PFNA内固定手术老年患者围手术期隐性失血状况研究

董泽民

(四川省攀枝花市第二人民医院骨二科，四川攀枝花 617068)

股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，这是老年人常见的损伤，占全身骨折的4% ～5% ，占髋部骨折的60% ～70%。随着社会的老龄化，该骨折发生率出现逐年上升趋势，目前，手术治疗已经成为临床上采用的首选方法［1］。从2005年10月起，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)开始应用于亚洲，因为具有操作简单、创伤较小、固定牢固、出血量少等特点，所以近年来一直被广泛用于老年股骨转子间骨折的治疗，但临床研究发现术后患者常会出现隐性失血量较多的不良反应。隐性失血［2］这一概念是由Sehat等于2000年提出，但在PFNA内固定治疗中并未引起临床医师的足够重视。笔者回顾性分析了2010年3月至2014年3月在我院采取PFNA内固定法治疗的80例老年股骨转子间骨折患者的病历资料，系统分析了其围手术期的隐性失血量，为临床工作提供必要的数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月至2014年3月在我院采用PFNA内固定治疗的老年股骨转子间骨折患者80例，其中，男43例，女37例;年龄61～96岁，平均77.8岁;摔伤65例，车祸伤15例;均为单侧股骨转子间骨折，其中，左侧36例，右侧44例。按照Tronzo-Evans分型:I型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型33例，Ⅳ型21例。合并高血压31例，冠心病25例，2型糖尿病19例。受伤后2～7 d内接受手术治疗。记录各位患者的性别，身高，体质量，年龄，出血量，输血量，血红蛋白(Hb)及血细胞比容(HCT)。

1.2 治疗方法［3］大部分手术患者选择腰硬联合麻醉，不适合者才选用全身麻醉。患者仰卧于牵引手术床上，用大约厚5 cm的薄布料将其臀部垫高。然后把C型臂X线机对准患肢髋部，斜放于两下肢之间;并在线机的监控下，调整到合适角度进行牵引复位。于大转子顶端向头侧处纵行切开约6 cm，然后在大转子顶点穿入导针，并且确认导针位于髓腔中央且未发生弯曲。沿导针手动轻轻敲击旋入PFNA主钉，并调整主钉的插入深度。再连接侧方瞄准器，插入保护套筒，然后经套筒向股骨头内置入导针，当导针到达适宜位置后，测量主钉的长度。再使用空心钻头将股骨外侧皮质打开，顺沿着套筒把螺旋刀片敲入股骨头，并在瞄准器的导引下打入远端锁定螺钉。拆除瞄准器和插入手柄后，在髓内钉近端安装主钉尾帽，透视观察，满意无误后逐层缝合切口。

1.3 术后处理［4］术后常规应用抗生素24～72 h。手术后连续3 d，每天进行血常规检查，如果14 d内发现患者仍有严重的贫血现象，及时复查。术后第3天，伤肢开始进行连续被动活动(CPM)功能锻炼，7 d后逐渐进行伸屈踝、髋、膝关节功能练习。2～4周借助助行器不负重下地行走，8～12周开始逐渐增加负重量，12周后复查观察骨折部位的愈合情况而决定是否需要完全负重行走。

1.4 计算围手术期隐性失血量 本研究采用Gross方程来计算红细胞的容量，从而进一步计算得出患者围手术期的隐性失血量。术前患者的血容量(PBV)通过方程来计算:PBV=K1×h3+K2×m+K3(其中，h指身高，单位m;m指体重，单位 kg)。男性:K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1;女性:K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3。红细胞容量=PBV×HCT。全血红细胞容量(RBC)=PBV×(HCT术前－HCT术后)，隐性失血量=实际总失血量－显性失血量。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据均以(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

围手术期未输血的患者62例(占77.5%)，男34例，女28例;平均身高1.62 m;平均体质量62.37 kg;平均年龄78.2岁;手术时间为 35 ～87 min，平均 43.71 min;术中出血及术后引流量共为100～400 mL，平均116.30 mL;术前Hb平均为111.3 g·L－1，术后为84.6 g·L－1，平均下降了26.7 g·L－1;术前 HCT 平均为36.27%，术后为 27.13%，下降了9.14%。手术前后患者的Hb、HCT差异均有显著性(P＜0.05)。围手术期的平均失血量为763.07 mL，其中隐性失血量占总失血量的84.76%。男、女性患者隐性失血量之间无显著性差异(P＞0.05)，见表1。

