支链氨基酸在肝病肠内营养配方食品中的应用进展

张小微，肖　阳，杨　宏，苏昕峰(综述)，王　洁(审校)

(西安力邦临床营养有限公司研发部，西安 710075)

支链氨基酸在肝病肠内营养配方食品中的应用进展

张小微，肖阳，杨宏，苏昕峰※(综述)，王洁(审校)

(西安力邦临床营养有限公司研发部，西安 710075)

肝脏是人体代谢的中心器官，它与多种激素代谢有关，包括胰岛素、性激素、类胰岛素生长因子、胰高血糖素等，对碳水化合物、脂肪、蛋白质的代谢产生不同的作用。肝功能不全时可出现不同程度营养不良，尤在手术和创伤等应激情况下表现更为突出[1-2]。如肝脏移植术前营养不良会增加手术血流量、ICU病房住院时间、病死率、费用[3]。肝病患者肠内营养支持对氨基酸的选择和应用尤为重要，过量应用普通的复方氨基酸制剂会加重肝脏负担，不利于患者的康复，支链氨基酸在预防和治疗肝病并发症方面具有很好的应用前景，因此临床需要选择富含支链氨基酸的肝病用肠内营养制剂[4]。现就支链氨基酸在肝病肠内营养配方食品中的应用进展予以综述。

1支链氨基酸在肝病治疗中的作用

支链氨基酸包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸。支链氨基酸是一种有用的能量来源，可被骨骼肌、心肌、脑、肝(可能还有其他组织)直接利用。肌肉中，支链氨基酸不仅可作为锻炼和应激状态下的能量物质，也具有预防肝衰竭患者发生脑病的潜力[5]。

1.1支链氨基酸的营养作用营养管理在肝细胞癌治疗中起重要作用，尤其是慢性肝病患者。口服支链氨基酸可以降低支链氨基酸∶酪蛋白的比值，改善蛋白质代谢[6]。Lee等[7]对37例肝癌放疗患者进行的10周随机双盲试验发现，与对照组(安慰剂)相比，支链氨基酸组(支链氨基酸颗粒)患者血浆白蛋白、总蛋白、肝脏酶及胆固醇都有升高趋势，并且第3周至第10周，支链氨基酸组血浆白蛋白水平显著升高。支链氨基酸(尤其是亮氨酸)是人体生长因子产生和肝再生的潜在刺激物，可以满足营养需求，改善Child-Pugh评分。支链氨基酸补充剂还可以有效降低肝硬化患者蛋白分解状况，改善氮平衡[8]。Chin等[9]研究发现，给予19例需要肝移植的晚期肝病儿童富含支链氨基酸的半基础配方和标准半基础配方，支链氨基酸配方儿童白蛋白需要量显著减少。

1.2支链氨基酸在肝硬化治疗中的应用血浆中支链氨基酸∶芳香氨基酸比值低被认为是肝硬化的生理学标志，支链氨基酸补充剂最初是作为使氨基酸谱和营养状况正常化的添加，然而最近研究发现，支链氨基酸除了作为蛋白组成的作用外，还可以作为慢性肝病的药理学营养素[10]。肝硬化患者中，膳食摄入不足会导致支链氨基酸缺乏、芳香氨基酸积累，进一步恶化蛋白质-能量缺乏状况。对于不耐受“高蛋白”饮食及严重营养不良患者，支链氨基酸补充剂可以保证必要的氮摄入，并且不会对肝硬化患者胰岛素抵抗的情况有影响[11]。Hayaishi等[12]对211例患者进行6个月随机对照试验，支链氨基酸组56例Child-Pugh评分为A的非肝癌肝硬化患者每日口服12 g支链氨基酸，对照组为空白对照，结果发现支链氨基酸组患者肝细胞癌发生率显著降低、存活率显著增高。Yatsuhashi等[13]对204例肝硬化患者的多中心预期干预研究发现，与基线水平相比，使用支链氨基酸颗粒24周，患者平均血浆白蛋白水平显著增加、Child-Pugh评分显著降低，并且与能量摄入和蛋白质摄入水平无关。

