老年普外科患者术后谵妄的高风险护理评估研究

陈欣荣，彭 华，张晓波

(中南大学湘雅医院老年病科，湖南长沙 410008)

谵妄是普外科老年患者术后常见的中枢神经系统并发症之一［1］，是患者在先天易感特质基础上，受内环境、麻醉、手术等多种危险因素共同导致的精神紊乱综合征［2－3］。评估和早期干预高风险患者，可以有效地降低谵妄的发生率，缩短谵妄的持续时间［4－6］，但普外科患者术后谵妄的风险因素到目前尚不十分清楚，这给护理人员有效的评估带来困难。目前，国内外关于术后谵妄的队列研究多为回顾性调查研究，尚未见到普外科老年患者手术后谵妄的前瞻性队列研究［5－7］。随着我国老年患者越来越多，术后谵妄的发生率呈明显上升趋势，只有准确地评估患者情况，采取有针对性的预防措施，才能有效地防止谵妄对患者带来的伤害。因此，本研究拟调查普外科手术老年患者术后谵妄的发病情况，分析谵妄发病的围术期风险因素，为制定有效的风险评估及专科护理措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究拟采取整群抽样调查的方法，对2013年1月至2013年12月某医院普外科手术老年患者术后谵妄的发病情况及风险因素进行现况研究。研究对象纳入标准:(1)65岁以上;(2)择期普外科手术。排除标准:(1)住院时间短于4 d;(2)急诊手术;(3)非全麻手术患者;(4)老年性痴呆和精神障碍病史。根据文献资料［7－8］及抽样调查样本量计算公式得到样本量至少为712例，实际收集样本量为718例。其中胃部手术135例，胰腺手术73例，肝门胆管癌44例，门脉高压伴上消化道出血40例，腹部肿瘤术57例，直肠癌根治术79例，结肠癌根治术73例，上消化道穿孔修补术52例，胆囊切除术121例;男408例，女304例;年龄 66～84岁，平均年龄(67.3±25.3)岁;ASA 麻醉分级 I～Ⅳ级，平均评分(2.20 ±0.4)分。

1.2 研究设计

1.2.1 谵妄的诊断标准 根据美国精神疾病协会《精神疾病诊断和统计手册(第4版)》制定的判断标准，应用意识障碍评估方法(Confusion Assessment Method，CAM)诊断老年普外科患者的术后谵妄发生情况［3］。

1.2.2 术后谵妄的风险因素［1－3，7，9］查阅相关文献，收集普外科老年患者相关资料，分析术后发生谵妄的风险因素，本研究采用病例对照前瞻性研究。

术前风险因素包括:年龄、性别、体重、文化程度、吸烟史、饮酒史、血压血脂情况(如高血压、高血脂)、合并疾病情况(如糖尿病、冠心病等)、有脑血管意外史(如脑梗塞、脑出血或脑外伤等)、曾服用过精神类药物、既往手术史、焦虑/抑郁情况(医院患者情绪量表)、认知功能损害(日常生活能力量表)。

术中风险因素包括:麻醉方式、手术方式、用药情况、手术时间、失血量、血液制品种类及数量、低血压(SBP≤90 mmHg，或低于基线≥30%)、高血压(BP≥140/90 mmHg，或高于基线≥30%)、低氧血症(SpO2≤90%);术中低体温核心温度≤36℃)。

术后风险因素包括:转入ICU，术后镇痛方式、术后镇痛药物、术后恶心、术后呕吐。

1.3 数据录入与统计处理 运用Excel软件将所有数据录入计算机，并建立数据库。使用SPSS13.0软件进行数据统计分析，术后谵妄风险因素的统计分析采用Logistic逐步多元回归分析。

2 结果

2.1 基本情况 2013年1月至2013年12月某三甲医院普外科共有老年普外科手术患者1 092例，最终纳入研究的患者共718例，其中达到《精神疾病诊断和统计手册(第四版)》诊断标准的患者有80例，术后谵妄的发生率为11.1%。

2.2 Logistic多元逐步回归分析 设定 α入=0.10，α出=0.01。纳入Logistic多元逐步回归分析的变量共有7个，其中，与谵妄发生有关的“患者因素”包括年龄(OR为1.500)、既往脑血管意外病史(OR为2.882);“麻醉相关因素”包括哌替啶(OR为3.216)、东莨菪碱(OR 为2.557)、术中低血压(OR为1.820);“手术相关因素”包括手术时间(OR为2.630)、术后患者转ICU病房(OR为2.207)。具体见表1。

