傅汝梅教授“三因制宜”治疗慢性阻塞性肺疾病临床经验

黄少君，王宝爱

(海口市中医医院，海南 海口 571100)



傅汝梅教授“三因制宜”治疗慢性阻塞性肺疾病临床经验

黄少君，王宝爱

(海口市中医医院，海南 海口 571100)

“三因制宜”包括因时制宜、因地制宜和因人制宜，是中医学整体观念和辨证论治在治疗上的体现。傅汝梅教授擅长应用“三因制宜”理论治疗慢性阻塞性肺疾病，实施个体化方式治疗，积累了较为丰富的临床经验。对傅老采用“三因制宜”理论治疗慢性阻塞性肺疾病临床经验进行阐述，以供参考。

慢性阻塞性肺疾病；三因制宜；傅汝梅；临床经验

慢性阻塞性肺疾病(COPD)为呼吸系统常见病、多发病，以不完全可逆的气流受限为特征。根据世界银行/世界卫生组织发表的研究报告，预测至2020年慢性阻塞性肺病将成为世界疾病经济负担的第5位[1]。根据最新流行病学调查显示，目前我国40岁以上人群慢性阻塞性肺病发病率达8.2%，患者已超过3 800万，且已成为城市第一大、农村第四大致死性疾病[2]。

傅汝梅教授是海南省著名老中医，临床40余载，擅长治疗呼吸系统、消化系统和妇科等疾病，是第五批全国老中医药专家学术经验继承导师。笔者跟随傅汝梅教授门诊三年，受益颇多。“三因制宜”包括因时制宜、因地制宜和因人制宜，是中医学的整体观念和辨证论治在治疗上的体现。现将傅汝梅教授应用“三因制宜”论治慢性阻塞性肺疾病的独到之处介绍如下。

1 因时制宜

傅老认为，在诊疗过程中，应根据不同季节天时气候特点及病期选择适宜的治法与方药。

1.1 根据季节特点调整用药

一年中因日照时间长短的不同变化，形成春夏秋冬四季的变化。春温、夏热、秋凉、冬寒的气候特点，对人体生理及病理变化带来一定的影响。傅老认为，四季气候不同，各季节慢性阻塞性肺疾病急性发作的临床表现也各有其特点。如海南春夏季雨水较多，湿气盛，故多兼湿邪，临床表现有肢体沉重、呕恶腹胀、苔厚而腻等，治疗须兼以化湿，常选用藿香、石菖蒲、豆蔻等芳香化湿之品；秋季雨水较少，燥气盛，故多兼燥邪，临床表现有鼻干咽燥、干咳少痰、苔薄少津等，治疗须兼以润燥，常选用西洋参、南沙参、玉竹、麦冬等养阴润燥；冬季外感风寒明显，临床表现有恶寒明显、周身酸痛、痰白稀、呈泡沫状等，治疗须兼以散风寒，常选用麻黄、桂枝、细辛等。李东垣指出：“凡用药，若不本四时，以顺为逆。”

1.2 根据病期制定治疗方案

临床认为，慢性阻塞性肺疾病在秋冬寒冷的季节易发病，春夏温暖的季节则易于缓解。傅老认为，应于春夏季疾病稳定期扶正固本，正如“正气存内，邪不可干”，以减少急性发作次数，缓解疾病进展。傅老根据《素问·四气调神论》中的“春夏养阳”原则，于三伏天慢性阻塞性肺疾病缓解期采用天灸治疗。三伏天自然界阳气旺盛，人体阳气亦旺盛，当肌肤腠理完全开泄，所贴药物易从皮肤渗入到穴位经络，通过经络直达病处，达到扶正祛邪的效果，可增强身体机能与防御能力。同时，也可以减少慢性阻塞性肺疾病秋冬季发病次数，从而达到标本兼治的目的。

傅汝梅名中医工作室根据傅老治疗慢性阻塞性肺疾病的临床经验，申请海南省自然科学基金课题——中药泡脚配合穴位贴敷防治慢性阻塞性肺疾病的研究，结果提示治疗组患者的咯痰气喘症状、3年内慢性阻塞性肺疾病急性发作次数、生活质量及肺功能等指标均明显改善[3]。

2 因地制宜

不同地域，地势有高低，气候、土质、水质等各有不同，因此在不同地方长期生活的居民，其生活与工作环境、生活习惯及方式各不相同，生理活动和病理变化也各有特点，因此治疗相同疾病也要因地制宜。《医学源流论》指出：“人禀天地之气以生，故其气随地不同。西北之人，气深而厚，凡受风寒，难于透出，宜用疏通重剂；东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂。”

傅老认为，我国地域辽阔，东西及南北的气候环境差异较大，各地方用药特点和习惯均不同。海南所处，日照时间长，濒海傍水，雨量充沛，故气候炎热多湿，其体质多为脾胃虚弱，病多夹湿，故治疗慢性阻塞性肺疾病注重脾胃。“脾为生痰之源……脾复健运之常，而痰自化矣。”

3 因人制宜

傅老认为，在诊疗过程中，应根据患者的年龄、性别、体质等不同特点制定适宜的治法与方药。

3.1 年龄

老年人身体机能减退，脏腑气血已衰，从而显现出多病性，易表现为虚证，或虚中夹实。老年患者脾胃功能多有不足，再加上饮食不节、情志失调等，则脾胃易伤，“内伤脾胃，百病由生”。傅老根据长期临床实践发现，慢性阻塞性肺疾病具有病程长、发病率高、病初在肺、久病则肺脾肾俱虚等特点，多为本虚标实之证。傅老认为，慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗应以调补肺脾肾为主。

