腹腔镜技术在膀胱癌根治术中的应用

陈汉兵(综述)，谢芝海(审校)

(玉林市第三人民医院泌尿外科，广西 玉林 537001)



腹腔镜技术在膀胱癌根治术中的应用

陈汉兵(综述)，谢芝海※(审校)

(玉林市第三人民医院泌尿外科，广西 玉林 537001)

摘要：随着腹腔镜技术的发展和器械的改进，其在膀胱癌根治术中得到广泛应用。其适应证为T2-4a、N0-X、M0浸润性膀胱癌，高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3也是其中一个重要指征，同时也包括部分难治性膀胱肿瘤。腹腔镜下根治性膀胱癌切除术的方法分男、女两种，男性常需要切除前列腺，女性则需要切除子宫。腹腔镜下原位膀胱的重建方式有多种，其中以原位回肠新膀胱术为主。目前该术式开展时间不长，大宗病例、多中心的报道较少，虽然近期疗效得到泌尿外科医师的肯定，但是远期疗效尚缺乏系统性研究。

关键词：膀胱癌；腹腔镜；原位膀胱重建；疗效

腹腔镜技术除应用于普通外科和妇科外，目前在泌尿外科也得到重视和迅速发展。传统开放手术的创伤相对较大，由于术中肠管长时间暴露在腹腔外侧等原因，不仅术后肠粘连概率较大，也不利于术后肠道功能恢复，巨大创面常导致术后疼痛难忍，肥胖患者的切口感染或脂肪液化概率显著增加。腹腔镜手术是在密闭的腹腔内的精细操作，可完成大部分重要的手术步骤，有效避免开放手术的大部分弊端，可克服或显著减少开放手术带来的并发症。多数泌尿外科医师认为，在腹腔镜下切除膀胱并进行原位膀胱重建术有广泛的临床应用价值[1-2]。腹腔镜技术在泌尿外科的应用包括膀胱癌根治术，而且是以浸润性膀胱癌治疗中应用居多，现综述如下。

1腹腔镜技术在膀胱癌根治术中的适应证

膀胱癌根治术常需要行膀胱全切及原位膀胱重建，部分男性患者因常需要切除增生肥大的前列腺才能完成重建手术。在传统开放手术中，切除膀胱时，因手术视野较深，手术操作空间狭窄，造成操作困难并且出血量难以控制；同时由于尿道括约肌与前列腺相邻，不可避免地受到损伤；另外由于术野限制，常难以保留神经血管束，特别是闭孔神经最易受损。与开放手术相似，腹腔镜下根治性膀胱切除术治疗膀胱癌的适应证包括：T2~4a、N0-X、M0浸润性膀胱癌；其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3；卡介苗治疗无效者T原位癌；非肌层浸润性膀胱癌久治不愈者；广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌经保守治疗无法控制者等[3]。禁忌证包括：腹腔广泛转移者；过度肥胖者；凝血功能障碍者；部分有腹部手术史和放射治疗史而致粘连无法建立气腹的患者；严重心、肺疾患不能耐受全身麻醉者等。