表1 老年普外科患者术后谵妄高风险的Logistic多元逐步回归分析

3 讨论

3.1 普外科手术老年患者术后谵妄情况及风险因素调查的重要性 谵妄的主要临床表现是“意识混乱”，常常伴随着“认知功能障碍”和“精神运动行为紊乱”的一种急性暂时性非特异的脑功能异常综合征，以意识水平低下、注意缺陷、幻觉或错觉、情绪异常、精神运动行为以及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要临床症状［3］。学术界普遍认同，术后谵妄是一种非特异性的大脑皮质功能障碍，是脑细胞发生了急性、全面的代谢过程损害;任何影响脑细胞代谢的疾病或因素均可能引起谵妄。术后发生谵妄时，脑细胞影响程度不一，有的可能只存在神经递质的功能障碍，而有的已经有了神经组织形态学改变，除了脑部的原发病，继发于各种风险因素的术后谵妄一般仅导致非特异性大脑皮质病理改变(如脑组织充血、水肿等)。随着老年人年龄的逐年增加，其生理功能逐渐减退，脑血流量渐渐减少，脑代谢越来越缓慢，以及神经细胞死亡逐年增多，中枢神经递质愈来愈少，这些因素都会引起脑功能的障碍［3］。在此基础上，普外科手术老年患者再受内在或外在因素的刺激，很可能出现术后谵妄［10－11］。国外有研究结果显示，手术患者谵妄的发生率为10% ～30%［12］，老年患者可高达 40%［13］，而老年普外科患者发生率为10% ～50%［14］，老年髋关节置换手术患者甚至可以达到 50%［15］。

3.2 患者自身因素对普外科手术老年患者术后谵妄发生情况的影响 本次Logistic多元逐步回归分析的结果显示，“患者因素”包括:年龄(OR为1.500)、既往脑血管意外病史(OR为2.882)。以往的相关研究表明，年龄是手术后谵妄的独立高危因素，特别是年龄超过70岁的高龄患者［3，16］，手术后发生谵妄的概率非常大。也有研究证实，随着老年患者年龄的逐渐增加，大脑的神经细胞衰老越来越多，从外界环境中获得的信息质量和数量都会受到很大影响，同时，脑组织的退行性衰变，使中枢神经递质(如去甲肾上腺素、乙酰胆碱、肾上腺素等)的含量及调控功能都会发生不同程度的变化，特别是胆碱能系统的改变［3］;脑组织多处的神经核衰老也降低了大脑的功能。另外，老年患者先天存在的脑血流量明显减少、脑部葡萄糖代谢功能显著下降、大脑皮质对缺氧的耐受性非常差以及药物代谢能力大大地降低等多种因素，都是其术后发生谵妄的高风险因素。如果患者既往有脑血管意外病史，即使没有遗留后遗症，脑出血或脑梗塞，都会或多或少造成脑组织损伤。老年患者伴有不同程度的脑血管硬化，使其对缺血缺氧更加敏感，因此，老年患者更容易出现大脑功能障碍［3］。

3.3 麻醉及手术相关因素对普外科手术老年患者术后谵妄发生情况的影响 本研究中与麻醉用药有关的谵妄危险因素包括东莨菪碱和哌替啶，这些结果与国外的研究结果相一致［17－18］。这两种药物影响患者大脑信息资源整合，造成定向障碍、记忆损害、注意分散，术后容易出现明显的遗忘，回忆能力下降［3］，这些症状可能会持续3 d。哌替啶由于半衰期相对较长，同时，其代谢产物是具有抗胆碱效能的中枢神经系统兴奋作用的去甲哌替啶，这也可能是引起术后谵妄的原因。

麻醉相关的风险因素还有低血压。这与既往研究结论有所不同［19］，以前的研究结果显示较短时间的低血压仅仅会对术后患者精神心理活动有轻度的作用，对瞬间记忆、知觉和日常活动影响不大［3］。同时，也鲜有研究报道，长时间的低血压或脑低灌注对手术后远期的精神功能造成影响。在麻醉诱导后常常发生低血压，这是由于麻醉药物作用于外周血管，血管发生扩张，同时术前长时间禁饮食导致的血容量不足还没有得到有效的补充，特别是合并高血压的老年患者血管弹性非常差，对缩血管药物的反应不敏感，因此，脑部缺血的时间相对较长，增加了术后发生谵妄的机率［3］。

