人工流产术后月经减少的防治研究进展

舒 芊（综述），兰 鹰（审校）

（广西科技大学第一附属医院妇产科，广西柳州 545002）

近年来，随着人们性观念的改变及生育年龄的延后，未婚先孕和生育前反复流产的育龄妇女不断增加［1］。人工流产术是避孕失败后的主要补救措施，近年来已广泛地应用于终止意外怀孕，但是人工流产手术所致的月经量减少发生率呈现出逐年上升的趋势且难以治疗，这引起多医务工作者和学者的高度重视。王净等［2］对302例人工流产术后患者进行统计分析得出人工流产后月经量减少发生率为33%。Sotnikova［3］研究指出，在行手术流产的妇女中，约有20%会发生卵巢功能障碍，表现为黄体功能不足或不排卵。由此可见，人工流产术后月经减少、继发不孕，严重威胁广大妇女的身心健康。现就近年来人工流产术后月经减少的防治进行综述。

1 人工流产术后月经减少的发病机制

1.1 子宫内膜损伤 人工流产术时搔刮宫腔，刮宫过深、负压过高、吸宫时间长等操作，均能破坏正常生长的子宫内膜及基底层，使子宫内膜菲薄、缺如，或使子宫壁对合，形成瘢痕、粘连并纤维化，纤维组织逐渐取代内膜上的腺体组织，内膜面积及子宫面积则逐渐缩小，从而减少了经血量［4］。随着宫腔镜在临床上的广泛应用，人工流产术后子宫颈和内膜损伤已被证实。刘朝霞和廖福卿［5］对人工流产术后月经过少22例患者进行宫腔镜检查，发现宫腔内异常17例占77.27%，其中子宫粘连、瘢痕占总数的68.18%。研究表明，不明原因的月经过少与人工流产次数有关。人工流产可能是通过外因、遗传因素共同发挥作用而影响月经量［6］。

1.2 对下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能的影响 人工流产术可导致患者产生紧张、恐惧等情绪，这些不良情绪可影响下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能，使卵巢中卵泡生长受到抑制，降低机体免疫力，排卵功能减弱。人工流产术还可影响子宫内膜的生长，或使子宫内膜各部位分泌反应不均，表现为血促卵泡激素、促黄体素明显减低。朱茂灵等［7］观察156例流产患者的卵巢功能改变情况，发现妊娠可使妇女机体各种生殖激素发生明显的改变，明显抑制了下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的调节功能，人工流产后使机体及神经内分泌系统急剧改变，刺激子宫内膜感受器产生病理性冲动，进而导致调节卵巢功能的小丘脑中枢产生不协调冲动，最终造成卵巢功能紊乱或低下。由此表明，人工流产术所致的下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌调节功能障碍，是引起子宫内膜修复缓慢，卵巢功能紊乱而使月经减少的重要原因。

1.3 月经减少与子宫、卵巢血流的相关性 月经减少与子宫、卵巢血流有关。鲁秋丹等［8］通过对53例月经过少患者运用经阴道彩色多普勒超声观察子宫内膜血流等指标变化并进行综合评分得出月经过少者的子宫内膜血流较正常妇女明显缺乏，提示临床上对于月经过少者，建议检测其子宫内膜血流情况，对于子宫内膜血流缺乏者，可加用改善子宫内膜血流治疗。良好的子宫内膜血液供应通常被认为是子宫内膜的生长和受精卵正常着床的基本必备条件［9］。子宫内膜和内膜下血流直接反映了子宫内膜局部微循环的血流灌注情况，无血流信号或血流信号缺乏往往代表一个较差的子宫环境［10］。目前子宫内膜形态分型采用Dickey分型法［11］:分为A型，即三线型，外部和中部强回声，内层低回声，宫腔中线回声明显;B型，宫腔中线回声不明显，内膜区略浑浊;C型，内膜区均质强回声，无宫腔中线回声。子宫内膜血流分型采用Applebaum分型法［12］:Ⅰ型，内膜无血流或血流稀少;Ⅱ型，仅有内膜下血流;Ⅲ型，内膜及内膜下方均有血流显示。符小航等［13］对74例人工流产术后月经过少、闭经患者进行性激素的临床分析发现，人工流产术后月经过少、闭经患者的卵巢储备功能低下与年龄和流产次数呈正相关，建议术后尽早进行干预治疗有利于卵巢功能恢复。厉进等［14］对70例人工流产术后患者用阴道彩色多普勒超声进行子宫和卵巢血流动力学检查发现，女性生殖器官的功能状态与其血流灌注有关，雌激素受体表达于子宫动脉壁上，雌激素与其结合可直接影响血流阻力，血流阻力增加则可致子宫血流灌注不良，进而使子宫内膜修复变慢。因此，建议人工流产术后15 d行阴道彩色多普勒超声复查子宫内膜厚度和卵巢优势卵泡发育状态以评估内膜修复情况，对子宫和卵巢血流偏低者需用激素、抗感染治疗，药物治疗无效则行宫腔镜检查。