3.2 性别

男女性别不同，各有其生理特点。傅老认为，男性生理特点主要为生精、排精，与肾有关，脏腑疾病也多与肾精亏损有关，治疗多以保精补肾为主；女性生理上有经、带、胎、产、乳的特点，多和血有关，与肝血关系密切，治疗及调养多重补血、养肝疏肝。

3.3 体质

傅老重视辨识体质，根据患者精神状态、肤色、舌、脉等体征及临床表现辨识人的体质，善于抓住人体体质特点和生理差异，分析脏腑气血虚实变化和正邪变化，贯穿于辨证的全过程。傅老认为，体质辨识是指结合患者不同体质运用不同治法，针对不同体质, 处方用药各有偏重。如慢性阻塞性肺疾病患者体质强壮者，或偏阳热性体质者，发病后多表现为实证、热证，其体耐受攻伐，泄实清热，药量稍重亦无妨；体质虚弱者，或偏阴寒体质者，患病后多表现为虚证、寒症或虚中夹实，其体不耐攻伐，因此临床应注意采用补益或温补之剂，即令有邪而夹实，宜选用气味较薄、毒性较小的药物。

临床上，傅老常选用六君子汤治疗慢性阻塞性肺疾病缓解期，同时根据患者体质差异随证加减，灵活变通。如气虚质者,应重用人参、白术、山药、莲子；阳虚质者,可加苓桂术甘汤等；肺肾阴虚者,可加百合固金汤等；痰湿质者,应重用茯苓、薏苡仁、扁豆、藿香；湿热质者,则可加三仁汤等；瘀血质者,可加丹参、红景天、桃仁等；气郁质者, 则可加四逆散等；特禀质者,可加钩藤、僵蚕等。

4 典型病例

患者黄某，男，78岁，因“反复咳嗽、咯痰5年余，加重7天”，于2015年3月26日就诊。患者于5年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，痰量少，色白，质黏，活动稍气喘，无发热，无胸闷，无头晕，双下肢无水肿。曾多次在海南医学院附属医院及我院治疗，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予解痉平喘、止咳祛痰治疗。控制感染后，患者咳嗽症状改善。但每逢天气变化或不慎受凉后，再次复发。由于天气变化，患者咳痰症状加重，曾在我院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，给予注射用头孢呋辛、氨溴索糖浆等药物治疗，5天后咳嗽减轻，仍有咯痰；白色黏痰、不易咳出，疲倦乏力，纳食减少，寐差，小便正常，大便溏，舌淡暗，苔白厚，脉弦细。查体：桶状胸，肋间隙增宽。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双侧肺闻及散在痰鸣音，未闻及湿性罗音。双下肢无水肿。有脑梗塞病史及老年痴呆症病史多年。

傅老以健脾益肺、止咳化痰为法，方用六君子汤加减，药物组成为：党参25g、白术15g、茯苓15g、炙甘草5g、橘红5g、法半夏10g、黄芪15g、紫菀15g、前胡10g、桔梗10g、芦根20g、桃仁10g。服5剂，咳嗽、咯痰明显减少。原方加防风5g，再进5剂，诸症消失。

按：傅老认为，慢性阻塞性肺疾病由于(肺脾肾)正虚难复，病邪留恋，则难于缓解，天气变化或感受外邪则易于急性发作，导致病情长期反复。该患者由于病情日久，肺气虚弱，前期发病运用抗生素治疗，伤及脾胃，脾气虚则失健运，证见疲倦乏力、纳食减少、大便溏；根据患者舌淡暗、苔白厚、脉弦细等症状，辨为肺脾气虚、痰浊阻肺证。方以党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草补脾益气；法半夏、橘红、紫菀、前胡、桔梗、芦根止咳化痰行气。久病入络，加予桃仁活血通络。复诊加防风，固表治疗。诸药合用，收效良好。

5 结语

慢性阻塞性肺疾病属于中医“肺胀”范畴，傅汝梅教授认为该病以肺虚为本，尤其在寒冷的季节，极易受风寒之邪而发病，天气转暖，则可缓解。由于该虚难复，病邪留恋，难于缓解，天气变化或感受外邪则易于急性发作，导致病情长期反复，病情渐渐加重，最终出现肺气胀满，不能敛降，以咳喘气促、痰多胸满、心悸浮肿为主证，甚至出现神志昏迷、烦躁不安、动则喘促的肺胀痰迷神窍及肝风内动证，或出现肢体皆肿、腹满尿少、心悸喘咳、青筋暴露、面唇青紫、肋下痞块的肺胀水气凌心射肺之危重证候。临床上，傅老应用“三因制宜”理论防治慢性阻塞性肺，根据天时气候、地域环境及患者性别、年龄、体质、生活习惯等因素，区别对待，从而制定适宜的治法与方药。

“三因制宜”原则，具体反映了辨证论治的原则性与灵活性，体现中医学的整体观念。因此，傅老认为运用“三因制宜”理论，应注重天时气候、地域环境及患者年龄、性别、体质等因素，与疾病病理变化结合分析，采用适宜的方法治疗，可提高临床诊疗水平。《素问·疏五过论》云：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪；从容人事，以明经道; 贵贱贫富，各异品理；问年少长，勇怯之理; 审于分部，知病本始；八正九候，诊必副矣。”

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007, 30(1):8-17.

[2] ZHONG N，WANG C，YAO W，et al． Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large，population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，17(6): 753-760．

[3] 卢保强，郑肇良，范良.中药泡脚配合穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效观察[J]. 广州中医药大学学报， 2014，31(3)： 220-223．

(责任编辑：李岚春)

2015-05-06

黄少君(1979-)，女，海南省海口市中医医院副主任医师，研究方向为中西医结合治疗呼吸系统疾病。

R259;R249

A

1673-2197(2015)18-0061-02

10.11954/ytctyy.201518031