腹腔镜下子宫切除术泌尿系统损伤的体会

陈 静，欧靖华(综述)，王海琳※(审校)

(1.兰州大学第一临床医学院，兰州 730000； 2.甘肃省人民医院妇二科，兰州 730000)



腹腔镜下子宫切除术泌尿系统损伤的体会

陈 静1△，欧靖华2(综述)，王海琳2※(审校)

(1.兰州大学第一临床医学院，兰州 730000； 2.甘肃省人民医院妇二科，兰州 730000)

腹腔镜手术出血少、创伤小、恢复快，切口美观，还可同时诊治其他盆腔疾病，临床上已被越来越多的医师和患者所接受。腹腔镜手术的适应证也不断扩大,凡是能在剖腹条件下完成的妇科手术几乎都可在腹腔镜下完成。但与传统的腹式手术相比，腹腔镜有着其自身的缺陷，如子宫切除术时，发生泌尿系统损伤的概率远远高于传统的手术方式，而损伤的主要是输尿管及膀胱，严重的损伤往往会给患者带来极大的不便，因此如何预防损伤及损伤后的处理显得尤为重要。

泌尿系统损伤；腹腔镜；子宫切除术

目前，妇科经腹腔镜操作的手术最常见发生泌尿系统损伤的是腹腔镜下子宫切除术[1]。子宫切除术常见并发症有泌尿系统损伤、出血、中转开腹等，最严重的泌尿系统损伤主要是输尿管及膀胱损伤[2]。膀胱损伤主要是膀胱三角区后壁与阴道宫颈相连处[3]；输尿管损伤主要于宫颈峡部、输尿管膀胱入口处等[4]。2001年，国外报道腹腔镜手术并发症的发生率为0.8%～2.9%[5]；Aronson和Bose[6]报道妇科手术过程中泌尿系统损伤概率为1%。还有报道腹腔镜下子宫切除术中输尿管、膀胱损伤发生率分别为0.16%～0.27%和0.18%～0.40%[7-8]。由此可以得出结论，泌尿系统的损伤在腹腔镜手术的并发症中占有很大比例，因此如何避免损伤及损伤后的处理对于腹腔镜在临床上的应用非常重要。现就腹腔镜下子宫切除术泌尿系统损伤的防治予以综述。

1 泌尿系统损伤的原因

泌尿系统损伤的原因主要有：①术前准备不充分，未留置导尿，膀胱充盈，而术中未预防性建立气腹，戳卡的针芯误刺入膀胱而损伤膀胱[4,9-10]；②泌尿系统与子宫卵巢相邻，若术者不熟悉盆腔脏器的位置及毗邻，而在腹腔镜下又无法直接接触输尿管及膀胱，全凭术者的手术经验，若术者经验不足，术中处理子宫及宫旁韧带时难免损伤；因此，泌尿系统的损伤与术者的操作技巧也有关系[11]；③下推膀胱反折时动作粗暴致损伤膀胱；或损伤膀胱黏膜血液供应，造成膀胱组织慢性缺血坏死[4]；④热辐射损伤，处理宫旁韧带及子宫下段时长时间使用双极，或处理出血时长时间使用电凝止血，热辐射损伤膀胱及输尿管，造成部分组织缺血坏死；这种损伤术中并不能全部发现，大部分是术后1周左右出现症状[4,11-14]；⑤有手术史的患者腹腔内脏器往往粘连严重，脏器之间失去了正常的位置毗邻，因而在暴露子宫时往往由于分离粘连而损伤[15]；而恶性肿瘤往往侵袭输尿管及膀胱，使其失去了正常的组织结构，变得糟脆，极易损伤[7,10]。

2 损伤症状及诊断

2.1 输尿管损伤 输尿管损伤主要症状为输尿管扩张及大量手术视野渗液[18]。术中未能发现的输尿管损伤一般术后1周左右出现症状，术后引流量的异常增多以及出现发热、腰腹痛、急腹症、阴道流水等症状时应警惕输尿管损伤的可能[12]。怀疑输尿管损伤时应及时进行下列检查以辅助诊断：①行膀胱镜检查，膀胱注入美蓝，看不见输尿管开口喷尿，输尿管插管不能顺利插入则提示有损伤；②应用超声检查了解双肾及输尿管情况，观察有无积水及扩张；③静脉肾盂造影和逆行肾盂造影可诊断有无输尿管损伤及损伤部位[4,12]；④腹水生化送检结果与尿液成分相似，则提示可能有输尿管损伤。

