急性期脑卒中血压变化及其和预后的关系

朱 瑞，周 农，钟祝雅，李邦松，张 明，范转平，靳长华，张迎生，张永刚

(1.安徽医科大学合肥第三临床学院，合肥市第三人民医院神经内科;2.安徽医科大学第一附属医院神经内科，安徽合肥 230022)

研究已证实，高血压是脑卒中的独立危险因素，积极地调控血压能有效地预防脑卒中的发生［1］。但急性期脑卒中高血压如何处理目前仍未解决，原因是缺乏可靠的、充分的随机对照研究数据［2］。本研究旨在前瞻性观察急性期脑卒中血压变化及其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续登记2010年1月—2012年6月合肥市第三人民医院神经内科住院的脑卒中患者315例，纳入符合研究标准的患者226例。男性133 例(58.8%)，女性 93 例(41.2%)，年龄范围37～97岁，平均(68.7 ±11.96)岁。所有病例均依照中华医学会1995年制定的各类脑血管疾病诊断标准［3］，诊断为脑梗死或脑出血，发病24 h内入院若既往有脑卒中史，本次发病前生活能自理者。蛛网膜下腔出血或其它非卒中的颅内疾病予以剔除。

1.2 研究方法 由神经内科医生(经专门培训)纳入符合研究要求的病例，填写脑卒中登记表，用标准水银柱式血压计或动态心电护仪测量患者仰卧位右肱动脉血压，记录入院时SBP和DBP(入院后第1次测量的血压)，入院后48 h内每6 h测血压1次，第3～10天至少每天测血压2次，计算每天的平均血压。用Glasgow昏迷评分法(GCS)评估患者入院时意识水平，用美国国立卫生院神经功能缺损评分表(NIHSS)评估入院时卒中严重程度，脑梗死分型用牛津郡社区卒中规划 (OCSP)，预后指标采用死亡、死亡/残疾和复发。“残疾”定义为日常生活依赖他人，Bathel Index(BI)评分≤60表示依赖，＞60表示非依赖。患者发病后1月死亡、6月死亡/残疾和复发的随访采用盲法。随访采用门诊复诊和电话，控制失访率＜10%。

1.3 统计方法 采用SPSS 16.0软件对资料进行统计分析。脑梗死组及脑出血组的一般资料分析:计量资料采用成组t检验或单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。对可能影响入院时血压的各因素先进行单因素分析(成组t检验或Spearman等级相关)，然后采用多元线性回归分析入院时SBP和DBP的独立影响因素。对脑卒中各时点血压采用配对t检验。再将血压转化成等级资料;先进行单因素分析，P≤0.1进入多因素分析;将血压(入院时血压、入院后不同时点血压、入院24 h内血压下降程度)和通过单因素分析的临床因素作为自变量、以1月死亡和6月死亡/残疾作为因变量，进行预后的多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般资料 脑梗死组(180例，79.6%)与脑出血组(46例，20.4%)相比较，在性别、高血压病史、高脂血症史、冠心病史、脑卒中史、糖尿病史、吸烟史、入院时昏迷/重度神经功能缺损/NIHSS评分均无显著差异。脑梗死组心脏病史(χ2=4.574，P=0.032)及房颤史(χ2=5.022，P=0.025)比例高，年龄大(t=-3.760，P=0.000)，脑出血组入院时意识障碍程度重(t=-3.307，P=0.001)，住院期间发生并发症比例高(χ2=5.931，P=0.015)，发病至入院时间间隔短(t=-2.044，P=0.045)。

2.2 随访情况 226例脑卒中患者均完成1及6个月随访，各期失访率均低于5%。1个月时总死亡例数30例，病死率13.3%，其中脑梗死17例，脑出血13例;6个月时，总死亡例数40例，病死率17.7%，其中脑出血15例。各时点脑出血死亡率均显著高于脑梗死(1 个月，χ2=11.268，P=0.001;6月，χ2=8.814，P=0.003)。两组6 个月时死亡/残疾率无差别(χ2=0.038，P=0.845)。1 个月时无复发，6个月时有3例脑梗死复发。因复发例数少，未作预后分析。

