阴道微生态评价系统的临床应用与混合感染

王　梅(综述)，岳惠芬(审校)

(甘肃省妇幼保健院产科，兰州 730050)



阴道微生态评价系统的临床应用与混合感染

王梅(综述)，岳惠芬※(审校)

(甘肃省妇幼保健院产科，兰州 730050)

摘要：阴道内的微生物群落与宿主、环境构成了动态协调的平衡关系，这种阴道的微生态平衡对维持机体的健康是必要的。许多临床上常见的生殖道感染性疾病均存在明显的阴道微生态系统失衡，阴道微生态评价体系可以快速诊断临床常见的阴道炎症，全面评价阴道感染及治疗前后的阴道微生态状况，对阴道混合感染的治疗及降低复发率等起着重要的作用。

关键词：阴道疾病；感染；阴道炎

阴道微生态是由阴道菌群、机体的内分泌环境和特殊解剖结构共同组成，随着生殖道混合性感染逐渐被认识，临床工作中各种阴道炎的诊治变得更加复杂，如果治疗不规范、不彻底，往往会导致输卵管炎、盆腔炎、泌尿系统等的感染，引起不孕、异位妊娠、流产、早产等，严重危害妇女的健康。现结合阴道微生态评价系统针对生殖道感染(genital tract infection，GTI)诊治中常见的问题进行阐述，为临床工作提供指导。

1阴道正常的微生物群

正常阴道内有病原体寄居形成的阴道正常微生物群，研究表明，健康女性每克阴道分泌物中含有109个细菌菌落(1×109CFU/g)，包括革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌、革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌[1]和专性厌氧菌。正常阴道内虽有多种细菌存在，但阴道与这些菌群之间形成生态平衡，并不致病，正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为10∶1[2]。

2阴道微生态系统及影响阴道生态平衡的因素

乳杆菌、雌激素及阴道pH在维持阴道生态平衡中起重要作用，在生理情况下，雌激素使阴道内阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化成乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH<4.5，多为3.8～4.4)，抑制其他病原体生长。阴道正常菌群中，以产生过氧化氢的乳杆菌为优势菌[3]，乳杆菌除维持阴道的酸性环境外，其产生的过氧化氢、细菌毒素、类细菌素和生物表面活性剂等可抑制或杀灭致病微生物黏附于阴道上皮细胞[4]，乳杆菌通过激活巨噬细胞、自然杀伤细胞等多种免疫细胞，提高机体的免疫功能，维持阴道局部的抗感染能力，从而维持阴道微生态环境的平衡[5]。阴道中任何一种微生物(常驻或过路)过度增殖，都可能导致阴道感染。正常阴道微生态受外力、手术、分娩、阴道冲洗、性生活等影响，导致微生物群结构和解剖学的屏障功能受到破坏，或因卵巢功能低下、全身性疾病，大剂量抗生素、抗肿瘤药物或免疫抑制剂的使用，导致阴道菌群变化，均可使其他致病菌成为优势菌，使阴道微生态平衡失调，进而导致感染性疾病的发生。

3我国GTI的诊治现状

GTI的发病率高、并发症多，是危害我国女性健康的第一杀手[6]。根据世界卫生组织发布的数据表明，有40%的中国女性患有不同程度的GTI，我国每年妇产科门诊就诊4亿例次，至少有2亿例次患GTI相关疾病，其中复发患者有1亿例次。当前我国生殖道诊治现状呈现“两高两低”(费用高，至少400亿元/年；复发率高，达50%；治愈率低，不足60%；抗生素合理使用率低)[7]。临床工作中常见大多数GTI患者反复发作，且治愈率低，主要原因是在治疗中忽视了阴道微生态的检查，仅凭经验治疗，但在实际临床中，往往有一半患者的症状、体征与临床检验结果不一致，导致盲目给药；此外，没有关注阴道混合性感染，混合性阴道炎的症状与单一发生的阴道炎症相似，不同症状并存，相互掩盖，在药物的选择上未正确给药；在治疗中诊治思路未转换，治疗方案采取单一的消炎杀菌，很少考虑阴道微生态是否恢复正常。

