经直肠超声引导下前列腺穿刺活检新进展

吴　萍，杨秀华(综述)，夏国兵(审校)

(1．高邮市人民医院B超室，江苏 高邮 225600； 2.哈尔滨医科大学附属第一医院腹部超声科，哈尔滨 150001)



经直肠超声引导下前列腺穿刺活检新进展

吴萍1，杨秀华2※(综述)，夏国兵1(审校)

(1．高邮市人民医院B超室，江苏 高邮 225600； 2.哈尔滨医科大学附属第一医院腹部超声科，哈尔滨 150001)

摘要：经直肠超声检查引导下6点前列腺穿刺活检已成为诊断前列腺癌的标准程序，扩大化的前列腺系统穿刺方案在此基础上于前列腺外周带及移行区多点取样，提高了前列腺癌的诊断率，并发症也未明显上升。3D超声、超声造影、弹性成像及TRUS-磁共振成像融合等影像新技术的发展，提高了前列腺癌灶的检出率，增加了病灶定位的精确性。依据患者的临床特征，运用多种超声影像新技术制订个体化的穿刺方案是未来前列腺穿刺的发展方向。

关键词：前列腺肿瘤；经直肠超声检查；穿刺

前列腺癌在欧美发病率最高，在亚洲发病率最低，但是，随着我国人均寿命的不断增长、饮食结构的改变及诊断技术的提高等，近年来前列腺癌发病率呈上升态势；前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞，外周带是最好发的部位[1]。前列腺癌分化程度差异极大，组织学分级——Gleason分级系统应用最普遍。1989年，Hodge等[2]首次提出了经直肠超声引导下行6点前列腺穿刺诊断前列腺癌。经直肠超声检查(transrectal ultrasound，TRUS)引导下穿刺活检已成为诊断前列腺癌的标准程序。有学者认为，所有前列腺癌患者治疗前必须接受前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)检测和TRUS引导下或手指触诊引导下穿刺活检[3]。现对经直肠超声引导下前列腺穿刺活检新进展进行综述。

1前列腺穿刺活检的指征

前列腺穿刺活检的指征包括：①PSA异常升高(>4 ng/mL)；②直肠指检不正常(局部硬结，前列腺弥漫性变硬)；③超声或其他影像学检查发现前列腺出现占位性病变的患者；④其他：如已有转移癌，临床怀疑原发癌在前列腺的患者；另外，前列腺癌治疗后，需要进行评价疗效的患者；需要确定前列腺肿瘤组织类型，以便决定治疗方案的患者，也可进行前列腺穿刺活检。

2前列腺穿刺的术式选择

直肠超声引导下6点前列腺穿刺曾经被认为是诊断前列腺癌的金标准。 该穿刺法分别于前列腺左右两侧旁正中矢状面的底部、中部及尖部各间隔穿刺3针，共6针，然而研究表明，经典的6点穿刺活检没有综合考虑前列腺体积的大小及前列腺癌多灶性分布的特点，可能导致高达30%的前列腺癌漏诊[4]。为了提高活检阳性率，扩大化的前列腺系统穿刺活检，比如8点、10点、12点、13点等这些穿刺方案也就应运而生；这些穿刺方案均在6点穿刺的基础上，强调在前列腺外周带或移行区取样活检，确实提高了前列腺癌的检出率，但是其血尿直肠出血等并发症也相应增加，特别是13点穿刺活检由于增加了中线附近的活检，尿道损伤的可能性明显增加。赵仕佳等[5]报道，13点活检的血尿发生率高达53.3%，明显高于6点穿刺。近期，有学者提出了饱和穿刺的概念，该方法采用从前列腺外周带向中线附近逐渐放射状推进穿刺方法，穿刺针数至少达到20针以上，甚至高达50针[6]，从物理学上理解饱和穿刺法应该能够检出所有的前列腺癌，不存在漏诊现象。但是事实并非如此，多项研究已经表明，在初次活检的情况下，与12点等扩大系统穿刺活检相比，饱和穿刺的活检阳性率并没有得到明显的提高，相反并发症和患者的不适却明显上升，而且随着穿刺针数的增加，一些体积小、分化程度高的前列腺癌被检出，这些临床进展缓慢、非致命的亚临床癌肿并不会对患者的生命构成威胁，并由此导致过度诊断及过度治疗的问题[7-9]。研究显示，越来越多的活检针数并没有显著提高前列腺癌的检出率[10]。目前，前列腺活检的方案尚未统一，但是多数国内外学者已达成共识：①初次活检6点活检采样不足， 8～12点活检是最佳的初次活检方案，既有助于提高前列腺癌的诊断率，又不会导致患者的并发症及不适感明显上升[11-13]；②综合考虑患者的年龄、TRUS结果及前列腺体积、PSA水平高低来确定个体化的穿刺方案；有学者建议，对于中国患者，年龄>65岁，TRUS阴性，前列腺体积<38.5 cm3或年龄>65岁，TRUS阳性，前列腺体积>38.5 cm3应该接受10点穿刺；年龄>65岁的患者，TRUS阳性，前列腺体积<38.5 cm3，8点穿刺即可；其他情况下，最好是进行常规12点穿刺[14]；③饱和穿刺不适合初次活检，对于初次活检阴性，临床又高度怀疑前列腺癌，可以采取饱和穿刺方案[15]。

