浅谈药学服务与临床用药指导

□汤贵松TANG Gui-song

随着社会的快速发展和人民群众生活水平的不断提高，人们对健康的要求也迅速提高，对药师药学服务的需求也与日俱增，医院门诊药房工作的重点已由过去单纯的处方调配发药逐步转向“以病人为中心，促进临床科学，合理用药的药学技术服务”上来。作为一名药师如何运用自己的专业知识向患者提供优质的药学服务是我们必须认真考虑的问题。而正确指导患者合理用药是每个药师的责任。用药指导是药学服务的重要部分，是确保患者正确合理用药的工作重点。

用药指导在药学服务工作中的重要性

在美国由于用药不当造成每天至少1例患者死亡，每年至少130万患者受到伤害[1]。在澳大利亚，用药错误大约导致3%的患者入院，其中高达30%是75岁以上的老年患者。2012年全国药品不良事件报告数量120余万份，其中新的和严重报告数量达到24万余份，占同期报告总数的20%[2]。用药错误已经成为一个普遍存在、并且影响和威胁到患者安全的重要问题。而用药错误是合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当[3]，因此如何做好药学服务，指导患者正确执行医嘱，安全有效合理的用好药物，减少和避免药物不良反应，防范用药错误就显得十分重要。

药学服务是药师利用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务。作为一名医院药师，笔者深切感受到对患者提供用药指导的重要性。在窗口对患者或者家属进行用药指导，提高患者用药的依从性，是合理用药的重要保证。当前主动要求药师提供用药指导的人越来越多，如果我们药师的药学知识不够扎实，业务不够熟练，又缺乏沟通技巧，实践工作经验不丰富，对患者提出来的问题回答不得要领，是不能满足患者的需求，甚至还会引起患者的不满情绪。在日常工作中，我们药师工作已不单是按照处方发药，重视患者以及其家属的用药指导，开展药学服务是当前药学工作的重点，非常重要。

用药指导在药学工作中必要性

1.患者用药的依从性。依从性是指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为，习惯称病人“合作”；反之则称为非依从性[4]。依从性对患者的药物治疗效果具有非常重要的意义。正确的药物治疗方法是治愈疾病的前提，但是如果患者不服从治疗，不按医嘱规定用药，则就达不到预期的治疗效果和目的，甚至出现一些不良反应，所以患者用药的依从性是合理用药的重要组成部分。而掌握药品的服用方法，是患者正确用药的关键。但在多数情况下，由于医院门诊量大患者多，药师一般只照处方配药，在药盒上帖上用药方法标签。而患者在离开医院时，对药物的使用不够了解，在服用时要注意什么，患者也不是很清楚，或者似懂非懂，这可能会导致患者不能完全正确地按照医嘱使用药物。在平常的工作中我们会碰到以下情况:(1)因为药效不太明显，病人自觉症状好转，或者由于副作用，病人可能会过早停药，导致了患者用药不依从性的产生。特别是在抗菌药物使用过程中，当病人自觉症状减轻或稍有好转，就自行停药，而导致病情反复、耐药性的产生、病程的延长等不良后果。(2)患者对“需要时、必要时”等服用方法不能完全理解而导致用药不依从性的产生。例如退热药、止痛药的使用。药师发药时必须详细说明。（3）患者有一定的用药常识，但又不懂医生的用药意图，凭药物说明书未找到用药依据。比如维生素E用于皮肤科，特布他林用于保胎等等，由于不理解而产生用药不依从性。药师发药时要有针对性地解释医生用药的目的，宣传药物的新用途，使患者明白医生用药的原因和意义，满足患者对医药信息的需求，纠正病人及家属不正确的观念，消除他们对药物的疑虑，使其顺从治疗，从而提高患者的依从性。