1.3支链氨基酸在肝性脑病治疗中的应用严重肝功能受损患者中，血浆芳香氨基酸水平升高、支链氨基酸水平降低，芳香氨基酸与支链氨基酸进入中枢神经系统的转运机制相同，芳香氨基酸水平升高使假性神经递质升高，进一步发展成为肝性脑病[14]。Les等[15]对116例肝硬化及早期肝性脑病患者进行了56周多中心随机双盲试验，患者膳食为每日1.46×105J /kg能量及0.7 g/kg蛋白质、支链氨基酸组每日添加30 g支链氨基酸、对照组每日添加30 g麦芽糊精，结果显示，支链氨基酸不会降低肝性脑病的复发率，但可以改善患者的精神状况，并增加肌肉质量。

1.4支链氨基酸在肝移植/肝癌治疗中的应用Shirabe等[16]对术前1个月使用营养补充的肝移植患者进行研究，其中支链氨基酸组129例、非支链氨基酸组107例，结果发现支链氨基酸组患者Child-Pugh评分及晚期肝病评分显著高于非支链氨基酸组，对于Child-Pugh评分为C的患者，支链氨基酸组患者菌血症发病率显著低于非支链氨基酸组。肥胖及相关代谢异常(如内脏脂肪因子失衡)是肝细胞癌的风险因子，Ninomiya等[17]研究内脏脂肪因子在肝细胞癌发生的潜在作用及支链氨基酸在内脏脂肪因子引起肝细胞癌增生的作用，发现支链氨基酸可能通过克服内脏脂肪因子的刺激作用来靶向抑制肥胖相关肝癌。Nishikawa等[18]对99例经导管动脉化疗栓塞患者进行随机对照试验，支链氨基酸组每日三餐添加4 g支链氨基酸、对照组为常规膳食，试验周期为化疗前1周至放疗后6个月，结果发现支链氨基酸对化疗肝癌患者维持肝功能是有用的。

1.5支链氨基酸在肥胖/糖尿病肝病治疗中的应用支链氨基酸被认为可以影响葡萄糖代谢[19]，可能的机制是通过上调肝脏X受体α/固醇调节因子结合蛋白1c旁路，激活肝型葡萄糖激酶和葡萄糖转运蛋白。另外，支链氨基酸抑制肝脏葡萄糖-6-磷酸酶表达[20]。Herman等[21]在小鼠中使用基因富集分析方法，通过观察葡萄糖转运蛋白表达引起的脂肪组织支链氨基酸酶表达，发现每毫克脂肪组织支链氨基酸氧化速率比骨骼肌高。Iwasa等[22]对肥胖糖尿病小鼠进行二乙基亚硝胺诱导的肝癌实验，支链氨基酸组小鼠饲料中添加3%支链氨基酸、对照组为3%酪蛋白，结果发现支链氨基酸组小鼠细胞病灶总量显著减少、肝脏恶化伤口显著减少；喂养34周，支链氨基酸组小鼠肝细胞癌的发生及肝脏癌细胞增殖受到明显抑制。Kawaguchi等[23]体内试验发现，补充支链氨基酸可以改善慢性肝硬化患者胰岛素抵抗，也可用于慢性病毒性肝病患者。

2富含支链氨基酸肠内营养配方食品概述

2.1肝病肠内营养发展历程以日本为例，肝病营养治疗经历了由高糖、低蛋白、低脂饮食到高蛋白、高热量饮食的变化过程，从20世纪80年代开始由氨基酸平衡概念引入了支链氨基酸制剂的开发，包括针对肝性脑病的输注液(アミノレバン®、モリヘパミン®)以及肝功不全经肠营养剂(アミノレバンEN®、へパンED®)。1996年又开发了针对可以充分进食，但血液白蛋白偏低患者的支链氨基酸颗粒剂(リーバクト顆粒®)。

2.2国内外肝病肠内营养配方食品标准状况欧盟、联合国粮农组织与世界卫生组织、美国、日本、澳大利亚均针对特殊医学用途食品制订了相应的国家或行业标准，在标准中详细制订了针对肝病患者的肠内全营养制剂营养素可调整的范围。2012年9月4日国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)公布了《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品通则(征求意见稿)》，此标准编制遵循“先进性、实用性、统一性、规范性”的原则，与国际通行标准接轨，注重标准的可操作性，同时也参考了欧盟、美国、澳新等国家的相关标准。标准规定了适用于1岁以上有特殊医学营养需求人群食用的配方食品的要求、检验方法、标签和包装，其中也详细规定了肝病患者全营养产品配方要求及营养素可调整的范围[24]。本标准有望在2013年底正式出台。