采取输血支持(术中或术后)的患者18例(占22.5%)，男9例，女9例;平均身高1.64 m;平均体质量65.04 kg;平均年龄 76.5 岁;手术时间为 40 ～83 min，平均46.42 min;术中出血及术后引流量共为100～450 mL，平均111.24 mL。术前 Hb 平均为 98.2 g·L－1，术后为 95.7 g·L－1，下降了2.5 g·L－1;术前 HCT 平均为 29.87%，术后为 29.15%，下降了0.72%。手术前后患者的Hb、HCT差异均无显著性(P＞0.05)。由于采取了输血治疗，补充了围手术期失血，其平均输血量为574.22 mL。围手术期平均失血量为631.68 mL，其中隐性失血量占总失血量的 82.39%。男、女性患者隐性失血量之间无显著性差异(P＞0.05)，见表2。

表1 未输血患者围手术期失血相关分析

表2 输血患者围手术期失血相关分析

3 讨论

由于社会人口老龄化，股骨转子间骨折的发生率不断攀升，治疗手段也不断更新。目前治疗股骨转子间骨折的方法有很多，就生物力学而言，髓内固定较髓外固定更加具有优势。通过牢固的内固定，患者可以在早期进行负重功能训练。并且该种方法能简化操作，缩短手术时间，减少骨折端周围软组织损伤及出血量，符合微创原则，大大降低了术后并发症的发生率［5］。

作为一种新型的内固定物，股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)是基于股骨近端髓内钉的结构而精心研制设计出来的，不仅使得手术操作步骤更加的简化，而且其设计的形态也比较符合股骨的解剖结构［6］。运用PFNA内固定治疗的优点主要有手术时间短、创伤小、出血少、并发症少、负重功能训练早、骨折愈合率高等［7］。但它也有缺点，容易忽视患者围手术期隐性失血的发生，导致患者出现危重病情或者其他并发症［8］。笔者回顾性分析我院4年来80例患者术后的隐性出血情况，旨在为临床医师提供必要的数据支持。本组80例患者中仍有许多患者术后出现贫血症状，如四肢乏力、食欲不振、精神倦怠及Hb含量下降等，由此可以推断出存在大量的隐性失血现象。而在进行数据统计时发现，患者在围手术期的实际总失血量显著高于术中失血量与术后引流量之和，试问相当一部分的失血“去哪儿了”呢?经过对本组患者的分析总结，平均每例患者的隐性失血量接近600 mL，约占总失血量的80%以上，进一步证实了围手术期患者普遍存在较大的隐性失血现象。

产生隐性失血的原因及其作用机制迄今尚不明确。其可能的原因［9－10］概括如下:(1)内固定手术之前创伤处已有出血;(2)手术过程中止血不彻底;(3)创伤应急和手术造成二次损伤;(4)药物的影响，主要指抗凝药物，使围手术期的失血量增加。而其作用机制主要有以下四种说法:(1)Pattison等认为，术后隐性失血是由红细胞溶血所导致的;(2)Erskine等认为，隐性失血主要是由围手术期血液大量进入组织间隙以及积留在关节腔内造成的;(3)McManus等使用放射性同位素来标记红细胞，发现术后有大量标记的红细胞进入到组织间隙，不参与体循环，造成Hb水平进一步下降。这可能与手术中骨髓脂肪、骨碎屑及骨水泥等进入血液循环造成毛细血管床异常开放有关;(4)年龄也可能是引起隐性失血的一个重要因素。大多数老年患者的心血管系统代谢能力较差，当机体大量失血后无法有效的调节毛细血管床张力，导致组织间隙的体液不能及时进入到血管中补充循环血量，从而造成了隐性失血。

总之，PFNA作为治疗股骨转子间骨折的新型内固定装置，已在临床中广泛使用。对于股骨转子间骨折的老年患者，围手术期的隐性失血是一个非常危险的隐患，却常常因为未引起临床医师的足够重视而导致严重的后果。因此，围手术期应该严格监测患者的生命体征、Hb及HCT的动态变化，并及时充分地补充机体所需的血容量以纠正贫血，促进术后恢复，减少各种并发症的发生。

［1］孙守凯.PFNA、DHS、锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.安徽医药，2012，16(11):1655 －1657.

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［5］周炳怀，许松涛，王 松.动力髋螺钉与股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的分析［J］.安徽医药，2013，17(6):1013－1014.

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