附属医院康复理疗科，陕西西安市710032；2.济南军区青岛第一疗养院，山东青岛市266071。作者简介：胡旭(1987-)，男，汉族，四川蓬安县人，技师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：单守勤。E-mail:shanshouqin@163.com。