GRACE评分对ACS的危险分层及预后评价的研究进展

合依热古丽·吾拉依木,阿得力·艾山(综述),董旭南(审校)

(新疆医科大学第一附属医院急诊内科, 乌鲁木齐 830054)

GRACE评分对ACS的危险分层及预后评价的研究进展

合依热古丽·吾拉依木△,阿得力·艾山(综述),董旭南※(审校)

(新疆医科大学第一附属医院急诊内科, 乌鲁木齐 830054)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)包括ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。它是由冠状动脉内不稳定性粥样硬化斑块破裂引起冠状动脉内血栓形成，使血管腔部分或完全阻塞所导致的一组急性心肌缺血综合征。ACS作为急诊科常见的内科急症，对人类危害极大，紧急采取恰当有效的处理措施，快速而有效地进行危险分层，对ACS患者的初始治疗和预后具有重大意义。因此，国际上先后提出多种对ACS进行危险分层的方法，如针对非ST段抬高型心肌梗死/不稳定型心绞痛患者进行简单评估的心脑梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级危险评分、针对ST段抬高型心肌梗死患者的TIMI危险评分、PURSUIT风险模型以及全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events,GRACE)研究开发的GRACE风险评分。在这些评分方法中GRACE评分适用于所有类型的ACS患者，并且能够很好地预测患者长期的预后。现对GRACE评分对ACS的危险分层及预后评价的研究进展予以综述。

1GRACE危险评分的由来、内容及其优缺点

GRACE是1999年开始的一项大型的前瞻性循证医学观察研究，经过不断地发展，目前已有30个国家、247家医院参与，累计纳入患者总数超过102 341例。在此基础上发展而来的GRACE危险评分，是ACS患者预后判断中应用较多的一个指标，其目的在于提高ACS诊疗水平。通过对现有的治疗及诊断策略，以及院内、出院后临床转归的分析，提高目前的治疗水平，为以后的临床研究提出假设，传播科学结果，同时使更多的医师了解诊疗现状，为其提供诊疗水平的依据[1]。GRACE评分包含以下内容：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、急性心肌梗死Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物是否异常、ST段是否改变等。根据患者入院时GRACE评分分值，将患者分成3组：低危组<89分，中危组90～133分，高危组>133分。此评分方法是从大规模多中心的注册研究人群中产生并得到验证的，适用于所有类型的ACS患者。它既纳入了既往危险分层中所有的重要预测因子，又纳入了一些既往的危险分层方法中未曾考虑到但对患者预后又有着重大意义的因素。它更接近现实中的ACS患者，但是仍存在一些不足之处。它未纳入代表心肌坏死更敏感的标志物肌钙蛋白，及反映斑块稳定性的炎性标志物，并且分层方法是来自于群体的研究资料，会受到一些不明因素的影响，导致其治疗结果会出现一定的偏差。

2GRACE评分的进一步研究进展

近年来通过大量的研究，对GRACE评分进行了补充。Granger等[2]研究发现，GRACE评分中预测危险因子的风险比(OR)，其中年龄每增加10岁，OR增加1.7；心率每增加30次/min，OR增加1.3；收缩压每降低20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，OR增加1.4；肌酐自88.4 μmol/L起,每增加88.4 μmol/L，OR增加1.2；Killip分级每增加一个级别，OR增加2.0；有已知心脏事件，OR增加2.0；心肌损伤标志物显著异常，OR增加1.6；ST段有动态变化，OR增加2.4。Tang等[3]研究发现，GRACE评分用来评价ACS患者出院后6个月的危险性，它是在GRACE危险评分的基础上进一步发展而得的。这个研究可以精确预测患者出院后6个月的病死率，而且随着时间的推移其适应范围可能更广(包括年龄、心力衰竭病史、心肌梗死病史、心率、收缩压、ST段压低、开始的血肌酐水平、心肌酶超过正常值的高限、院内经皮冠状动脉介入治疗等)。另外，他们对GRACE出院后6个月危险评分进行进一步研究，在此项研究中共纳入1143例ACS患者,并且分别计算出患者入院时、6个月、1年、2年、3年、4年等不同时间段的病死率，其相应值分别为7.5%、12.1%、14.8%、18.7%、25.0%、39.2%；并且该危险评分分别预测6个月、1年、2年、3年、4年等不同时间段的病死率，其统计值分别为0.81、0.82、0.81、0.81、0.80。这意味着使用这个危险评分对随机挑选的ACS患者生存状态预测的正确性>3/4。然而,其他不同时点间病死率依照时间点早晚的不同，偏离标准曲线的幅度逐渐加剧。Bradshaw等[4]研究也证实了以上研究中所提到的GRACE出院后6个月危险评分对ACS患者病死率的预测能力。

