腹腔穿刺引流在伴有腹腔积液重症急性胰腺炎治疗中的应用

韩小勇，冉振伟，陈 勇

(1.重庆市万州区人民医院消化肝病科，重庆 404100;2.重庆市万州区甘宁中心卫生院消化科，重庆 404003)

重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)是临床上常见急腹症中最为严重的疾病之一，具有发病急、发展迅速、病情凶险、并发症及死亡率较高的特点［1］，有报道［2］称SAP病死率高达20% ～30%，是目前急腹症中最为棘手的问题之一。早期腹腔极易大量积液，导致腹内压增高，致使病情的进一步恶化，严重危及患者的生命健康。该病一直是临床医生和学者研究和探讨的重点，以往对该病的治疗以传统的手术灌洗方式为主，创伤大、并发症多、预后不佳，早期发病时我们不推荐行手术治疗。随着科学技术的发展，SAP的治疗观念发生了很大改变［3］，B超引导下对重症急性胰腺炎伴发腹腔积液患者行经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)治疗在临床上取得了较为满意的效果，本研究选取2009年6月至2012年6月在我院接受治疗的重症急性胰腺炎伴发腹腔积液患者86例，探讨重症急性胰腺炎伴发腹腔积液治疗的有效方式，以期在临床上对该病的治疗提供理论依据，提高患者预后，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2012年6月在我院接受治疗的重症急性胰腺炎伴发腹腔积液患者86例，男性62例，女性24例，年龄21～63岁，平均年龄(43.68±10.31)岁，入院时均有明显的上腹部或左上腹疼痛，其中合并发热36例，合并肝肾功能衰竭15例。入组标准:临床确诊为重症急性胰腺炎［4］且影像学显示腹腔内大量积液;首次接受经皮穿刺置管引流术治疗;病程在1周以内;急性生理学、年龄因素和慢性健康状况分值的总和Ⅱ评分(APACHEⅡ)＞8分。排除标准:早期胰腺感染患者;妊娠期或哺乳期患者;有其他严重疾病患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 患者分组 按是否行 PCD分为经皮穿刺置管引流组(观察组)与常规治疗组(对照组)各43例。

1.2.2 常规治疗 对照组患者行内科保守治疗，即早期ICU监测和护理;液体复苏:大量晶体+羟乙基淀粉，维持水电解质平衡;持续肠胃减压、解痉止痛;应用甘露醇、开塞露行通畅肠道治疗;禁食水、给予生长抑素(抑制胰液分泌)、质子泵抑制剂(抑酸)、抗感染治疗;休克者给予抗休克治疗，急性呼吸窘迫综合征患者给予呼吸机辅助呼吸治疗;营养支持:建立静脉通道，给予肠外营养支持治疗。

1.2.3 经皮穿刺置管引流(PCD) 观察组在常规治疗的基础上行经皮穿刺置管引流。经B超引导确定病变位置，依据积液部位确定穿刺点和进针方向，注意避开结肠和较大的血管。测量积液部位与体表的深度 ，沿腋中线或腋后线做穿刺路径，用细针抽取积液30～50 mL，接袋记录引流量并进行细菌培养及抗生素药敏试验。然后取14-18F的导管在积液最低处行确定性外引流。记录每日引流量并用生理盐水冲洗囊腔，避免导管阻塞。所有患者PCD期间均给予抗炎、奥曲肽。全肠外营养以减少胰腺内外分泌量，有利于积液的排除。所有患者均为一次性经皮穿刺置管引流，对所有行PCD患者每周进行B超检查，以观察积液消失情况，并每日记录引流量以进行疗效判断［5］。

1.3 观察指标

1.3.1 PCD拔管 引流量小于20 mL·d－1，且导管畅通，B超显示腹腔积液消失或明显减少，患者白细胞、体温正常即可拔管。

1.3.2 两组患者临床表现 包括住院时间，腹腔感染、出血、胰瘘、器官功能衰竭等并发症情况，腹痛腹胀、肠道功能及多器官功能不全(MODS)发生率结果比较，治疗前后腹内压(IAP)变化情况等。肠道功能恢复标志:肠道排便，腹胀消失。多器官功能不全诊断标准:炎症基础上出现2个及以上器官功能不全。

1.4 疗效评价指标 (1)治愈:患者临床症状及体征消失，影像学检测显示腹腔积液消失;(2)有效:患者临床症状及体征基本消失，腹腔积液范围减小;(3)无效:患者临床症状无改善或加重，腹腔积液范围无缩小或扩大。

1.5 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析;计量资料以均数(±s)表示，组间比较采用成组t检验;计数资料则采用卡方检验(一般计数资料)或秩和检验(等级资料)。显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 两组患者在平均年龄和性别之间比较差异不明显，没有统计学意义(P＞0.05)。观察组和对照组的APACHE Ⅱ评分分别为(13.2±2.4)分和(14.5±3.0)分，差异不具有统计学意义(P＞0.05)。对发病原因进行比较分析:嗜酒、暴饮暴食、胆道疾病上腹部创伤等对患者疾病的产生影响不明显(P＞0.05)。两组患者在治疗前无明显差异，可进行治疗后的疗效对比。

