子宫下段收缩乏力致产后出血的临床诊治分析

王焕萍，徐亚辉

（河南省人民医院妇产科，河南 郑州 450003）

子宫下段收缩乏力致产后出血的临床诊治分析

王焕萍，徐亚辉

（河南省人民医院妇产科，河南 郑州 450003）

目的 对子宫下段收缩乏力致产后出血的原因及诊治措施进行分析，从而提高子宫下段收缩乏力的诊治水平。方法 选取2012年1月～2015年4月我科收治的子宫下段收缩乏力致产后出血的患者38例作为研究对象，总结其临床资料特点，寻找原因及诊治措施，对疗效进行评估。结果 子宫收缩乏力37例经过促进子宫收缩药物应用、按摩子宫、宫腔填塞纱卷后，子宫收缩好转，产后出血减少，1例经以上处理无效，行子宫动脉结扎等抢救均无效，最终切除子宫。结论 子宫下段收缩乏力是产后出血的常见原因，出血迅猛，需要医生在短时间里积极采取各种办法止血，保留子宫，挽救生命，提高孕妇的生活质量。

子宫下段收缩乏力；产后出血；临床诊治

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因，产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍[1]，而子宫收缩乏力居首位，其关键在于早期诊断和正确处理，可极大减少出血，挽救生命，保留子宫。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2015年4月我科收治的子宫下段收缩乏力致产后出血的患者38例作为研究对象，年龄23～41岁，孕周36～41+2周。其中阴道分娩5例，剖宫产33例。枕后位8例，双胎3例，胎儿窘迫2例，巨大儿5例，头盆不称7例，活跃期停滞5例，第一产程延长2例，非医学因素剖宫产2例，疤痕子宫4例。

1.2 子宫下段收缩乏力的临床特点

子宫体部收缩呈球形、质硬，宫腔无活动性出血。子宫下段及宫颈收缩差、质软，剖宫产术中有活动性出血自宫腔下段涌出，阴道分娩者排除软产道损伤[2]。

1.3 出血量的估计

1.3.1 目测法：即肉眼估计法，凭经验估计，血量常是实际出血量的1/2～1/3。

1.3.2 面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5 cm2计血量2 mL；10×10 cm2计血量5 mL；15×15 cm2计血量10 mL等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。

1.3.3 容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。

1.3.4 称重法：出血量（mL）=（物品用后重量－物品用前重量）/1.05。

1.3.5 容积法+称重法：出血量（mL）=容积法测量出血量+[（物品用后重量－物品用前重量）/1.05]。

1.3.6 休克指数（shock index）估计出血量：

公式：休克指数=心率/收缩压（正常值为0.5）。休克指数与失血量关系见表1。

表1 休克指数与失血量关系

1.3.7 血红蛋白水平测定：血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400～500 mL。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，或者输液导致血液稀释，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。

1.4 产程特点及出血量

枕后位剖宫产8例，双胎剖宫产2例，双胎阴道分娩1例，胎儿窘迫剖宫产2例，巨大儿剖宫产5例，巨大儿阴道分娩1例，头盆不称剖宫产7例，活跃期停滞剖宫产3例，活跃期停滞阴道分娩2例，第一产程延长阴道分娩1例，第一产程延长剖宫产1例，非医学因素剖宫产2例，疤痕子宫4例。从以上数据看，经过阴道试产时间长、产程异常的子宫下段收缩乏力几率高，出血量500～3000 mL，其中双胎、产程延长导致产妇疲惫，出血更多。

1.5 治疗方法

胎儿娩出后，缩宫素20 U+林格氏液500 mL静脉点滴，剖宫产时子宫下段肌肉注射或阴道分娩时宫颈注射缩宫素20 U，配合按摩子宫；无效时给予卡孕栓2枚舌下含化或米索前列醇2片塞肛；继续出血多时，卡前列腺素氨丁三醇针1支肌肉注射；经过以上处理大多能止血，再无效时，采用干纱卷宫腔填塞，效果不错，也有个别采用B-Lynch缝合术，注意缝合到宫底时缝针穿过肌肉固定；有1例剖宫产孕妇经过以上处理仍出血多，重新剖腹探查，剖宫产切口缝合加宫腔填塞纱卷，出血减少；有1例剖宫产产妇术后给予子宫动脉栓塞术止血，但出血仍多，最终切除子宫止血。

1.6 观察指标及后续治疗

术后注意监测生命体征、腹部切口、宫底高度、子宫收缩、阴道流血情况，监测血红蛋白、肾功能+电解质、凝血功能+D-二聚体，继续给予促进子宫收缩、输悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、补液、营养等对症治疗。

2 结 果

37例产妇经过以上积极处理抢救，产后出血减少，保留了子宫，产后恶露不多，无感染等并发症；1例产妇采用各种措施后仍出血多，切除子宫，术后一般情况恢复可。

3 讨 论

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 mL、剖宫产分娩者出血量≥1000 mL，子宫下段收缩乏力居产后出血原因首位，诊断产后出血的关键在于对出血量正确的测量和估计，低估出血量将会丧失最佳抢救时机。据统计，阴道分娩总的产后出血量往往高于剖宫产手术者，这可能与产程时间长致子宫下段收缩乏力有关，也与大家对阴道分娩后产后缓慢出血量的低估与不重视有关。