2.3富含支链氨基酸肠内营养配方食品国内外知识产权状况雀巢技术公司在2006年申请了专利《支链氨基酸的使用方法》[25]，在专利中提到用丙氨酰亮氨酸、丙氨酰异亮氨酸、丙氨酰缬氨酸替代游离支链氨基酸应用于口服的营养产品，减少产品苦味，改善最终产品的感官品质。

卡尔皮斯株式会社在2007年申请专利《预防、抑制肝病的制剂和预防、抑制肝病的功能食品》[26]中提到以乳清作为活性成分，可日常连续服用、安全可靠，并能有效预防、抑制如肝细胞坏死等肝功能紊乱。

中国食品发酵工业研究院与中食月太(北京)健康科技有限公司联合在2008年申报的《一种供肝病患者食用含短肽的特殊膳食食品配方》[27]专利中提到以食源性短肽为主要原料，添加蒲公英、香菇、葛根、枸杞子、大枣、黄精、山药等药食两用中草药提取物，再辅以低聚糖、维生素和矿物质组成的配方，最终多种因子的联合作用，具有保肝护肝效果。

山东鲁健生物医药科技有限公司在2012年申请专利《一种供肝病患者食用含壳寡糖和低聚肽的特殊膳食配方》[28]中提出该特殊膳食由壳寡糖、低聚肽、南瓜粉、大米粉、绿豆粉和中药提取物制成，所述的低聚肽为海洋胶原肽和玉米多肽的混合物，所述的中药提取物为益母草、白花蛇舌草、金钱草和枸杞子的提取物。研究发现，长期服用本发明特殊膳食配方有助于获得抗肝纤维化食疗效果。

3富含支链氨基酸肠内营养配方食品的临床应用

目前国内外市场上富含支链氨基酸肠内营养制剂主要有两种形式：氨基酸颗粒制剂和全营养肠内营养配方食品。

3.1复方支链氨基酸颗粒复方支链氨基酸颗粒主要用于治疗肝硬化低蛋白血症，力维特复方支链氨基酸颗粒中支链氨基酸比例高达36%、芳香氨基酸比例仅占0.02%，可以调整肝衰竭患者血浆中氨基酸谱异常，提高支链氨基酸与芳香氨基酸的比值。杨海龙和陈学福[29]给肝硬化失偿并有低蛋白血症患者每日3次、每次1袋力维特，与对照组使用复合氨基酸胶囊相比，力维特治疗组在治疗4周和9周后，血清总蛋白和白蛋白均明显升高，且基本未发生不良反应。上海市复方支链氨基酸颗粒疗效观察协作组的研究[30]也得出类似结论。张涛等[31]进行了一项前瞻性随机对照试验，将149例乙肝相关性肝硬化患者随机分为两组，治疗组口服支链氨基酸(4.74 g，每日3次)，对照组口服复方氨基酸胶囊(3.5 g，每日3次)，治疗过程中两组均每日给予基本正常的饮食，观察9周后发现，治疗组的血清清蛋白升高幅度显著高于对照组。日本和意大利两项大样本随机双盲对照研究发现，口服支链氨基酸能延缓肝硬化患者肝功能不全的发生，并可延长无症状生存时间[32-33]。

3.2立适康支链氨基酸型肠内营养配方食品立适康支链氨基酸型肠内营养配方食品适用于肝硬化和慢性肝病患者，支链氨基酸占总氨基酸的50%以上。杨军红等[34]给重症肝功能不全患儿使用支链氨基酸型肠内营养配方食品，对照组为立适康整蛋白型肠内营养配方食品，发现两组患儿治疗前后血清总蛋白、清蛋白及血红蛋白均显著升高；与对照组相比，治疗组患儿丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶均显著降低，说明立适康肝病专用支链氨基酸型肠内营养配方食品对肝功能损害儿童有明显的临床治疗效果。谢琪等[35]应用立适康支链氨基酸肠内营养配方食品对术后肝功能不全患者肝功能及营养代谢疗效和安全性进行了评价，结果表明两组患者营养支持治疗后的血清总蛋白、清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白均显著高于肠内营养支持治疗前，观察组患者营养支持第14日前清蛋白显著高于对照组，两组患者应用营养支持治疗后肝功能各项指标均有显著改善。