2.3 血压特征

2.3.1 入院前血压 226例脑卒中患者，162例(71.7%)有高血压病史，其中 129 例(71.6%)脑梗死，33例(20.4%)脑出血，高血压病程2个月～41年，平均(11.2±11.80)年，未服用降压药者78例(48.1%)，间断服药为 44 例(27.2%)，长期规律服药着仅40 例(24.7%)。

2.3.2 入院时血压 226例脑卒中患者中，入院时SBP范围 56 ～250 mmHg，平均(158.41 ±26.64)mmHg，入院时 DBP范围 35～150 mmHg，平均(91.25±15.77)mmHg。脑梗死患者入院时平均血压为(155.54 ±24.04)/(89.27 ±13.96)mmHg，脑出血组患者入院时平均血压为(169.63±32.98)/(99.00 ± 19.78)mmHg，脑出血组 SBP(t=2.718，P=0.009)和 DBP(t=3.142，P=0.003)显著高于脑梗死组。81.9%的脑卒中患者入院时SBP≥140 mmHg和/或 DBP≥90 mmHg，3.1% 入院时 SBP≥220 mmHg，6.2%入院时 DBP≥120 mmHg。住院期间未使用降压药者147例(65%)。

2.3.3 急性期脑卒中血压变化 131例发病后6 h内入院患者入院时SBP范围56～230 mmHg，平均(159.43±27.05)mmHg，入院时 DBP 范围 35 ～150 mmHg，平均(92.78 ±16.80)mmHg。脑卒中患者入院12 h 后血压(151.81 ±26.14)/(89.17 ±16.03)mmHg下降最明显。脑卒中患者入院后第6天血压(138.08 ±16.49)/(83.06 ±11.30)mmHg基本稳定。该131例患者中，脑梗死98例(74.8%)，入院时SBP范围105 ～230 mmHg，平均(154.37 ±22.27)mmHg，DBP范围57 ～150 mmHg，平均(89.97 ±14.20)mm-Hg，入院后第 5 天血压(136.40 ±15.37)/(81.33 ±1.42)mmHg基本稳定;脑出血患者 33 例(25.2%)，SBP 范围56～227 mmHg，平均(174.45 ±34.01)mm-Hg，DBP 范围35 ～135 mmHg，平均(101.12 ±20.96)mmHg，入院后第7 天血压(136.44 ±17.68)/(83.70±12.78)mmHg基本稳定。

2.3.4 入院时血压的独立影响因素 见表1。脑卒中类型对入院时血压影响最大，脑梗死较脑出血患者入院时SBP平均低14 mmHg、DBP平均低7 mmHg。有高血压病史者较无高血压病史者的入院时SBP平均高9 mmHg，有吸烟史者较无吸烟史者入院时SBP平均高8 mmHg。年龄每增大10岁，入院时DBP平均降低2 mmHg，发病至入院时间间隔每延长10 h，入院时DBP平均减低3 mmHg。

表1 影响脑卒中入院时血压的相关因素多元线性逐步回归分析

2.4 血压和预后的关系

2.4.1 急性期脑卒中不同时间血压和预后 (1)入院时血压和预后:呈U型关系，即入院时血压与1个月死亡及6个月死亡/残疾。入院时血压在140～159/80～99 mmHg范围预后较好，取150/90 mm-Hg为U型关系的分界点，提示本研究中患者入院时血压在150/90 mmHg左右，1个月死亡或6月死亡/残疾比率较低。

(2)入院后第1～6天血压与预后:呈U型关系，即入院后第1～6天每天的平均血压与1个月死亡和6个月死亡/残疾，平均血压在120～159 mm-Hg/80～99 mmHg范围预后较好，其分界点在140/90 mmHg左右，即第1～6天每天平均血压在140/90 mmHg左右时预后较好。