2.药物的用法用量。不同药物有不同的作用，而相同的药物由于不同的用法药理作用也有不同，同一药物服用时间不同产生的疗效也可能相差很大，而正确的用量用法是安全用药的前提。例如：(1)阿仑膦酸钠片用法是必须在每周的固定一天的第一次进食前至少半小时，用大杯的白开水送服，增加药物的吸收，而且在服药后应避免躺卧，减少食道不良反应的发生。药师的适时提醒，将大大地降低不良反应的发生。(2)胃肠道疾病是临床常见的疾病，按其病种、病情的需要和药物作用的特点，要获得最佳的疗效必须掌握好用药的时间和方法。比如胃动力药如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，具有增强胃肠道蠕动功能，促进胃中食物排空，这类药物宜在饭前15-30分钟服用，待进食时，恰好发挥药效。铝碳酸镁等，则饭后二小时嚼服；质子泵抑制剂奥美拉唑等，在疾病急性期，一般主张早晚各服一次，待病情缓解后，改为饭前晨服。在配发这些药物时，药师应该主动告知病人服药的最佳时间，使病人获得最好的治疗效果。(3)对于一些特殊用法的药物如外用药物、气雾剂、胰岛素笔芯注射剂等，对于第一次使用的病人如果不能掌握正确的使用方法，疗效会受到相应的影响，而达不到应有的治疗效果，甚至可能出现危险。

3.药物的不良反应。药品不良反应根据《药品不良反应报告和监测管理办法》第二十九条的含义是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药物的不良反应会影响到患者的用药依从性，比如：(1)血管紧张素转换酶抑制剂普利类药物最常见的不良反应是干咳，药师在发药时应告诉患者服用本类药物期间导致的咳嗽，必须考虑进行咳嗽的鉴别诊断。并告知患者不必紧张这是常见的反应。如果不能耐受，可在医师的指导下更换血管紧张素2受体拮抗剂等抗高血压药。(2)氟喹诺酮类药物药师在发药时，要提醒病人服药期间避免阳光直射，以免发生光敏性皮炎，如有发生应立即停药。(3)维A酸乳膏日光可加重药物对皮肤的刺激导致维A酸分解，因此药师发药时应告诉患者该药最宜用药时间是晚间或睡前，用药期间应避免日晒或采用遮光措施，同时告知病人药物引起皮肤刺激症状，多数是可以适应、耐受的，刺激现象可逐步消失。若刺激症状持续或加重，可在医师的指导下间歇用药，不能耐受的则暂停用药。

4.药物的储存。药品储存是指药品从生产到消费领域的流通过程中经过多次停留而形成的储备，是药品流通过程中必不可少的重要环节。药物本身性质决定了药品的功能，每个药物的化学成分与其他物质一样，在不断运动、变化着，这是药物变化的内因，如果加上温度、湿度、空气等自然条件的影响，可加速药物发生变化。对于一些要求一定的储存条件的药物，药师在发药时应告知患者如何合理的储存药物。如生物制剂（胸腺法新、胰岛素类等）、活菌制剂（培菲康胶囊、散剂）和部分抗生素（头孢哌酮钠、头孢硫咪等），应存放于2-8℃冰箱中保存，以免失活而失效。栓剂若贮藏不当特别在炎热夏天易软化或融化，发药时应告诉患者如发生类似情况，可放入冰箱或冷水中使其冷却成形后使用，不影响疗效。还有一些遇光敏感的药物，如沙星类抗菌药、大部分化疗药物以及维生素类、桂哌齐特等等需要避光储存，告诉病人阴暗处保存。

用药指导的内容

1.正确的服药方法。服药的方法正确与否，直接影响到药物的疗效。服药方法正确，可以尽快地发挥治疗作用，最大限度减少药物的不良反应，若服药方法不正确，则可能造成不该发生的后果，也不能很好地发挥药物的疗效。药师发药时，应向患者详细交代每日服用次数及每次服用的剂量。发药交谈时我们尽量避免使用药物的计量单位，如克、毫克、毫升等，应用最通俗的语言直接交代患者服用几片（几粒）及服药的间隔时间等。例如使用镇痛药、退热药时，处方中的 “必要时”，必须向患者说明“必要时”的含意：体温升高多少时服用退热药，又在什么情况下服用止痛药，并要强调两次用药时间必须间隔4h以上，以免不安全用药的情况发生。