2 人工流产术后月经减少的防治方法

2.1 人工流产术后预防月经减少的方法 白玉晶和侯宇宁［15］认为对于人工流产术后月经减少的预防首要任务是要尽量避免人工流产发生，具体措施:加强全社会卫生知识的教育，提高人们的医疗卫生认知水平。②加强计划生育宣传教育，做好孕前工作，避免婚前和计划外妊娠，掌握正确的避孕，让人们认识到人工流产只能为避孕失败后的补救措施，不能代替避孕，一旦避孕失败，72 h以内到医院紧急处理，同样可以避免手术。③严格掌握人工流产的适应证及禁忌证，如有炎症要暂缓手术，待炎症控制后再行手术，防止术后并发症发生。王净等［2］认为要严格掌握手术适应证，术前应对患者进行心理疏导，提高手术技巧，掌握无菌操作，必要时在B超引导下进行，术后要禁性生活，盆浴1个月，术后口服抗生素防止感染，建议术后适当休息有利于降低人工流产术后并发症的发生率。

2.2 人工流产术后治疗月经减少方法

2.2.1 激素药物治疗 石会平［16］研究发现，人工流产术后患者口服戊酸雌二醇、甲羟孕酮可以促进子宫内膜生长并使子宫内膜转化为分泌期，有效防治月经减少，建议作为人工流产术后子宫内膜修复的常规用药。吴承真［17］对200例人工流产术后患者口服左炔诺孕酮炔雌醇三相口服避孕药，发现左炔诺孕酮炔雌醇的三相配方与育龄妇女生理周期的激素变化相似，可促进子宫内膜修复，使月经周期恢复正常，能预防并改善流产引起的月经减少。

2.2.2 节育器放置治疗 李瑞满等［18］观察无生育要求患者人工流产术后即刻放置左炔诺孕酮宫内节育器可以减少宫腔操作次数，用于流产后避孕耐受性好，续用性高，出血模式更容易耐受，避孕作用完全可逆，因此推荐早孕流产后放置节育器，防止多次流产后并发症。宋伟［19］通过对80例人工流产术后即时放置吉妮致美宫内节育器观察认为，吉妮致美宫内节育器为人工流产即时放置宫内节育器的首选，具有安全、不良反应低、放置简单、避孕效果好、脱落率低、续用率高的优点，避免多次人工流产后出现并发症对女性造成不良影响。

2.2.3 中药治疗 符小航等［20］采用补肾活血组方治疗人工流产术后月经过少27例发现，该方具有干预调节卵巢储备功能的功效，减少人工流产后不良反应，加之中药不良反应少，值得推荐。齐力［21］应用暖宫贴联合补血益母颗粒对人工流产术后月经恢复情况分析得出，暖宫贴联合补血益母颗粒能显著降低不良反应的发生率，缓解术后痛经症状，安全有效，有助于人工流产术后恢复和调节月经。

2.2.4 中西医联合治疗 阮冉［21］对人工流产术后月经过少60例患者应用戊酸雌二醇加黄体酮和中药健脾补肾益精养血汤联合治疗，有效率为93%，效果显著。李林［22］建议人工流产后及时应用黄酮类药物及瑶医药治疗，能促进子宫的复旧及身体康复，防止人工流产术后并发症。

然而，针对人工流产术后月经减少的状况，目前国内外常用促黄体生成素、雌二醇和中药等治疗，虽然有一定的临床效果，但术后并发症的发生和服用药物带来的不良反应，对患者的身心及生育功能带来极大的不良影响。减少人工流产术后并发症的发生措施有:加强宣教，采取适宜避孕措施;采用可视人工流产方法;提高手术技能;近几年还提倡人工流产术后立即服用避孕药，主要是从减少意外妊娠的角度出发。但对于那些无法避免人工流产术的患者来说，仅仅是被动治疗出现的并发症远无法满足患者的需求。

2.2.5 神经肌肉电刺激仪在治疗薄型子宫内膜中的应用

神经肌肉刺激治疗仪在妇产科领域主要用于盆底康复治疗，近几年，随着神经肌肉治疗仪在临床广泛应用，法国PHENIX神经肌肉刺激治疗仪可修复并改善神经肌肉反射，放松肌肉的紧张性，促进血液和淋巴循环，增加组织营养，起到加速损伤肌肉及神经细胞恢复的作用［23-24］。王虹和庞小玩［25］的研究中用养血增膜汤联合神经肌肉刺激治疗仪治疗顽固性薄型子宫内膜30例，疗效显著，较单一用药效果好。薛惠英［25］用U8仿生物电刺激治疗薄型子宫内膜不孕症患者发现，U8仿生物电刺激减低盆腔血管阻力，增加子宫血液循环，促进内膜增生，改善子宫内膜容受性，有提高临床妊娠率的趋势。

3 小结

目前，人工流产术是临床上终止妊娠的常用手术，其远期并发症会对女性健康及生育能力产生严重的影响。月经量减少是人工流产术后较常见的并发症，寻找一种有效治疗方法具有重要的临床意义。目前常用的治疗方法较多，如激素治疗、节育器放置治疗、中药治疗、中西医结合治疗等，但这些疗法并不理想。神经肌肉电刺激仪对人工流产术后月经量减少的疗效尚处于研究阶段，其远期疗效上待更多的临床研究和循证医学证实。

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