心房重塑对射频消融术治疗阵发性心房颤动结果的影响

尚 华

南阳市中心医院心内科，河南南阳 473000

心房颤动是常见的心律失常之一，它增加患者的致残率和致死率，同时带来了沉重的社会负担[1]。心房颤动引起的心房电重构以及心房结构重构的深入研究，促进了心律失常研究的进展。射频消融病例数的增加表明射频消融术对彻底根治部分阵发性房颤的重要价值，能够显著改善患者症状，提高生活质量[2-3]。目前对于PA-TDI 持续时间与房颤消融后房颤复发预后价值的预测因素的研究较少。因此，该研究旨在探讨2009年7月—2013年7月间心房重塑对射频消融术治疗阵发性心房颤动结果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究按照随机数字表法选取该院收治的108例阵发性房颤患者，其中男68例，女40例，平均年龄(56.3±10.6)岁，平均房颤病程(63±14.1)月。均采用经胸超声心动图进行术前检测，并采用手术治疗、药物治疗无效的阵发性房颤患者。

1.2 标测及消融

所有患者均在电解剖标测结合图像融合的指导下进行环肺静脉电隔离术(CPVI)操作[4-6]，10 极标测电极导管；Swartz 长鞘；3.5 mm 的冷盐水灌注标测消融导管；应用电解剖标测系统。

1.3 消融术后随访

所有患者进行射频消融术手术后的1、2、3、6、9 和12 个月后进行复查，然后每6 个月1 次复查。消融手术完成2 个月之后出现了复发的症状、 心电图上出现AF/AT 的记录、24 小时动态监测到或者便携式心电图监测到则确定为复发。3 个月后患者未出现AF/AT 复发，则停止抗凝治疗，CHADS2 评分≥2 的患者不停止治疗。根据随访结果将患者分为AF/AT 复发和未复发两组。

1.4 统计方法

数据均采用SPSS17.0 软件进行分析，计量数据采用平均值±标准差表示，连续正态分布变量间差异采用t 检验，不对称变量采用Mann-Whitney 检验，计数资料采用χ2检验。Cox 比例风险模型用于预测消融手术后AF/AT 复发因素。

2 结果

2.1 患者基本特征及术后快速心律失常复发情况

该研究手术后平均随访时间为（20.2±8.9）月，64%的窦性心律患者未服用AAD 药物，10%的患者有器质性心脏疾病。相较于维持窦性心律的患者，AF/AT 复发患者的LAVI 明显增大（P=0.03），PA-TDI 持续时间显著延长（P=0.003）。两组患者手术前各变量间均差异无统计学意义。见表1 和表2。

表1 患者基本特征及术后快速心律失常复发情况[n（%）]

表2 患者基本特征及术后快速心律失常复发情况（±s）

表2 患者基本特征及术后快速心律失常复发情况（±s）

年龄（岁）AF 病史（月）身体质量指数（kg/m2）WBC(×109/L）超声心电图参数LVEF（%）LAVI（mL/m2）PA-TDI（ms）指标56.3±10.6 63±14.1 23.9±3.1 6.31±1.12 56±6 31±12.21 140±23.24总数55.21±11.23 71±35.32 24.5±3.4 6.34±1.53 55±5 34±13.84 145±21.34 AF/AT 复发58.01±12.22 60±42.36 23.5±2.9 6.16±2.25 55±6 28.6±9.53 132±21.42未复发1.028 1.237 1.208 1.865 1.053 2.336 3.041 0.38 0.24 0.18 0.53 0.83 0.03 0.003 t 值 P 值

2.2 患者LAVI 和PA-TDI 持续时间之间相关性

结果表明LAVI 和PA-TDI 间具有极弱的相关性（r=0.2532，P=0.0091）。采用单因素和多因素Cox 比例风险分析来确定消融手术后出现AF/AT 复发的术前预测因素，单因素结果表明LAVI和PA-TDI 是消融手术后出现AF/AT 复发的术前预测因素，而多因素分析确定PA-TDI 是消融手术后出现AF/AT 复发的术前预测独立因素。见表3。

表3 采用Cox 回归分析进行单因素和多因素分析

2.3 根据患者LAVI 中间值和PA-TDI 持续时间中间值的分组

根据患者LAVI 中间值和PA-TDI 持续时间中间值将所有患者分为4 组： 第1 组 [LAVI<29 mL/m2，PA-TDI持续时间<143 ms，N=24（22.22%）]，第2 组[LAVI≥29 mL/m2，PA-TDI 持续时间<143 ms，27例（25%）]，第3 组[LAVI<29 mL/m2，PA-TDI 持续时间≥143 ms，N = 28（25.9%）]，第4 组[LAVI≥29 mL/m2，PATDI 持续时间≥143 ms，N = 29（26.9%）]。第3 组和第4 组患者比第1 组患者的年纪更大、房颤时间更长、身体质量指数更高（P<0.05）；第3 组和第4 组患者LAVI 和PA-TDI 参数显著高于第1组和第2 组（P<0.05 或P<0.01）。见表4 和表5。

表4 根据LAVI 和PA-TDI 分组的各组患者的一般资料[n（%）]

表5 根据LAVI 和PA-TDI 分组的各组患者的一般资料（±s）

表5 根据LAVI 和PA-TDI 分组的各组患者的一般资料（±s）

注：与第1 组相比，aP<0.05, bP<0.01, cP<0.001；与第2 组相比，dP<0.05,eP<0.01, fP<0.001；与第3 组相比，gP<0.05,hP<0.001。