子宫壁的组织结构，由外向内分别是：外膜，肌层，内膜。子宫收缩主要是依靠子宫肌层的平滑肌细胞，它可能是以肌丝之间的滑行为基础以及兴奋-收缩耦联和收缩蛋白的相互作用；平滑肌细胞兴奋时，膜外有一部分钙离子进入膜内，引起骨浆网和细胞质内其它钙离子贮存库释放更多的钙离子，后者再和细胞质内存在的钙调蛋白相结合，造成平滑肌的收缩。乙酰胆碱能使子宫肌细胞对钠离子的通透性增加，钠内移，钾外移，加强子宫收缩。子宫收缩的特性有：1、节律性：子宫底部不随意的、有节律的阵发性收缩。2、对称性和极性：起自两侧宫角部以微波形式迅速向子宫底集中，左右对称，此为对称性；然后以约2 cm/s的速度向子宫下段扩散，约15 s均匀协调地遍及整个子宫，此为极性。子宫下段收缩乏力的原因有很多方面，常见的有：全身因素：产妇精神极度紧张；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂；合并慢性疾病等。产科因素：产程延长、产妇体力消耗过多[3]。或产程过快，亦可引起子宫收缩乏力。子宫因素，子宫肌纤维发育不良；子宫纤维过度伸展；子宫肌壁受损；产次过多、过频亦可造成子宫肌纤维受损，从而导致子宫收缩乏力。

子宫下段收缩不良的治疗措施很多，总结如下：加强宫缩是最有效的止血方法。去除引起宫缩乏力的原因，按摩子宫应用宫缩剂，缩宫素20 U+林格氏液500 mL静脉点滴，剖宫产时子宫下段肌肉注射或阴道分娩时宫颈注射缩宫素20 U；卡孕栓2枚舌下含化或米索前列醇2片塞肛；卡前列腺素氨丁三醇针1支肌肉注射；宫腔纱条填塞；近几年新生的宫腔水囊压迫止血法[4]，具有快速、压迫面积广泛的特点，与宫腔填塞纱条法相比，水囊具有可塑性，可改变其形状以充分填塞宫腔压迫胎盘剥离面止血；剖宫产术中可用B–Lynch子宫缝合止血法；另有人采用宫颈钳夹阴道后穹隆填塞术[5]，或宫颈3、9点近宫颈内口处缝合，据报道效果也不错。结扎盆腔血管，经上述处理，出血仍不止，为抢救产妇生命，可结扎子宫动脉上行支（经阴道或经腹），无效时行髂内动脉结扎及卵巢动脉子宫支结扎；髂内动脉栓塞术；经积极治疗仍无效，出血可能危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术。子宫动脉栓塞术对于个别子宫下段收缩乏力效果差的原因，可能与阴道动脉上行支供应宫颈有关。术中要做好补液复苏及输悬浮红细胞纠正贫血，必要时根据凝血功能及纤维蛋白原、D-二聚体指标，可应用止血药物氨甲环酸、输注血小板、血浆、冷沉淀等纠正凝血功能障碍。

预防子宫下段收缩乏力，我们可采取以下措施：a.择期手术者，术前刺激乳头诱发宫缩。b.调整产妇一般状态，尽量避免极度疲乏、脱水、衰竭时手术。c.术中胎儿娩出后，立即宫壁肌注缩宫素20 U，有异常情况如：双胎、羊水过多、贫血等，舌下含化卡孕栓1 mg，或米索400 µg，必要时缩宫素10 U小壶推注。d.尽量缩短缝合时间，恢复子宫正常解剖位置。e.可以在术中尝试使用10%葡萄糖酸钙静推，使子宫平滑肌对宫缩的效应性增强，出血减少。f.等待子宫收缩胎盘自然剥离后娩出能减少出血，尽量不手剥胎盘，不然子宫未收缩，胎盘剥离创面血管不被闭合，致出血。g.缝合子宫的时候用大纱垫填塞宫腔刺激宫缩。

子宫下段收缩乏力致产后出血较凶猛，早期及时预防及处理，可极大改善产妇的预后。因此我们要积极处理第三产程，改善患者的一般状态，术前及术中注意及早预防宫缩乏力，采取及时有效的治疗措施，配合足够的补液和输血治疗，经过以上积极处理仍出血多时，要当机立断切除子宫，从而挽救产妇的生命。

[1] 谢 幸,苟文丽,等.妇产科学[M].第8版,北京:人民卫生出版社,2013:211-215.

[2] 孙润蛟,宋立燕.子宫下段收缩乏力致产后出血12例临床分析[J].中国医学创新,2014,11(03):123-125.

[3] 谭凤岐,谭 博,张跃堂,等.产后出血临床诊治分析[J].中国实用医刊,2013.40(10):79-80.

[4] 常 鸿,王其美,王 勇,等.水囊填塞宫腔治疗产后出血的临床研究[J].中国妇产科临床杂志,2011,1(12):60-61.

[5] 罗剑婷,张秀枝.宫颈钳夹术治疗宫缩乏力性产后出血疗效观察[J].中国妇幼保健,2006,2016-2017.

R741.461

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ISSN.2095-8803.2015.07.112.02