3.3Hepatic-Aid/Hepatic-Aid ⅡHepatic-Aid/Hepatic-Aid Ⅱ是适用于慢性肝脏疾病的氨基酸补充剂，不含维生素和矿物质，支链氨基酸约占总氨基酸的45%。McGhee等[36]对比50 g酪蛋白和20 g酪蛋白加30 g Hepatic-Aid对肝硬化患者的作用，发现添加Hepatic-Aid可以显著升高血清缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸的水平，(缬氨酸+亮氨酸+异亮氨酸)/(色氨酸+苯丙氨酸)比值显著增加，说明Hepatic-Aid可以使氨基酸谱转向正常。

3.4NutriHepNutriHep是为肝功能受损、肝性脑病患者设计的肠内营养配方食品，支链氨基酸占总氨基酸的50%，芳香氨基酸占2.4%。

3.5Aminoleban ENAminoleban EN又名肝美灵，适用于肝脏营养不足者(包括慢性肝脏衰竭和肝性脑病)的肠内营养配方食品，支链氨基酸含量为41%。Okabayashi等[37]给96例肝切除患者随机使用肝美灵和传统膳食，与传统膳食相比，肝美灵可以显著提高术后生活质量。Poon等[38]随机给41例化疗肝癌动脉栓塞患者使用Aminoleban EN，43例对照组没有任何营养补充。结果发现，Aminoleban EN治疗组患者腹水概率显著降低、血清白蛋白水平显著升高、生活质量显著提高。Kuroda等[39]给49例肝癌放疗患者随机使用肝美灵和标准膳食，使用1年后发现，肝美灵治疗组患者营养状况和生活质量均显著提高。

4结语

富含支链氨基酸肠内营养配方食品可广泛应用于各类肝脏疾病，对于肝病患者肝功能恢复、血清氨基酸谱正常化、实现正氮平衡以及生活质量的提高都有积极作用。但是目前仍然缺乏证据确定最佳氨基酸组成配方，现有的肝病肠内营养配方食品都有其特定的组成配方和适应证，临床使用时必须明确诊断，综合考虑肝病患者营养状况和肝脏负荷能力，在不增加肝脏负担的情况下，推荐使用富含支链氨基酸的肝病用肠内营养配方食品的个体化营养。

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摘要：肝脏是人体代谢的中心器官，肝功能不全时会出现不同程度的营养不良，营养不良也会使肝脏病变进一步恶化，从而产生严重的不良后果。研究表明，支链氨基酸除作为蛋白来源改善患者营养状况的作用外，还可广泛应用于肝病治疗，如肝硬化、肝性脑病、肝移植、肝癌、糖尿病肝病等。随着研究的深入及营养治疗的普及，支链氨基酸肠内营养配方食品有望成为肝病治疗的常规疗法。

关键词：肝病；支链氨基酸；肠内营养配方食品

Research on Branched-chain Amino Acids Used in Enteral Nutrition Formula Food for Liver DiseasesZHANGXiao-wei,XIAOYang,YANGHong,SUXin-feng,WANGJie.(DepartmentofResearchandDevelopment,Xi′anLibangClinicalNutritionCo.Ltd.,Xi′an710075,China)

Abstract:Liver is the central metabolic organ,and different levels of malnutrition come with hepatic insufficiency,while malnutrition may make the liver disease worsen,thus causing severe adverse outcomes. Researches showed that branched-chain amino acids not only could be used as source of protein to improve patients′ nutritional state,but could also be widely applied in the treatment of liver diseases,such as cirrhosis,hepatic encephalopathy,liver transplantation,liver cancer,and diabetic hepatopathy.With a detailed study and the popularization of nutritional therapy, branched-chain amino acids enteral nutrition formula foods are expected to become a routine therapy for the treatment of liver diseases.

Key words:Liver disease; Branched-chain amino acids; Enteral nutrition formula food

收稿日期：2014-01-24修回日期：2014-08-25编辑：相丹峰

基金项目：国家科技支撑计划(2012BAI35B02)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.006

中图分类号：R459.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)06-0975-04