不同的剂型有不同的用法，如口服、舌下含服、肌肉、静脉、皮下注射，直肠给药，阴道用药、滴眼、鼻、耳，外洗（敷）和外搽等，特别是气雾剂、喷雾剂，如何用药必须向患者详细交代，透皮帖剂应在躯干或上臂未受刺激及未受辐射的平整皮肤表面上贴用。最好选择无毛发部位，如有毛发，应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除)。在使用前可用清水清洗贴用部位，不能使用肥皂，油剂，洗剂或其它有机溶剂，因其可能会刺激皮肤或改变皮肤的性质。在使用贴剂前皮肤应完全干燥。又如硝酸甘油片应舌下含服，控释剂、缓释剂不宜咀嚼和掰碎服等等。

有些药物需临时配制再使用，如利福平滴眼液、吡诺克辛钠滴眼液，应告诉患者将药片或药粉溶于溶剂中混合均匀后滴眼，以免患者只用不含药物的溶剂滴眼或者将药物口服，结果不言而喻。有些微生态活菌制剂要交代患者避免与抗菌药物、蒙脱石散同时服用，也不能用热水服药以免影响疗效。因此，正确指导患者服用方法，既可以提高药物疗效，也可避免因药物使用不当导致的无效、药效下降或不良事件的发生。

2.服药的适宜时间。服药时间对药效的治疗效果也有密切的关系。例如治疗失眠的艾司唑仑片，只有在晚上睡前服用，才能最好地发挥催眠作用。时间药理学的研究发现，某些药物在同一天内不同时间服用，其作用和不良反应可以完全不同，如肾上腺皮质激素类药物，根据人体生理特点，在清晨6-8时大剂量服用能够产生最好的疗效，而不良反应最轻，甚至不发生。口服降糖药应根据药物作用原理，有餐前、餐中或餐后服用。如阿卡波糖应在餐时第一口饭时服用，才能发挥最大的药物疗效，而二甲双胍则在饭后服用可减少药物的不良反应。所以，药师在发药时应告知患者一定要按医嘱规定的时间服药。

要求的每几小时服用一次是不分昼夜的，只要间隔时间到了就应用药，以每4小时一次为例，若第一次服药时间是下午4时，那么应在晚上8时，午夜12时，翌晨4时各用药一次。这样才能使药物在体内维持较为恒定的治疗浓度，达到理想效果。特别是一些时间依赖性（非浓度依赖性）抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类等，该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间而其峰浓度并不很重要。当血药浓度超过对致病菌的MIC（最低抑菌浓度）以后，其抗菌作用并不随着浓度的增高而明显增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关；抗菌后效应较短或者没有。它们的最佳给药方式是小剂量均匀分次给药，甚至持续给药。特别是一些作用比较短的抗生素药物，更应该讲究时间性，像红霉素在体内代谢很快，且细菌对该药又很容易产生耐药性，若两次用药间隔太短，药物血浓度就会升高，使毒性反应增加；反之，两次用药时间间隔过长，药物血浓度就可能降低到不足杀灭细菌的程度，于是就人为的造成了细菌耐药性的产生，给治疗带来了更大的困难。所以，我们药师发药时应向患者交代每日的概念是24小时，而不是指白天的12小时。许多患者把一日三次按早、中、晚三顿饭时间给药，无形之中把每次服药间隔时间由8小时缩短为4小时，易引起药品不良反应发生或药物不良事件。因此，发药时应向患者交代，一日三次就是每8小时给药1次；一日四次是每6小时给药1次。

合理的用药不仅是合理的选用药物，合理的配伍药物，还包括合理的用药时间、合理的药物与食物相伍等问题。为了使药物尽快地吸收和发挥作用，通常健胃药、助消化药和胃动力药宜在饭前半小时服。制酸剂如铝碳酸镁等应在饭后2小时胃酸分泌高峰时嚼碎服较好。铁剂不宜高脂食物、饮茶和同服抗酸药，以免降低铁的吸收。喹诺酮类药物不宜与牛奶、豆制品等含钙高的食品同服，以免降低疗效。左旋多巴是依靠主动转运经小肠吸收，转运过程中需要“载体”，但其他芳香类氨基酸能竞争同一载体系统，因此服用左旋多巴时不宜食用高蛋白食物。