本研究结果显示，与手术相关的风险因素是手术持续时间。较长时间的手术不仅需要更多的麻醉药物来维持，同时长时间的手术对患者产生的伤害也越大，所造成的应激反应更强烈，导致大脑功能障碍的危险程度非常高［3，20］。另外，本研究结果还显示，术后回ICU也是谵妄的一个危险因素。当然，ICU造成术后发生谵妄的危险因素可能是多方面的，包括不熟悉的周围环境、嘈杂刺耳的各种警报声、气管插管或气管切开行机械通气、各种引流管、监护仪等均增加了老年普外科患者术后发生谵妄的风险［3］，但是，患者自身因素也是重要的原因［21］，有的患者转入ICU监护治疗是由于术后出现较为严重的谵妄情况。

综上所述，患者自身因素、麻醉相关因素及手术相关因素是普外科手术老年患者术后谵妄的高风险因素，评估患者围术期情况，甄别手术时间、既往脑血管意外病史、东莨菪碱、哌替啶、术后患者转ICU病房、年龄、术中低血压这七项高风险因素，从而有针对性地为谵妄高风险患者提供相关的专科护理。

［1］顾松美，景 莉，黄爱明.住院老年期谵妄患者的危险因素及护理对策［J］.实用临床医药杂志，2012，16(24):113 －114.

［2］Zabolotskikh IB，Trembach NV.Effect of anaesthesia on incidence of postoperative delirium after major abdominal surgery in elderly patients［J］.Anesteziol Reanimatol，2013，6:4 － 7.

［3］谭 刚，郭向阳，罗爱伦，等.老年非心脏手术患者术后谵妄的流行病学调查［J］.协和医学杂志，2011，2(4):319 －325.

［4］Farrell H，Eastman P.Risperidone-induced neutropenia:an adverse side-effect in the palliative management of delirium in a patient with lymphoma［J］.BMJ Support Palliat Care，2013，3(1):4 －5.

［5］Regal PJ.Delirium in Swiss nursing home residents［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2014，22(4):420.

［6］Eremenko AA，Chernova EV.Dexmedetomidine use for intravenous sedation and delirium treatment during early postoperative period in cardio-surgical patients［J］.Anesteziol Reanimatol，2013，5:4 －8.

［7］王卫平.老年患者术后认知功能障碍影响因素分析［J］.中国现代医生，2010，48(22):31 －32.

［8］Raj V，Murthy TV.Levofloxacin induced delirium with psychotic features in a young patient［J］.Med J Armed Forces India，2013，69(4):404－405.

［9］李晓晴，马闻建，毕 齐，等.A型主动脉夹层术后谵妄的发生率和危险因素研究［J］.安徽医药，2014，18(6):1065 －1069.

［10］张承华，麻伟青，杨云丽，等.老龄患者术后谵妄的发生率及危险因素分析［J］.昆明医学院学报，2010，11(2):137 －139，142.

［11］王 彬，张其亮，李 军，等.老年患者髋关节置换术后谵妄和认知功能障碍的危险因素［J］.临床麻醉学杂志，2013，29(8):785－788.

［12］Balogun SA，Philbrick JT.Delirium，a Symptom of UTI in the Elderly:Fact or Fable?A Systematic Review［J］.Can Geriatr J，2013，17(1):22 －26.

［13］Rosenbloom DA，Fick DM.Nurse/family caregiver intervention for delirium increases delirium knowledge and improves attitudes toward partnership［J］.Geriatr Nurs，2014，35(3):175 －181.

［14］Abelha F，Veiga D，Norton M，et al.Delirium assessment in postoperative patients:Validation of the Portuguese version of the Nursing Delirium Screening Scale in critical care［J］.Braz J Anesthesiol，2013，63(6):450 －455.

［15］Jawaher M，Ines F，Rim S，et al.Dermatozoic delirium:about a case［J］.Pan Afr Med J，2013，16:25.

［16］张 丽.老年患者术后谵妄发生的相关因素研究及其护理干预措施［J］.实用临床医药杂志，2010，14(8):47 －48.

［17］de Jonghe A，van de Glind EM，van Munster BC，et al.Underrepresentation of patients with pre-existing cognitive impairment in pharmaceutical trials on prophylactic or therapeutic treatments for delirium:a systematic review［J］.J Psychosom Res，2014，76(3):193－199.

［18］Hayakawa K，Kato TA，Kohjiro M，et al.Minocycline，a microglial inhibitor，diminishes terminal patients＇delirium?［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2014，22(3):314 －315.

［19］王 薇，王东信.外科重症老年非心脏手术患者术后谵妄的发生率及危险因素分析［J］.解放军医学杂志，2011，36(6):653－656.

［20］宋振国，高鲁渤.术后认知功能障碍相关因素研究进展［J］.天津医科大学学报，2012，18(1):133 －135.

［21］王春立，吴 瑛，黄 洁，等.ICU谵妄亚型发生率及风险因素分析［J］.护理研究，2011，25(11C):3058 －3061.