2.4.2 血压与预后的多因素分析 (1)1月死亡的独立影响因素:多元Logistic逐步回归分析显示，独立影响1个月死亡的血压因素有:入院后第24小时SBP＜120 mmHg。入院后第24 h SBP低于120 mm-Hg时，每降低10 mmHg，1个月死亡风险增大5.545倍。除了血压，其它独立影响因素有:入院时GCS及NIHSS评分、并发症、发病至入院间隔、住院天数、UA。入院时GCS评分低及NIHSS评分高、并发症、发病至入院间隔延长、UA升高，均增大1个月死亡风险，而住院时间延长降低1个月死亡风险。见表2。

表2 影响脑卒中1月死亡和6月死亡/残疾的多元Logistic回归分析

(2)6月死亡/残疾的独立影响因素:多元Logistic逐步回归分析显示，独立影响6月死亡/残疾的血压因素有，入院后24 h以内DBP下降程度、入院第42小时DBP。入院后24 h内 DBP每下降20 mmHg，6月死亡/残疾风险增大1.201倍;入院后第42小时DBP独立影响6月死亡/残疾。除了血压，其它独立影响因素有:入院时GCS及NIHSS评分、年龄、并发症。入院时GCS评分低及NIHSS评分高、年龄增大、并发症均增大6个月死亡/残疾风险。

2.5 不同类型卒中的血压和预后

2.5.1 脑梗死组血压和预后 呈U型关系，即入院时血压和入院后第1～5天平均血压与1个月死亡和6个月死亡/残疾。入院时血压在160/95 mm-Hg、入院后第1～5天平均血压在140/85 mmHg左右预后较好。

多元Logistic逐步回归分析显示，独立影响脑梗死组1月死亡的血压因素:入院后第24小时SBP＜120 mmHg。入院后第24小时SBP低于120 mmHg时，每降低10 mmHg，1月死亡风险增大7.537倍;独立影响脑梗死组6个月死亡/残疾的血压因素有:入院时SBP＜140 mmHg、入院时DBP、入院后第24 h SBP＜120 mmHg、入院后第24小时DBP＜90 mmHg。入院时SBP＜140 mmHg、入院后第24小时SBP＜120 mmHg，SBP每下降10 mmHg，则6个月死亡/残疾风险增大3.304倍及10.743倍;入院后第24小时DBP＜90 mmHg，DBP 每下降 5 mmHg，6 个月死亡/残疾风险增大3.717倍;入院时DBP独立影响6个月死亡/残疾。除了血压，其它独立影响1个月及6个月预后因素有:入院时GCS及NIHSS评分、并发症。入院时意识障碍程度重、神经功能缺损重、急性期出现并发症和1个月死亡和6个月死亡/残疾风险增加相关，其它增大1个月死亡风险的因素尚有UA升高、年龄增大、肺部感染。见表3。

表3 影响脑梗死1个月死亡及6个月死亡/残疾的多元Logistic回归分析

2.5.2 脑出血组血压和预后的关系 呈U型关系:即入院时血压和入院后第1～7天每天的平均血压与1个月死亡和6个月死亡/残疾。入院时血压在150/85 mmHg、入院后第1～7天血压在140/80 mm-Hg左右预后较好。

多元Logistic逐步回归显示，入院第4天平均SBP独立影响1个月死亡，入院第5天平均SBP、24 h DBP下降程度独立影响6个月死亡/残疾。入院后24 h内DBP每下降20 mmHg，6个月死亡/残疾风险增大0.210倍，第4天、第5天平均SBP分别独立影响1个月死亡、6个月死亡/残疾。其它独立影响因素有:入院时NIHSS评分、并发症、年龄。入院时神经功能差增大1个月死亡及6个月死亡/残疾风险，年龄增大增加1个月死亡风险，并发症增大6个月死亡/残疾风险。见表4。