2.2 两组患者临床表现比较 观察组和对照组的住院时间分别为(26.5 ±3.4)、(41.6 ±4.9)d，差异明显，具有统计学意义，两组患者腹胀腹痛减轻时间、肠道功能恢复时间和MODS发生率之间比较，差异具有统计学意义，其中观察组和对照组的腹胀腹痛减轻时间分别为(21.4±3.4)、(36.8±4.1)h，对照组肠道功能恢复时间为(3.4 ±1.6)d，而观察组为(6.5±2.1)d，在MODS发生率方面，观察组比对照组也具有明显差异(14.0%vs 28.0%)。在并发症方面，腹腔感染、器官衰竭、急性液体积聚三种病症观察组与对照组相比较，差异显著，具有统计学意义(观察组与对照组之比分别为 34.9%vs 67.4%，16.3%vs 37.2%，18.6%vs 30.2%，P＜0.05)。观察组与对照组患者出血比例分别为7.0%、11.6%，胰腺坏死、脓肿比例分别为 39.5%、44.2%，比较差异不显著(P＞0.05)，治疗前，观察组和对照组腹内压(IAP)为(21.5 ±2.4)、(20.7 ±2.1)mmH2O，差异不显著(P＞0.05)，治疗后两组IAP值分别为(12.7±1.4)、(17.2 ±1.8)mmH2O，比较差异性显著(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组患者临床表现比较

2.3 两组患者疗效比较 观察组患者痊愈14例，占32.6%，对照组痊愈8例，占18.6%。两组比较具有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗无效2例，占4.7%，其中死亡1例(2.4%)，对照组治疗无效14例，占32.6%，其中死亡7例(16.3%)，比较差异明显(P＜0.05)。治疗效果为有效的两组比较差异不明显(P＞0.05)。观察组治疗有效率为95.3%，对照组治疗有效率为67.4%，比较差异显著，具有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组患者疗效比较/n(%)

3 讨论

重症急性胰腺炎为急性胰腺炎基础上并发器官功能衰竭和(或)局部并发症，导致全身炎症反应综合征及多脏器功能损害。以往对重症急性胰腺炎的治疗以手术为主，现阶段重症急性胰腺炎的治疗方法主要是内科保守治疗，重症急性胰腺炎患者伴发腹腔积液的致病机制为SAP早期，胰酶活化胰腺导致胰腺周围组织的坏死，腹腔出现类似于化学烧伤的改变，大量的液体渗出导致腹腔内液体积聚，腹腔积液如果不能及时引流，极易造成腹腔化学性炎性反应，并出现IAP增高［6］，严重者可并发急性呼吸衰竭 、急性肾功能衰竭等一系列严重并发症，对患者的危害极大，B超引导下的经皮穿刺置管引流术具有创伤小，安全的特点，是治疗SAP的首选方式［7］。本研究对两组患者分别行内科常规治疗及在此基础上行PCD，探讨不同治疗方案对重症急性胰腺炎伴发腹腔积液患者的影响，取得了一定的成果。

我们首先对所有患者进行了保守内科治疗，包括液体复苏，维持水电解质平衡，持续肠胃减压、解痉止痛，通畅肠道，禁食水，给予生长抑素(抑制胰液分泌)、质子泵抑制剂(抑酸)、抗感染治疗，液体复苏可改善全身组织细胞灌注，避免了全身多脏器功能不全及胰腺继发感染等并发症［8］。表1数据结果显示，观察组患者行PCD后，与对照组进行比较，腹痛腹胀症状明显减轻，MODS发生率也有明显降低，观察组与对照组相比具有明显差异，住院时间也有大幅缩短。治疗前后观察组IAP下降明显，与对照组相比，有明显下降。积极的内科保守治疗对重症急性胰腺炎的控制起到了一定的作用，但治疗过程中出现的腹腔感染、器官衰竭、急性液体积聚等并发症的出现使患者病情进一步恶化，与对照组相比，通过PCD治疗的患者腹腔感染、器官衰竭、急性液体积聚等并发症的发病率明显降低，本研究中观察组治愈率为32.6%，有国外学者［9］的临床研究结果显示，行PCD治疗的13例SAP患者中，有6例(46.2%)治愈，比本研究治愈率要高，原因可能是样本数量太少。观察组治疗有效率为95.3%，对照组治疗有效率为70.0%，比较差异显著，具有统计学意义(P＜0.05)。观察组1例死亡，符合杨春雷等［10］所报道的0～8%病死率。治疗效果为无效的患者中，观察组2例，对照组14例，观察组治疗效果明显高于对照组，结果提示我们任何治疗方法都并非绝对安全有效，选择使用时需要谨慎。

综上所述，对患者在内科保守治疗的基础上行PCD治疗，能使患者的病情得到有效控制，抑制腹腔感染、器官衰竭、急性液体积聚等并发症的出现，具有很好的治疗效果［11］。从治疗疗效方面来说，观察组的治愈率、总有效率与对照组相比有明显提高，住院时间、腹胀腹痛减轻时间、肠道功能恢复时间和MODS发生率有明显降低，患者满意度较高。从安全性角度来看，对患者及时行PCD治疗，可以有效抑制腹腔感染等哈并发症发生，降低感染率，对患者的临床治疗具有明显意义。

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