急性肺血栓栓塞的急诊诊疗研究进展

王 君(综述)，梁辉军(审校)

(来宾市人民医院急诊科，广西来宾546100)

急性肺血栓栓塞(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是指来源于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病，其是内科常见临床急症之一。APTE主要表现为呼吸困难、心脏功能紊乱、多器官衰竭以及下肢静脉炎或栓塞等［1］。流行病学调查研究显示，APTE已经成为一种严重的心血管疾病，其发病率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和高血压［2］。全球每年确诊为APTE的患者约数百万人，误诊、漏诊是导致患者死亡的主要原因。APTE既可以是单一部位的，也可以是多部位的，但病理检查发现，多部位或双侧性的栓塞更为常见，肺部栓塞可以引发心脏、血管及肺部等一系列炎症反应或器官病变［3］。APTE的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，因而漏诊与误诊率极高。现对APTE的发病机制、病理学特点、检查手段以及治疗方法进行总结归纳，以期为临床研究提供借鉴。

1 发病因素

1.1 原发性因素 原发性因素主要是指患者存在Ⅴ因子突变，蛋白C、蛋白S以及凝血酶缺乏等一系列遗传变异，这些均会导致患者静脉血流淤积、内皮损伤、血液处于高凝状态等［4］，这些危险因素使血液在肺部的流动性发生改变，进而减少肺部肺泡的气体交换，如果病情继续恶化，极易导致APTE［5］。

1.2 继发性因素 继发性因素是指创伤所致的感染性病灶、恶性肿瘤的外科手术切除、脑卒中、深静脉血栓以及各种原因造成的长期卧床等，均会影响患者的肺部功能，造成血栓阻塞［6］。目前继发性因素导致的APET占APET总发病率的80%［7］，因此患者应该注重继发性因素。

2 病理生理

2.1 APTE的来源 APTE主要来源于静脉系统或右心的血栓栓塞［8］，其中下腔深静脉血栓是引起APTE的主要病因，上腔静脉(颈内、锁骨下静脉)的血栓也可以引起肺部呼吸功能和血流动力学改变，也有发展为肺部血栓的可能。

2.2 APTE的发生部位 APTE可以发生于单一部位，也可以是多个部位［9］。一般认为，栓塞更易发生于右侧肺叶和下肺叶。这些部位的栓子可引起肺部循环受阻，氧气不足，肺动脉血管收缩，肺动脉压升高，右心室负荷增大，导致右心室厚度增加，进而出现右心功能不全。

2.3 肺部栓塞的病理学表现 栓塞部位的肺血流减少，肺泡无效腔量增加;肺内血流重新分布，通气/血流比例失调;肺部毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血，患者胸腔积液增多，呼吸困难，同时患者的右心室增厚导致耗氧量增多，氧供不足［10］。

3 鉴别诊断

3.1 实验室诊断

3.1.1 D-二聚体与血浆蛋白 D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，是一种特异性的纤维蛋白，是纤溶过程中的特异性标志物。在纤溶过程中，纤维蛋白被凝血酶降解成单体，这些单体发生聚合反应，生成不溶于水的纤维蛋白原，使血液处于高凝状态［11］。血浆蛋白C和血浆蛋白S作为辅助因子，参与维生素K的形成，活化后可灭活凝血因子Ⅷα与凝血因子Ⅴα，抑制血液凝固。有研究发现，APTE患者的凝血功能亢进，易出现纤溶反应活跃的现象，其血清D-二聚体、血浆蛋白S及血浆蛋白C的水平也显著高于非APTE患者［12］。但一些纤溶系统疾病，如深静脉血栓、心脑血管疾病以及手术感染等也会引起血浆D-二聚体升高。

3.1.2 血清心肌酶 心肌酶是与心肌损伤相关的一组酶。在急性心肌梗死、心肌病以及骨骼肌损伤的情况下，心肌酶的水平有不同程度的升高，其中肌酸磷酸激酶与乳酸脱氢酶主要存在于心肌和骨骼肌，其次是肺和胸［13］。当出现大面积的APTE损伤时，心肌酶水平也会显著升高。研究表明，心肌酶的变化预示右心功能、肺动脉压力以及栓塞面积的变化［14］。

