熊文生教授从痰瘀论治非酒精性脂肪性肝病临床经验

宁 麟，兰绍阳，熊文生，许艺娴，黄卓健，谭文涛，吕 彬

(广州中医药大学第一附属医院 脾胃病科，广东 广州 510405)



熊文生教授从痰瘀论治非酒精性脂肪性肝病临床经验

宁 麟，兰绍阳，熊文生*，许艺娴，黄卓健，谭文涛，吕 彬

(广州中医药大学第一附属医院 脾胃病科，广东 广州 510405)

熊文生教授擅长于中西医结合治疗肝病，学验俱丰，认为非酒精性脂肪性肝病的主要病机为肝脾脏腑功能失调，痰瘀互结，治疗当重在化痰活血，辅以疏肝健脾，同时注意饮食清淡、起居有常、精神愉悦。

非酒精性脂肪肝；痰瘀；熊文生；经验介绍

熊文生教授是广州中医药大学第一附属医院主任医师，广州中医药大学硕士生导师，广东省肝脏病学会肝炎专业委员会委员、人工肝与肝衰竭委员会委员、脂肪肝专业委员会常委，广东省名中医培养对象。熊文生教授从事脾胃肝胆疾病的临床、教学、科研工作20余年，中西汇通，学验俱丰，尤擅中西医结合诊疗肝病。笔者有幸师从熊教授，受其教诲，获益匪浅，现将其治疗非酒精性脂肪肝临床经验介绍如下。

1 痰瘀互结为主要病机

非酒精性脂肪肝是现代医学的病名，熊教授结合多年临床经验，认为其大致属于祖国医学的“肝积”“积聚”“痞满”“胁痛”“痰癖”等病证范畴。熊教授认为该病主要由饮食不节、劳逸失度、情志失调、年老体衰或禀赋异常等因素引起，导致肝、脾、肾脏腑功能失调，气机升降出入乖戾，水谷精微不归正化而成膏脂痰浊，气滞痰浊充斥脉道，血涩不畅，乃生瘀血，终致痰瘀互结蓄积于肝，进而发为脂肪肝，其中关键在于痰瘀互结。

1.1 痰浊

脂肪肝多见于嗜食肥甘、好逸少动之人，多形体肥胖，相当一部分患者均存在高脂血症[1]。熊文生教授认为，高血脂为血中之痰浊。《灵枢·九针十二原》云：“津液者，水谷气味之所生也，中焦之气，蒸津液，化其精微，发泄于腠理……溢于外，则皮肉膏肥；余于内，则膏肓丰满。”说明膏脂来源于水谷精微。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”膏脂生成与转化均赖于脾的健运。《神农本草经疏》云：“饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以至脾气不利，壅滞为患，皆痰所为。”李东垣云：“形体劳逸则为脾病……脾既病则胃不能独行津液，故亦从而病焉。”若过食肥甘厚味、好逸少动，则脾虚气弱，脾运不健，水谷精微不归正化，而成痰湿脂浊，贮留体内，浸入血液，即可形成高脂血症；若痰湿脂浊留置肝脏之内，日久不化，乃成脂肪肝。

1.2 瘀血

城市人群脂肪肝发病率远高于农村，研究认为除饮食结构外，还与工作压力等因素具有明显相关性[2]。肝主疏泄，调畅情志，调畅全身气机，促进血液与津液的运行输布，肝气条达，气机通畅，则气血运行、脾胃运化正常，痰瘀无从化生。朱丹溪云：“气血冲和，诸疾不生，一有怫郁，百病生焉。”若情志失调，肝失其疏泄，则气血津液输布代谢障碍，气机不畅，津液滞留，凝结成痰，气滞血停，日久成瘀，痰瘀互结，阻于肝经，聚于肝脏，而成脂肪肝。正如《灵枢经·百病始生篇》云：“凝血蕴里不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”

1.3 痰瘀互结

熊教授认为，除上述气机失调导致瘀血外，痰湿郁久化热，或痰浊阻滞脉络，亦可成瘀。痰瘀互结的形成，源于“津血同源”，即二者均由水谷精气所化生。生理上，在“气化”作用下，津可生血，血可生津。在病理条件下，气化失常，津败为痰，营滞为瘀，津血混浊，最终致痰瘀互结。嗜食肥甘、劳逸失度、情志失调等影响肝脾之气，气虚或气机郁滞不畅，气化受阻，气不化津，会引起津液的输布、排泄障碍，形成痰浊水饮。津能载气，津液输布运行受阻，往往引起或加重气机的郁滞不畅。气能行血，气机郁滞，则使血行滞缓，日久成瘀，积于胁下，遂成“肝积”。此为由痰致瘀而痰瘀互结乃致“肝积”的全过程。

又如张景岳所言：“津凝血败，皆化为痰。”血为气之母，瘀血形成之后，无以载气，亦阻碍气机，影响气对津液之输布运化，导致津液凝聚而成痰浊水饮，停滞于肝，逐成脂肪肝，为由瘀致痰而痰瘀互结乃致脂肪肝的病变过程。