3GRACE评分的国内外相关研究

3.1国外的相关研究Lim等[5]研究发现，对GRACE危险评分进行多因素分析表明，低胎球蛋白A及高环腺苷酸受体蛋白水平与ACS患者的预后有关(OR2.28，95%CI1.20～4.33)。Harris等[6]研究指出，红细胞脂肪酸水平有提高GRACE评分预测心肌梗死患者的2年病死率的价值。Bhan等[7]研究结果提示，在心血管终点事件中男女之间差异无统计学意义(16.7%比13.4%，P=0.22)。相较于标准治疗，药物介入策略与男性的主要终点率联系较低(17.5%比9.4%，均P<0.001)，但在女性是相反的(16.2%比17.1%，P=0.86)。调整GRACE危险评分与治疗之间的显著作用后，发现在心血管终点事件中性别和治疗之间差异并无统计学意义。Yang等[8]相关研究发现，血小板水平在ACS患者中明显增加，而较高的血小板单核细胞聚集体水平与不稳定型心绞痛患者有关。在ACS患者中GRACE危险分层较高的患者血小板单核细胞聚集体、血小板、血小板中性粒细胞聚集体和血小板淋巴细胞聚集体水平高。Barbos等[9]在研究GRACE评分与TIMI评分预测ACS患者血管造影结果严重程度的准确性中指出，在ACS患者中TIMI评分或GRACE评分与冠状动脉病变呈正相关。Manzano-Fernández等[10]研究中提出，三磷酸腺苷和胱抑素C水平与全因死亡风险相关，并适度改善了GRACE风险评分在非ST段抬高ACS患者预后预测中的不足。Scruth等[11]通过对ST段抬高型心肌梗死患者中行经皮冠状动脉介入治疗的比较中得出，直接经皮冠状动脉介入治疗适用于ST段抬高型心肌梗死患者所有类型的危险评分方法。在他们的分析中ACS患者经皮冠状动脉介入术后病死危险性评分和GRACE评分比较适用于医院主要心脏事件的预测，而ACS患者经皮冠状动脉介入术后病死危险性评分和TIMI评分更多适用于1年内重大心血管事件发生的预测。Meurs等[12]研究心肌梗死后病死率的一个验证预测模型与心肌梗死后抑郁和心血管预后之间的关系，结果显示，GRACE评分与躯体/情感抑郁症状有相关，GRACE评分只是解释部分抑郁症状(躯体/情感)和心血管死亡预后的相关性。