例数年龄（年）AF 病史（月）身体质量指数（kg/m2）超声心电图参数LVEF（%）LAVI（mL/m2）PA-TDI（ms）指标24 53.23±12.45 54.52±66.32 22.41±6.51 54.56±6.23 32.32±4.52 140.23±15.23第1 组27 58.87±9.74 58.32±43.23 24.10±3.36 54.43±4.84（36.72±5.0）c 125.32±12.86第2 组28（62.41±10.48）a（88.15±71.77）a（24.17±3.24）b 55.43±5.76（22.63±5.44）f（154.63±9.62）cf 29（60.84±10.36）a（78.72±60.15）a（24.45±2.59）b 55.86±4.42（42.47±12.33）ceh（152.61±11.67）cfg第3 组 第4 组

2.4 根据LAVI 和PA-TDI 分组的各组患者的单因素和多因素分析

术前变量和组别的多变量分析表明分组变量是消融手术后AF/AT 复发的独立预测因素（P=0.003）。其他临床变量调整后，第2 组、第3 组、第4 组患者AF/AT 复发的可能性分别是第1 组患者4.0 倍（P=0.046），6.8 倍（P=0.002 7）和10.9 倍（P= 0.0012）。见表4。

表4 根据LAVI 和PA-TDI 分组的各组患者的单因素和多因素分析

3 讨论

该研究结果表明LAVI 和PA-TDI 持续时间是AF/AT 复发的独立预测因素。AF/AT 复发组LAVI 水平明显高于未复发组，且AF/AT 复发组PA-TDI 水平明显高于未复发组，进一步单因素和多因素分析均证实LAVI 和PA-TDI 持续时间是AF/AT 复发的预测因素。而尽管LAVI 和PA-TDII 持续时间均可作为AF/AT 复发的独立预测因素，但是如果将这两个指标结合起来可能具有重要的预测价值。Berruezo 等[7]对接受CPVA 手术的患者进行了持续6 个月的随访，其单因素分析发现房颤术后复发的风险随年龄增加而增大（HR 1.03；95%CI 1.00~1.06，P=0.031）。但是该研究结果中无论是单因素分析还是多因素分析的结果并没有得出类似结论，其原因可能是与入选患者的年龄宽度有关。该研究中，LVEF 的两组比较分析和单因素、 多因素分析均为得出统计学差异，这与崔永亮等对于环肺静脉电隔离术治疗阵发性房颤后早期及晚期复发的临床预测因素的分析结果一致[8]。

为了进一步阐明LAVI 和PA-TDI 的预测作用，该研究根据LAVI 和PA-TDI 值进行分组比较，结果第3 组患者AF/AT 的复发率（6.8 倍，P=0.002 7）高于第2 组患者（4.0 倍，P=0.046）。虽然差异无统计学意义，但是在多因素分析中PA-TDI 持续时间对预测复发有相关性的趋势。这些结果提示，PA-TDI 持续时间相较于LAVI 在预测不服用AAD 药物的PAF 患者行单次RFCA 后AF/AT 复发具有的优势，PA-TDI 持续时间是心房重塑及心电重塑的综合参数。这2 个超声心动图参数是PAF 行单次RFCA 后AF/AT 复发的独立预测因素。在临床工作中，无论是超声心动图参数、LAVI 和PA-TDI，都很容易在RFCA 和PAF 消融前的临床程序中获得。使用这2 个超声心动图参数的分类作为AF/AT 复发独立预测因子是在RFCA 和PAF 消融后。该项研究的结果将有助于预测患者的病程进展及预后结果，并帮助考虑入选的附加消融手术方案（例如神经节丛消融），指导合理使用心房重构的药品（例如肾素-血管紧张素）。作为心房重构的标志物，总心房传导时间通过使用信号平均电图确定P 波的持续时间，并成为房颤发展的可靠预测指标P。Maruyama 等报告了通过使用信号平均电图确定P 波的持续时间成功预测了PAF 患者的肺静脉电隔离术结果。

PA-TDI 持续时间作为一种无创超声心动图方法已被验证用于评估心房激动时间总量。PA-TD 持续时间可以很容易地被记录下来，并能在临床实践中得到应用，已有报告显示其可作为新发房颤的发展的独立预测因素。在该研究中，虽然单因素分析单独的LAVI 和PA-TDI 持续时间与AF/AT 复发均具有显著的相关性，而在多因素分析中，这两个因素无法预测AF/AT 的复发（P =0.40；P=0.09）。Den Uijl 等人已经描述了LAVI 和PA-TDI 持续时间是消融术后房颤复发的独立预测因素，并且与LAVI 比较，PA-TDI 持续时间对于预测房颤的复发具有更高的精度。该研究与Den Uijl 等结果之间的差异可能是由于较少患者数量所致。该研究通过术前超声心动图参数、LAVI 和PA-TDI 持续时间来预测未服用AAD 药物患者行RFCA 术后AF/AT 的发作情况。心律失常很大程度上与RFCA 对AF 的有限疗效相关。报道显示，LA 大小是RFCA 术后AF 复发的独立预测因素，相关研究报道了磁共振成像延迟增强的空间范围或者三维标测系统评估的LA 瘢痕与AF 患者行导管消融的结果之间的相关性。

该研究也存在一定的局限性，接下来的研究中应增加入组患者数量，提供样本量。且该研究是一个单中心研究，应开展多中心的合作研究，使数据更有说服力。总之，采用2 个超声心动图参数LAVI 和PA-TDI 持续时间对心房重构进行术前评估，有利于预测未服用AAD 药物的PAF 患者行RFCA 术后的复发情况。

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