3.1.3 血气分析 血气分析常用于判断机体是否存在酸碱平衡紊乱、缺氧以及缺氧的程度等。APTE时易导致患者肺部通气量减少、肺部水肿以及呼吸困难等症状。血气分析不能作为评判APTE的敏感指标，虽然动脉氧分压下降、二氧化碳分压降低、肺泡动脉分压差升高，但是这些数据并不能确诊APTE。临床上，医师常联合3个血气指标对可疑病例进行筛选，以提高诊断的灵敏度［15］。

3.2 影像学检测

3.2.1 肺动脉造影 肺动脉造影以前一直是诊断肺部栓塞的可靠性标准，其主要是通过注射造影剂来判断肺部栓塞［16］。但是这种方法创伤大，易出现血管堵塞、水肿等并发症，另外造影剂对人体也有损害，因此亟需寻找新的诊断手段来替代此方法。

3.2.2 胸部X线片 胸部X线片能清晰地记录肺部的大体病变，如栓塞部位、形态以及肺部血管壁的厚度等。X线片利用人体组织密度的差异可观察到厚度和密度差别较小部位的病变［17］。胸部X线片具有简单、快速，不需要服用其他试剂的优点，但其只能帮助认识肺部结构的改变，而不能分析肺部功能性病变，因此不利于APTE的诊断。

3.2.3 超声心电图 超声心动图是利用超声的特殊物理学特性检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的一种无创技术。超声心电图可以提供肺动脉的血流充盈、右心室增厚以及三尖瓣反流情况。随着科学技术的发展，超声心动图逐渐发展为造影超声心动图、二维超声心动图、脉冲多普勒超声心动图等［18］。肺动脉超声造影可以清楚地显示心室左右分支发生栓塞的图像，以利于医师进行诊断、鉴别。二维超声心动图采用3个直角相交的平面束观察心脏，以了解主动脉以及心尖的血流情况。超声心电图在诊断APTE的血流动力学方面具有重要价值。

3.2.4 多排螺旋CT 多排螺旋CT血管造影是诊断APTE安全有效的方法。相比于传统CT，多排螺旋CT的空间分辨率更高，扫描范围更大，其可以显示APTE患者肺动脉的充盈缺损或截断，有效识别栓塞部位［19］。多排螺旋CT联合CT静脉造影能指导APTE的诊断，判断APTE发生的病理机制。

4 治疗

4.1 紧急处理 APTE发病急骤，严重威胁患者的生命安全，一般需要紧急处理［20］:对患者进行重点监护，保证其卧床休息;对于出现剧烈疼痛者及时给予止痛药、镇痛药;出现呼吸出现困难者应给予吸氧或无创面罩通气，必要时行气管插管人工通气;对于右心室功能下降甚至出现休克的患者应给予多巴胺、去甲肾上腺素等静脉注射。

4.2 抗溶治疗 抗溶治疗前，医师需要对患者的血型、血压、血凝时间、肝肾功能以及呼吸功能进行系统评价，然后制订抗溶方案。抗溶治疗一般采用药物治疗，药物包括组织型纤维蛋白溶酶原激活剂和尿激酶［21］。这两种药物均为纤维蛋白酶原激活剂，其激活纤维蛋白酶原为纤溶酶，从而降低体内纤维蛋白原水平。组织型纤维蛋白溶酶原激活剂可用于血流不稳定的急性大面积肺栓塞的溶栓治疗，不良反应小，安全指数高;尿激酶费用低，但是不良反应多，在治疗过程中需要密切关注患者的病情，注意出血性疾病、对扩容和血管加压药无反应的休克以及过敏反应等不良反应的发生。

4.3 抗凝治疗 抗凝对于APTE的治疗是十分必要的，其可以很好地控制凝血时间，尤其是对于APTE合并深静脉血栓的患者，更需要长期服用抗凝药物［22］。抗凝药物主要有肝素钠、华法林、双香豆素等，其对APTE的再次发生有预防作用。在治疗期间，患者需要依据自身状况对给药剂量和频率进行调整，防止出血的发生。

5 小结

APTE是由多种原因引起的一种疾病，其病情复杂，临床症状繁多，但症状多不典型，这给诊断带来困难。只通过一种诊断手段往往不能确诊该病，需要借助多种诊断技术。目前，临床主要通过实验室指标联合影像学检查(肺动脉造影、胸部X线片、超声心电图、多排螺旋CT等)确诊APTE。APTE的治疗以抗溶与抗凝为主，在治疗过程中需根据患者具体的病情制订诊疗方案，同时需密切注意治疗过程中出现的并发症。

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