2 治疗重在化痰活血

根据痰瘀，熊教授认为非酒精性脂肪肝主要病理产物是痰浊、瘀血，病机主要为肝脾脏腑功能失调，痰浊内阻，气滞血瘀，痰瘀互结于肝络。因此，治疗主要针对痰浊、瘀血的病理状况，以化痰活血为法，同时辅以疏利肝胆气机、调理脾胃健运之品，并独创化痰活血调肝方。

化痰活血调肝方组成为：生山楂、荷叶、陈皮、茯苓、浙贝母、川芎、当归、桃仁、丹参、田七末(冲服)、泽泻、柴胡、决明子、甘草。

生山楂入脾、胃经，破气散瘀，化痰涎；荷叶味苦辛微涩、性凉，归心、肝、胃、脾经，具有消暑利湿、健脾升阳、散瘀止血之功效，与山楂配伍，共为君药。

陈皮气香，性温，味辛、苦，具理气降逆、调中开胃、燥湿化痰之功效。茯苓归心、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾宁心的功能，《世补斋医书》谓“茯苓为治痰主药”。浙贝母味苦，性寒，功效为清热化痰、开郁散结。三者合用，可燥湿健脾以绝痰源。丹参味苦，性微寒，具有活血消积之功效。桃仁味苦、甘，性平，可活血祛瘀。川芎味辛，性温，可活血祛风、行气开郁。当归味甘、辛、苦,性温，可补血活血。田七化瘀血，止血妄行，《医学衷中参西录》谓“理血妙品”。柴胡味苦、辛,性微寒,归肝、胆经，具有疏肝理气解郁之功效。《本草汇言》云:“泽泻利水,能宣通内脏之湿。”泽泻清肝降火、利水渗湿，以清除郁热。决明子味甘、苦、咸，性微寒，具有清肝明目、润肠通便的功效。上述诸药具为臣药，共奏健脾化痰、行气活血、清肝消积之效。甘草为使药，味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，具有益气补中、缓急止痛、调和药性的功效。君臣佐使，诸药合用，既从源头上截断了痰浊瘀血产生的病理途径，又消散已成之痰浊瘀血，可谓正本清源之法。

此外，熊教授还提出在进行药物治疗的同时，非酒精性脂肪肝患者需特别注意纠正不良的生活方式，注意饮食清淡、起居有常、精神愉悦。正如《内经》云：“必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。”全方可助药生效，有利于疾病的康复。

3 病案举例

黄某,男,38岁,已婚。初诊：2014年 1月 19日。主诉：右胁胀痛不适1年余。患者平素工作压力大，忧思多虑，嗜食肥甘厚味，多坐少动，近一年觉右胁胀痛，隐隐作痛，伴胸脘满闷、纳呆疲倦、大便黏滞不爽，患者无饮酒嗜好。诊查：患者形体肥胖，腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及。舌质黯、苔厚腻，脉滑。B超示：重度脂肪肝,生化检查示：谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度升高，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均明显增高，高密度脂蛋白降低。西医诊断为非酒精性脂肪肝。中医诊断为胁痛，痰瘀互结证。治法：化痰活血，疏肝健脾。处方组成为：生山楂10g、荷叶10g、陈皮10g、浙贝母10g，茯苓15g、川芎10g、当归10g、桃仁10g、丹参15g、田七末(冲服)3g、泽泻15g、柴胡10g、决明子10g、甘草6g。服10剂药后，患者诸症消失，舌淡红、苔薄白。上方化裁继服5周，患者诸症未见复发，体重减少4kg。复查B超、肝酶及血脂均已恢复正常。

按：该例患者由于长期嗜食肥甘厚味，缺乏足够运动，忧思多虑，肝郁气滞，横逆犯脾，脾虚失运，水谷精微不归正化，而成痰湿脂浊郁结于肝脏，痰湿郁久成瘀，终成非酒精性脂肪肝痰瘀互结之证。治疗取化痰活血调肝方，以达化痰活血、疏肝健脾之功效，使脾运健旺，胃纳有度，肝有所主，气化正常，化物归正，截断痰浊瘀血来源，消散痰浊瘀血。故治疗后，患者脂肪肝消失，体重下降，肝酶、血脂恢复正常。

4 结语

综上所述，非酒精性脂肪肝病机可归结为：脏腑功能失调，痰浊内阻，气滞血瘀，痰瘀互结于肝。熊教授认为其主要病理产物为痰浊血瘀，二者贯穿于疾病的全过程，主导病情的变化。熊老从痰瘀论治，以化痰活血为法，同时辅以疏肝健脾之品，独创化痰活血调肝方，疗效显著，值得临床借鉴。

[1] 孙建光,吕霞霞.非酒精性脂肪肝相关危险因素分析[J].中医临床研究,2011(18):111-113.

[2] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中国医学前沿杂志,2012,4(7):4-10.

(责任编辑：李岚春)

2015-05-28

宁麟(1990-)，女，广州中医药大学硕士研究生，研究方向为中医药治疗脾胃肝胆疾病。

通讯简介：熊文生(1962-)，男，广州中医药大学教授，硕士生导师，研究方向为中医药治疗脾胃肝胆疾病。E-mail:xwsk_0602@163.com

R246.1

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1673-2197(2015)18-0065-02

10.11954/ytctyy.201518033