3 讨论

已有研究表明，75% ～80%急性期脑卒中患者血压升高，在卒中后几天血压呈自发下降趋势［4-6］。本研究226例脑卒中患者，81.9%入院时血压高于正常，住院期间35%脑卒中患者降压治疗，降压治疗组和非降压治疗组血压在住院期间血压均呈下降趋势(脑出血组血压下降较脑梗死组缓慢)。因此，本研究中急性期脑卒中患者的血压变化特点和已有的研究结果是一致的。本组脑卒中患者入院时血压≥220/120 mmHg的比例高于国外Qureshi等［7］研究结果，也略高于国内谭燕等［8］研究结果，此差异可能和各个研究样本内部不同构成或样本量有关，因此急性期脑卒中血压特点及降压标准尚待进一步观察研究。本研究显示，独立影响入院时血压的因素有脑卒中类型、高血压病史、吸烟史、年龄、发病至入院时间间隔;发病至入院时间间隔延长者入院时DBP较低，而Carlberg等［9］研究表明发病至入院间隔和入院时血压无关;脑出血入院时血压高于脑梗死，可能和脑出血颅内血肿的占位效应和急性应激反应重于脑梗死有关［10-11］;有高血压病史者入院时SBP更高［9-12］;吸烟者入院时SBP较高，年龄大者则入院时DBP较低，可能和吸烟可致动脉粥样硬化，年龄增大可加重动脉粥样硬化，动脉粥样硬化可致SBP增高、甚至DBP减低［4］。

表4 影响脑出血1个月死亡和6个月死亡/残疾的多元Logistic回归分析

本研究显示，脑卒中入院时血压和第1～6天血压和1个月死亡及6个月死亡/残疾均呈U型关系，入院时血压的U型曲线分界值150/90 mmHg、和Leonardi-Bee等［13］的研究结果相近。血压过高或过低预后均差。血压升高可增加脑梗死脑水肿和出血转化［14］，使脑出血血肿增大、血肿周围水肿加重、早期再出血的风险增大［15］;而血压降低可能减少脑梗死缺血半暗带的血流量、增大脑梗死面积、增大脑梗死后出血转化范围、减少脑出血血肿周围组织的血液灌注［16］。入院后24 h内DBP下降程度独立影响6个月死亡/残疾(入院后24 h内DBP 下降越多，预后越差)，与 Oliveira-Filho等［17］及 Stead等［18］报道相近，而国内谭燕等［8］报道入院24 h内血压下降程度独立影响与1月死亡。而且本研究显示降压治疗并不能改善脑卒中1个月或6个月预后，和He等［19］研究结果一致，提示急性期脑卒中降压治疗应谨慎及缓慢进行［8］。入院后第24小时SBP＜120 mmHg独立影响1个月死亡，入院后第42小时DBP独立影响6个月死亡/残疾，国内谭燕等［8］报道入院7 d内每天平均血压都和6个月死亡/残疾显著相关，而Sandset等［20］报道脑卒中发病后头2 d血压下降对患者7 d及6个月预后不利，因此急性期脑卒中降压治疗必须谨慎。

将脑梗死和脑出血分别进行亚组分析显示，血压和预后均呈U型关系，脑出血组U型分界值低于脑梗死组，脑出血患者第4天、第5天平均SBP分别独立影响1个月死亡、6个月死亡/残疾，24 h DBP下降程度和6个月死亡/残疾显著相关(入院后24 h内DBP下降越多，预后越差)，和谭燕等［8］研究结果不同。脑梗死患者入院后第24小时SBP＜120 mmHg独立影响1个月死亡(即死亡率增加)及6个月死亡/残疾(即死亡/残疾率增加)，入院时SBP＜140 mmHg及入院后第24小时DBP＜90 mmHg均独立影响6个月死亡/残疾(即死亡/残疾率增加)，提示不论何种急性期脑卒中血压处理须谨慎。脑卒中亚组和总的分析结果的差异性可能和不同的脑卒中类型及分组后样本量变化有关，将来可进一步作脑卒中亚组研究。

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