2.2 膀胱损伤 膀胱损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤，多发生于分离膀胱附近粘连、分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血等过程中[16]。术后留置导尿后使膀胱得到了充分的休息，若损伤较小，小的破口可自然愈合而无任何症状；而较大的损伤留置导尿时无明显症状，主要是尿袋内尿量少，或耻骨上疼痛及腹胀[4]，而这些临床表现大多被忽视。大多的膀胱损伤是因拔出尿管后患者无法正常排尿，尿液长期存留在膀胱内，与阴道相通，进而形成膀胱阴道瘘；患者自觉阴道流液，小便无法自解，给患者的生活造成了极大的不便。诊断方法依据膀胱镜检查与亚甲蓝试验，膀胱镜可明确破损部位及范围，是诊断膀胱破裂的金标准；而亚甲蓝试验若为阳性，则证实膀胱存在破口[2]。

3 处 理

术中发现输尿管损伤应及时请泌尿外科会诊。术中留置输尿管双J管[4]，术后常规留置尿管，应用抗生素预防感染；2周后行输尿管镜检查，了解恢复情况；一般小的损伤通过保守治疗可痊愈，若未痊愈，可行腹腔镜修补或开腹修补[17]。对于膀胱损伤的处理，有文献指出，术中发现的膀胱破裂，大的破口应于术中及时修补，小的破口膀胱可自行愈合；若术后形成了膀胱阴道瘘，应择期行开腹或经阴道修补术[2]。Kochakarn和Pummangura[18]报道，经腹修补膀胱阴道瘘应在术后3个月，经阴道修补时间可以提前；因2～3个月后膀胱破口处无炎性反应，提高了修补成功率[17,19-20]。

4 预 防

①积极术前准备：妇科手术术前一晚常规留置导尿，避免膀胱过度充盈；脐上大戳卡应常规性建立气腹，使腹腔充分膨胀，避免损伤膀胱及腹腔内脏器；②防止长时间使用双极电凝等，预防热辐射损伤；③术者应熟悉盆腔脏器的位置毗邻，熟练操作腹腔镜；手术中出血较多时，应沉着冷静，找出血点，避免慌乱中夹闭输尿管，造成输尿管缺血性坏死；分离膀胱腹膜反折时，避免分离过低，避免过度撕扯膀胱黏膜；缝合后腹膜时,根据术中情况缝合，不可过分追求完美而损伤膀胱或输尿管[11]；④对于病情复杂的患者，切除子宫时可辅助膀胱镜检查，减少损伤的发生[21]；⑤复杂而危险性大的病例应积极术前评估，建立一套完善的手术方式[12,14]，避免术中遇到突发或未知情况造成人为的可避免的损伤；⑥术前常规超声检查了解双肾、输尿管情况，对于复杂病例，术前放置输尿管导管、导尿管便于术中辨认输尿管[11,20,22]；并于手术结束后观察输尿管蠕动情况，若疑有损伤立即行膀胱镜检查及输尿管插管[23]；术后密切关注患者尿液情况、发热、腰痛情况，必要时行泌尿系统超声检查[24]。

5 小 结

腹腔镜子宫切除术急性并发症相当少见，通常手术期间即能发现和处理[25]。主要的并发症均发生在术后，但因患者术后留置导尿，泌尿系统的损伤并不能轻易发现，因此术后放置腹腔引流管尤为重要，并注意引流液的颜色及量，发现异常及时处理[15]；而另一方面，临床医师熟练腹腔镜的操作也是减少损伤的重要因素，手术中应做到胆大心细，减少人为因素的影响；必要时向上级大夫请示，切勿盲目自信，尽量避免腹腔镜手术泌尿系统发生损伤。

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The Experience of Laparoscopic Hysterectomy Urinary System Injury

CHENJing1，OUJing-hua2，WANGHai-lin2.

(1.TheFirstClinicalMedicalCollegeofLanzhouUniversity,Lanzhou730000，China; 2.DepartmentofGynecology,GansuProvincePeople′sHospital，Lanzhou730000，China)

The laparoscopic surgery is featured with less bleeding,less trauma,quicker recovery,beautiful cut,and with the function of diagnosis and treatment to other pelvic diseases,therefore has been accepted by more and more doctors and patients.Indications of have been expanding as well,almost all of the open gynecological surgeries can be done through laparocopy.However,compared with the traditional abdominal surgery,laparoscopy has its own defects,such as for hysterectomy,the incidence of urinary system injury(mainly on ureter and bladder) is much greater than the traditional operation method,and in serious cases it will bring extreme inconvenience to the patients.Therefore,how to prevent injury and the treatment after injury is particularly important.

Urinary system damage； Laparoscopy; Hysterectomy

R71

A

1006-2084(2015)12-2236-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.046

2014-06-27

2014-09-15 编辑：郑雪