2腹腔镜下根治性膀胱癌切除术的方法

由于膀胱癌根治术常需要使用某段消化道进行原位膀胱重建，因此每例膀胱癌患者均必须做好充分的术前肠道准备。在建立气腹后，多采取五点穿刺法，也有单孔完成手术的报道[4-6]。目前单孔腹腔镜技术一般多用于部分膀胱切除术中，具有微创、失血少、恢复快、住院时间短、术后痛苦少、手术野美观等优势，可作为一种治疗膀胱肿瘤较好的手术方法[7]。在探清无腹腔远处转移后，首先需要完成的工作是盆腔淋巴结清扫，包括髂总、髂外动静脉、髂内血管及分支、闭孔神经周围的淋巴结及脂肪组织，然后离断髂内动脉支配膀胱的分支血管(膀胱上、下动脉及脐动脉)等，连同淋巴结及周围脂肪组织一起清扫。切除膀胱则男女有别，男性的切除范围较广，包括膀胱、前列腺、精囊组织等，均需完全游离切除；女性则需要分离子宫后，根据膀胱癌的侵犯情况决定行部分子宫切除或保留宫颈或全子宫切除术[8]。黄健等[9]认为，在腹腔镜下实施膀胱全切-原位回肠新膀胱术的女性膀胱癌根治手术中，关键点是如何更好地保护患者的控尿功能，由于新膀胱的自控取决于剩余括约肌的内在功能，一旦功能机制缺失，术后尿失禁发生率较高，要做到这一点首先要完整地保留尿道外括约肌，术中需充分暴露尿道剩余部分，正确选择尿道切缘的位置，应位于膀胱颈的远端并且邻近耻骨尿道韧带的部位，为避免发生肿瘤残存，可作切缘病理冰冻切片检查。需要注意的是，如果是男性患者术前勃起功能正常，则以3~4个Hem-o-lok分束夹闭膀胱侧韧带，冷刀离断，保留性神经以维持患者的勃起功能[10]。膀胱为多源性血供，其膀胱上下动脉均来自髂内动脉分支，在进行膀胱及前列腺切除时，常会导致大量出血。徐克龙等[11]在腹腔镜根治性膀胱切除术中预先结扎壁支远端的髂内动脉干或分支，不但可有效减少术中出血，使手术的操作更加精准，也不会引起臀肌缺血的相关并发症，是值得推广的一种好方法。

3腹腔镜下原位膀胱的重建

腹腔镜下尿路重建方式的选择原则与开放性手术无差异，其中肿瘤的生长部位、患者的全身状况、患者的意愿及手术医师的技术水平等都是非常重要的因素。由于原位新膀胱主要优点不需要腹壁造口，提高术后生活质量并改变了自身形象，因此，近年来逐渐已被各大医疗中心作为一些病例根治性膀胱全切术后尿流改道的主要手术方式。其选择条件是尿道断端2 cm内无肿瘤，前尿道无狭窄，腹壁肌、盆底肌、膈肌无异常，尿道括约肌功能良好，无肠道病史，肾功能代偿良好等。依据手术的便利程度及能否实现贮尿囊与尿道残端的无张力吻合为选择哪段肠管来构建贮尿囊重要考虑因素，大体上分为乙状结肠代膀胱术、末端回肠代膀胱术、远端胃代膀胱术3种方式，其中以末端回肠应用较多，术后患者能自控性排尿，出现尿路梗阻的可能性小，是目前国内报道较多的原位膀胱重建术[1，12]。相对于男性膀胱癌患者，女性采取回肠代膀胱术出现尿失禁及排尿困难略高[13]。肖峻等[14]认为，在使用末端回肠代膀胱术时，相对于传统的手工缝合重建，使用直线切割闭合器进行膀胱重建具有操作简便、可显著缩短肠吻合时间和术后禁食时间短等优势。郑少波等[15]提倡采用取出系带的乙状结肠来做贮尿囊，主要是认为乙状结肠比回肠排尿有力且毗邻膀胱神经同源，其蠕动节律和压力近似，移植也便利，从解剖角度看乙状结肠距尿道膜部最近，最有利于正位可控性排尿。黄兴等[16]对11例膀胱癌患者行腹腔镜下膀胱癌根治-胃新膀胱术，1~3个月后患者均可自主排尿，术后6个月行尿动力学检查，其最大尿流率、充盈期膀胱压、最大膀胱压及排尿期膀胱逼尿肌压均在正常范围。黄兴等[16]认为，胃与膀胱一样是低压贮存、间歇排空的肌性器官，能获得良好的贮尿及排尿功能；胃黏膜是非吸收性黏膜，减少了氯离子的吸收，不产生高氯性酸中毒；酸性尿液的产生，降低了尿路感染，尤其是结石的发生率；胃壁肌厚，适宜输尿管移植等肠管无法比拟的优势。选择输尿管皮肤造口或回肠通道术对于膀胱肿瘤已侵犯后尿道、不宜行原位新膀胱且一般状况差或需辅助放、化疗的患者。