4阴道微生态的评价系统在临床中的应用及意义

临床中对阴道分泌物的检查，单用阴道分泌物镜检不易发现混合感染，也容易误诊，单用生化指标不能作为诊断依据，不能确定是微生物的增殖还是阴道炎，阴道微生态的评价系统通过形态学、生物化学、免疫学和分子生物学等方法所获得的阴道菌群数量和功能学方面的信息分析阴道菌群结构的演替。形态学检测(革兰染色镜检)包括：①菌群的密集度，即标本中细菌分布、排列的密集程度，即每克或每毫升标本中的菌落数，分级标准分为4级(放大倍数10×100，观察每视野平均细菌数)，Ⅰ级记为“+”，1～9个，Ⅱ级记为“++”，10～99个，Ⅲ级记为“+++”，100个以上，Ⅳ级记为“++++”，细菌聚集成团；②菌群的多样性，即涂片所见细菌种类，Ⅰ级记为“+”，能辨别1～3种细菌，Ⅱ级记为“++”，能辨别4～6种细菌，Ⅲ级记为“+++”，能辨别7～10种细菌，Ⅳ级记为“++++”，能辨别11种以上细菌；③机体炎症反应(局部有无炎症、菌群的致病性、有无白细胞和脓细胞渗出、有无吞噬现象等)；④优势菌，即镜下所见最多的微生物[8]。功能学检测(采用需氧菌性-细菌性阴道病联合测定试剂盒)：过氧化氢由阴道内乳杆菌产生，其浓度反映乳杆菌的功能，当含量>2 μmol/L时，判定为过氧化氢(+)，表示阴道内微生物功能正常。细菌、衣原体等病原体大量增殖，白细胞吞噬病原体过多，病原体释放的毒素水解白细胞壁，白细胞酯酶释放到细胞外，分泌物中白细胞酯酶活性增高，白细胞酯酶与被破坏的白细胞数量呈正比，反映致病微生物增殖水平；唾液酸苷酶反映细菌性阴道病等厌氧菌的功能，门冬酰胺蛋白酶是霉菌性阴道炎的标志性酶，胱氨酰蛋白酶是滴虫性阴道炎(trichomonal vaginitis，TV)的标志性酶；透明质酸酶是细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)、淋球菌性阴道炎症标志性酶；β葡萄糖醛酸苷酶是需氧菌标志性酶；白细胞酯酶反映白细胞功能[9]。阴道微生态评价系统可以一次性快速、准确诊断临床常见的阴道炎症，如BV、外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)、TV、需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis，AV)、细胞溶解性阴道炎(cotolytic vaginitis，CV)等，最重要的是它可以对目前临床上有白带增多、外阴瘙痒等症状而无特殊病原体的、现有方法难以诊断的阴道炎症患者、混合性阴道炎患者进行阴道微生态的评价，准确指导临床治疗，评估预后，使得临床工作真正做到有据可依。

5阴道混合感染的现状与特点

混合性阴道炎是指阴道受多种病菌(如霉菌、细菌、滴虫等)、原虫感染而引起的炎症性病变，也就是阴道菌群失调的局部表现，临床实践上单纯某一种病原感染的很少，多数是混合感染，常见的阴道感染类型达36种，单一感染占40%(10种)[10-14]，混合感染占60%(26种)[15-18]，单一感染多见于AV、BV、CV、TV、VVC、厌氧菌增殖、需氧菌增殖、菌群失调、菌群抑制等。双重感染多见于VVC+CV、VVC+BV、AV+BV、VVC+AV、VVC+TV、TV+AV、TV+BV、AV+厌氧菌增殖、TV+厌氧菌增殖、VVC+厌氧菌增殖、TV+需氧菌增殖、BV+需氧菌增殖、VVC+需氧菌增殖、菌群失调合并其他感染、VVC合并其他感染。多重感染多见于AV+BV+VVC、AV+BV+TV、VVC+BV+TV、AV+TV+VVC、AV+BV+TV+VVC、VVC+TV+厌氧菌增殖、AV+VVC+厌氧菌增殖、BV+VVC+需氧菌增殖、TV+BV+需氧菌增殖、VVC+TV+需氧菌增殖、VVC+BV+其他感染，混合感染由于其感染的致病原不同，临床表现各异、轻重各异，其特点是同时存在至少2种病原，2种都可造成异常的局部环境，继而引起相应的症状和体征，但不典型，实验室表现为多指标的变化，两者都需要治疗以完全根治。

6女性GTI诊治中的误区

目前临床上治疗女性GTI还有许多误区和不规范的现象[19]，具体表现在：出现阴道炎的各种症状后未及时治疗；许多患者因多种原因自行选择药物，未对症治疗，仅仅缓解症状；临床医师对阴道炎的病原学、发病的相关因素、药物学等认识水平不一，大多数延续经验或凭经验用药，不行阴道微生态化验；医师取标本的技术和方法不正规；实验室检测方法不一、检测内容和检测水平各异；治疗中未针对病原体治疗，仅为对症处理，使用多种混合型药物，虽有针对病原体的药物，但药量不足；忽视调整阴道微生态环境(pH值、清洁度等)，对个人不良卫生习惯、性卫生未进行宣教，用药后未定期复查、随访等；未重视各种阴道炎的相关因素，忽视阴道炎的过度治疗对阴道生态平衡的破坏问题[20]。因此，对各种阴道炎有必要进行规范诊断、合理用药、控制疾病、提高治愈率。

7小结

阴道微生态评价系统为生殖道混合感染的临床诊疗提供了循证医学证据，可指导临床医师正确用药，从而更全面、更有效地解决GTI问题，避免盲目给药造成患者痛苦并使其经济损失。因此，必须从微生态的角度重新审视女性GTI，关注感染及治疗后的微生态状况，树立“将阴道微生态恢复正常”作为阴道炎治疗的最终目标的理念，降低妇产科疾病并发症的发生率，维护女性下生殖道健康。

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Study on the Clinical Application of Vaginal Micro-ecological Evaluation System and Mixed Infection

WANGMei,YUEHui-fen.

(DepartmentofObstetrics,GansuProvincialMaternalandChildCareHospital,Lanzhou730050,China)

Abstract：The microbial community in vagina has formed a coordinated equivalent balance with the host and the environment.Such micro-ecological balance in vagina is necessary for maintaining the well-being of the organism.Many reproductive tract infection diseases were usually found to have micro-ecological imba-lance in vagina.Therefore,vaginal micro-ecological evaluation system could be used to quickly diagnose the common clinical vaginitis.Comprehensive evaluation on the vaginitis and micro-ecosystem in vagina before and after the treatment plays an important role in treating the complicated vaginal infection and decreasing the recurrence rate.

Key words：Vaginal diseases; Infection; Vaginitis

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.031

中图分类号：R711.31

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)03-0467-02

收稿日期：2014-03-19修回日期： 2014-07-21编辑：郑雪