患者的生理和病理状态与给药时间也有着密切的关系，为了使药物在体内达到最佳的有效血药浓度，药师的用药指导尤为重要。如：人体合成胆固醇的酶系统如HMGCOA还原酶在夜间的活性高于白天，故HMGCOA还原酶抑制剂如辛伐他汀、普伐他汀等均应在晚上给药，晚上服药可产生最大降脂效应。所以正确的给药时间，对患者疾病的治疗有着积极的意义。

3.用药注意事项。有关用药的注意事项，药品说明书有详细记载。对于一些特殊情况，药师发药时应向患者交待清楚。例如：利福平服药后，大小便、唾液、痰液、泪液呈橘红色属正常现象；口服铋剂后大便呈黑褐色为正常现象。有青霉素类药物过敏史的患者应慎用阿莫西林以及头孢菌素类抗生素；抗感冒药多数含有H1受体拮抗剂，容易引起嗜睡，对从事高空作业、车辆驾驶和机械操作等特殊工作的患者应解释清楚，避免发生意外。硝基咪唑类抗菌药物、头孢菌素类注射剂以及中枢神经系统抑制用药期间忌酒及含酒精的饮料；服用氟喹诺酮类药物应减少户外活动以避免出现光敏反应。

另外，药品的贮存对保证药品质量有着积极的意义。药师发药时应嘱咐患者妥善保管好药品，例如密闭、防潮、避光、冷藏等。活菌制剂（培菲康）、生物制品（胸腺法新、干扰素、促红细胞生成素等）应2℃～8℃的冷藏储存，沙星类针剂应放在阴凉处避光保存。

讨论

用药指导是指药师运用医药学知识，用简单又通俗易懂的语言将配发药品的用法用量、配伍禁忌和注意事项等明确详细地告知患者，它对患者正确执行医嘱、发挥药物的最佳效应、避免和减少药物的不良反应具有重要作用。然而，该工作对我们药师来说任重而道远。更需要我们药师不断的学习，及时掌握新理论、新知识，掌握大量的和最新的药学情报信息资源，充分利用各种“信息通道”，随时收集有关药物方面的资料，提高业务水平。药师要有高度的责任心，严肃认真的的工作态度，确保药学服务信息内容准确、可靠。在调配处方时药师必须仔细审方，注意医生处方的各个环节，了解医生用药意图，有重点的和患者沟通，解释医药知识(特别是一些患者在说明书中无法找到答案的如：沙丁胺醇用于保胎等)，增加其用药的依从性，消除患者用药顾虑。药师在用药指导时，要充分利用自己的药学知识为患者提供详实的药学信息，切忌模棱两可、含糊不清，提供错误的信息，误导患者。在答案不明确时，应认真查找资料，考查实据，并向资深的上级药师请教，得到确切答案后，再给予回答。只有这样，才能得到广大人民群众的信任，医患关系得以融洽。也只有这样，不断提高我们的药学服务水平，依靠我们丰富的药物知识解决临床用药中的实际问题，促进患者安全、合理、有效、经济的用药，才能真正得到医护人员和大众的尊重、理解和支持，药师的威信地位得以树立。在我们的共同努力下构建和谐融洽的医患环境！

结束语

综上所述，用药指导是药学服务的重要部分，它在药物治疗的过程中起到积极的指导作用。它可正确地指导患者安全、合理、有效的用药；防范用药错误，避免或减少药品不良反应，充分发挥药物疗效。因此，做好用药指导，提高药学服务质量是合理用药的重要保证。

1 Femer RE，Aronson JK.Medication errors，worse than a crime[J]Lancet，2000,355(9208):947-48

2 孙立.规范门诊临床用药指导，提高药学服务质量[J].海峡药学，2014,26(9)，172-173

3 卫生部.国家中医药管理局.总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[Z].2011-1-30

4 甘井山，刘秀书.影响患者用药依从性的因素及对策研究[J].天津药学，2013,25(3):71-73