4腹腔镜下根治性膀胱癌切除术的相关并发症

外科手术治疗过程中出现相关并发症是不可能绝对避免的，无论是采取传统的开放手术，还是腹腔镜手术。腹腔镜手术由于建立气腹、腹腔镜套管针穿刺、建立气腹等操作，并需要借助特殊的腹腔镜器械进行手术操作，由此发生一些与腹腔镜相关的并发症，与特定手术种类无关，但是有些并发症与特定手术有关。常见的有肠道并发症、新膀胱并发症、输尿管并发症等，又可按发生时间分为早期并发症和晚期并发症。腹腔镜下膀胱全切-原位新膀胱术是近年来公认的较为理想的膀胱代替术式[17]。由于开展时间不长，大宗病例、多中心的报道较少，虽然近期疗效得到泌尿外科医师的肯定，但是远期疗效尚缺乏系统性研究。曲发军等[18]回顾分析2800例泌尿外科腹腔镜手术的临床资料，总结与穿刺、气腹等腹腔操作相关的严重并发症，发现有79例发生与腹腔镜操作相关的严重并发症，发生率为2.82%，主要为穿刺损伤、血管损伤、重要脏器损伤。曲发军等[18]认为腹腔镜操作造成的并发症有其自身特点，随着腹腔镜器械改进和术者操作技术水平的提高，其并发症发生率可逐渐降低。为减少腹腔镜相关并发症的发生，泌尿外科医师应经过必要的严格培训，手术适应证的选择应从简单手术到复杂手术，避免选择的手术过于复杂及手术难度过大；应在有丰富经验的腹腔镜手术医师指导下操作过渡到独立施行腹腔镜手术。所有手术应在腹腔镜直视下进行，避免盲目操作；正确掌握手术器械的使用方法，使用器械应轻柔，避免用力过度，分离组织时忌用暴力，电切、电凝操作前仔细检查器械，掌握高频电刀的使用方法；手术结束时仔细检查手术区域。严格的术前准备，正确、熟练的手术操作及术后严密管理对预防并发症的发生至关重要。黄建林等[19]对49例腹腔镜下根治性膀胱切除术围术期并发症进行了回顾性分析，认为腹腔镜下根治性膀胱切除术仍有较高的并发症发生率。

5小结

随着腹腔镜技术的不断提高、手术方式不断改良和腹腔镜器械的不断改进，新的手术方式能更好地完成手术，减少出血，更加精确、减少创伤，更加美观，甚至可以提供更高的现代治疗理念。腹腔镜技术在我国也逐渐被泌尿外科医师推广和应用，并取得良好的效果，同时更精确、更直观的机器人辅助手术也为需要微创治疗的膀胱癌患者带来新的福音。

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The Application of Laparoscopy in Bladder Cancer Radical SurgeryCHENHan-bing,XIEZhi-hai.(DepartmentofUropoiesisSurgery,YulinCityThirdPeople′sHospital,Yulin537001,China)

Abstract：With the development of laparoscopic technique and improvement ofthe equipment and instruments,the laparoscopy is widely used in bladder cancer radical surgery.The indications are T2-4a,the N0-X,M0invasive bladder cancer,and high-risk non-muscularis T1G3invasive bladder cancer is also one of the important indications,including some refractory bladder tumors.The laparoscopic radical resection of the bladder cancer includes two kinds:men and women,men often need to remove the prostate gland,women need hysterectomy.There are different kinds of in situ reconstruction of bladder under laparoscopy,while orthotopic ileal neobladder is the main method.Laparoscopic radical resection of the bladder cancer has not been practiced for long,therefore there are less reports of large sample and multicenter research.Although the short-term curative effect is confirmed by the urinologists,long-term effectstill needs systematic research.

Key words：Bladder cancer； Laparoscope； In situ bladder reconstruction； Curative effect

收稿日期：2014-02-27修回日期：2014-11-26编辑：鲍淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.021

中图分类号:R737.14

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)09-1592-03