3.2国内的相关研究曹雅旻等[13]在一项ACS严重程度与血浆氨基酸N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平相关性的研究中发现，NT-proBNP水平与ACS严重程度存在良好的相关性。赵晗等[14-15]研究非ST段抬高的ACS患者血浆NT-proBNP与GRACE评分之间的联系中发现，将患者进行GRACE危险分层后，高危组患者中lgNT-proBNP高于中低危组，并且高危组的临床风险随着NT-proBNP的升高而明显改变，两者是明显相关的，而中低危组的lgNT-proBNP的差异无统计学意义。经过相关性分析，lgNT-proBNP与其GRACE积分在稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者中，均有良好的正相关。谢文珠和胡春旭[16]在研究中发现，ACS患者血浆D-二聚体水平与NT-proBNP水平在ACS的早期诊断中具有潜在的应用价值，血浆D-二聚体、NT-proBNP 水平在ACS患者中明显升高，两者间呈正相关(r=0.686，P<0.01)。钟远伦等[17]在研究GRACE评分、脑钠肽对ACS患者冠状动脉病变特点的预测中发现，GRACE评分联合脑钠肽对非ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉病变特点有预测价值(GRACE评分高危组脑钠肽水平有显著升高)。李振勇等[18]对非ST段抬高型ACS患者冠状动脉病变与GRACE评分的关系进行研究发现，GRACE危险评分分值升高，冠状动脉病变的支数及程度呈加重趋势。患者冠状动脉阴性结果、单支病变、轻度狭窄主要集中在低危患者，反之，多支病变及重度狭窄程度主要集中在高危患者。赵长明等[19]对急性ST段抬高型心肌梗死患者进行研究发现，随着GRACE危险积分增加，心肌梗死的面积也明显增加，两者呈正相关，说明患者的心肌梗死面积越大，相应的患者GRACE危险积分分值越高。马晓林等[20]研究结果提示，GRACE评分和血氧饱和度指标在预测ACS临床事件方面存在很好的相关性(GRACE评分预测心脏事件的受试者工作特征曲线下面积为0.944，血氧饱和度指标预测心脏事件的曲线下面积为0.977)，说明血氧饱和度指标可作为临床用于判断ACS预后的简单的实用方法。何琴等[21]通过血瘀证积分及GRACE评分对心肌梗死患者进行评估，认为在急性心肌梗死患者中血瘀证积分与GRACE评分具有一定的相关性，提示无论哪种评分，分数越高预后越差。

4小结

GRACE评分作为对所有类型的ACS患者都使用的评分方法，其对ACS患者的危险分层、预后判断具有一定的价值，对早期治疗有一定的指导意义。但在研究中发现，各种危险评分方法均存在着危险因素涉及不全的现象。近年来通过各种研究，一些新的危险因素在不断涌现，一些炎性因子(如C反应蛋白[22]、趋化因子CXCL16[23-24]等)及其他因素(如静态时呼吸频率[25])等对ACS患者预后也具有重要意义。研究表明，GRACE评分过高估计了高危组ACS患者的病死率[26]。另外，其缺少对冠状动脉造影结果、肌钙蛋白结果、种族差异、民族风俗、饮食习惯、生活习惯等因素的考量，这些因素对不同危险评分的影响也是不可忽略的。目前，这些因素未纳入到GRACE评分及其他评分当中，这是需要不断完善及改进的地方。作为一个有效的评分，要根据不同地区、区域的实际情况做适当的调整，不仅要代表患者群体，还应通过这些评分改善相应群体的预后。关于GRACE危险评分的相关研究正在进一步完善中。

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摘要：全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分作为对所有类型的急性冠状动脉综合征(ACS)患者都使用的评分方法，其对ACS患者的危险分层、预后判断具有一定的价值，对早期治疗有一定的指导意义。近年来，国内外纷纷对其进行研究并提出各种GRACE评分风险模型，以及联合一些风险因素(如脑钠肽、D-二聚体、冠状动脉病变程度、心肌梗死面积、炎性因子、精神因素、血淤症积分等)对ACS患者的预后进行评价。但是，作为一个有效的评分方法，其还有不足之处，仍需不断研究修正。

关键词：急性冠状动脉综合征；全球急性冠状动脉事件注册危险评分；预后评估；风险因素

Progress of GRACE Evaluation of Risk Stratification and Prognosis of Acute Coronary SyndromeHEYIREGULI·Wulayimu，ADELI·Aishan，DONGXu-nan.(InternalMedicineDepartmentofEmergency,XinjiangMedicalUniversityFirstAffiliatedHospital,Urumqi830054,China)

Abstract：The global registry of acute coronary events(GRACE) score is a tool used for all types of the acute coronary syndrome(ACS) patients,which has a certain value for risk stratification of ACS and prognosis judgment,and helps the early treatment.In recent years, a variety of GRACE risk score models have been put forward, with some risk factors (such as:BNP,D-dimer, severity of coronary artery disease,myocardial infarct size,inflammatory factors,psychological factors,blood stasis syndrome,etc.) combined to evaluate the prognosis of patients with ACS.But as an effective scoring method,it still needs to be further perfected.

Key words：Acute coronary syndrome; Global registry of acute coronary events risk score; Prognostic evaluation; Risk factor

收稿日期：2014-02-27修回日期：2014-06-12编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.037

中图分类号：R459.7； R543.31

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)06-1056-03