3超声引导新技术

有学者指出，当前的二维TRUS引导的活检技术采样误差显著，灵敏度低(27.0%～40.3%)[16]，漏诊率最高可达30%[17]，患者可能得到假阴性结果。引进新技术，提高前列腺癌灶的检出率，实现靶向穿刺，已成为TRUS面临的当务之急。

3.1三维(three dimension,3D)超声前列腺癌活检的成功很大程度上取决于肿瘤的位置和大小，而传统二维超声图像不代表真实解剖关系，医师凭借经验手动控制扫查，可能导致定位误差。3D超声允许同时在前列腺的横断面和矢状面上成像，随后由计算机软件重建冠状面并提供3D图像，可以更准确地定位病灶，一个3D TRUS引导系统可记录并显示活检核心的3D位置[18-19]。与二维超声一样，3D超声有可能漏诊等回声的肿瘤，但对前列腺癌检测的灵敏度显著增加[20]。随着3D超声技术的不断进步，患者的移动、前列腺变形、活检针的偏转、针道的重复等影响前列腺活检准确率的因素也逐渐减弱[21-22]。

3.2多普勒与超声造影前列腺癌与血管生成及新生血管有关，这也被视为微血管密度的增加[23]。这些因素导致恶性组织与正常前列腺组织的血流灌注比不同[20,24]，是多普勒技术检测前列腺癌的基础。多普勒有两种模式，彩色多普勒和能量多普勒超声。与彩色多普勒相比，能量多普勒超声增加了检测的血流量的灵敏度[25]，但多项研究表明，彩色多普勒和能量多普勒对Gleason评分低的肿瘤敏感性不高，主要原因是两者对前列腺癌中低血流量的小血管及微血管的血流显示效果不佳[26-27]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)利用造影剂及谐波成像、脉冲反演等技术使肿瘤组织的灌注形象化，提高前列腺癌的检出率。CEUS联合造影匹配成像技术，具有更高的灵敏度(73.1%)、特异度(87.3%)和准确率(83.7%)[28]。Halpern等[29]认为，CEUS能在基本保证敏感性的同时，显著提高检测的特异性。最近的研究发现，对于t-PSA灰色区域(4～10 ng/mL)的患者，CEUS靶向活检的敏感性比传统活检显著提高[30]。Wink等[31]基于大量的活检(超过3000例)汇总分析，报道了CEUS对前列腺癌的检出和定位高达78%。但是,CEUS的敏感性和特异性均还没有高到能够替代系统随机活检，单独应用CEUS会漏诊许多肿瘤，在系统随机活检的基础上，添加CEUS针对性活检可提高前列腺癌的检出率[32]。

3.3超声弹性成像弹性成像是基于良性和恶性组织的硬度存在显著差异的超声成像技术，能够检测手动施压组织时组织被略微压缩或解压缩而产生变化的反射声波[33]。硬度值被标记为不同的颜色，并实时显像，即实时弹性成像。Brock等[34]研究发现，弹性成像对于Gleason评分为7或更低的前列腺癌检出率为66.4%，灵敏度为51%，特异度为72%。与正常弹性成像相比，新技术剪切波弹性成像可获得组织弹性的绝对值，有利于临床作具体定量分析，且不需要操作者施加压力。Correas等[35]研究表明，剪切波弹性成像在灵敏度、特异度、阳性和阴性预测值的最低性能分别为63%、91%、69.4%和91%。弹性成像在前列腺的研究应用尚处于起步阶段，存在对操作者的手法要求较高，需要特殊培训；有侧方硬度、深度硬度及滑动等伪像；对体积小、低级别、位于前列腺偏前部位的癌灶检出率较低等不足。

3.4TRUS与磁共振融合成像磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)对肿瘤的检测有着很高的精确度，但由于前列腺的位置深，周围组织的干扰因素多，常规MRI对前列腺疾病的定性及诊断较困难。近几年，随着高场强磁共振及直肠内线圈等在临床的运用，在运用常规T2加权序列同时，运用多种功能成像(如动态对比增强、弥散加权成像和光谱分析)，MRI对前列腺疾病的诊断及鉴别诊断能力大幅度提高，目前，已经成为影像学研究的一个热点。文献报道，对低中危病变(Gleason评分≤7)MRI检出率为49%，对Gleason评分>8的病变，多参数MRI对肿瘤的检出率为100%[36]。MRI的T2加权和弥散加权成像MRI的表观弥散系数图对前列腺癌最敏感，而动态对比增强 MRI和3D光谱分析有较高的特异性[37]。但是MRI引导下活检，由于成本高、耗间长、操作繁琐，难以在临床常规进行[38]，而使用TRUS -MRI融合成像，既可避免活检盲目性，减少活检针数，同时又提高了工作效率。Pinto等[16]对101例患者实行12点系统穿刺活检，同时加上1～8点靶目标穿刺[均为超声和(或)MRI检查发现可疑病灶]，发现与标准的TRUS引导下12点系统活检相比，TRUS-MRI融合成像引导活检阳性率更高，特别在高级别的前列腺癌组差异更大；但同时也发现，有18%的前列腺癌仅在12点系统穿刺活检中发现，而在附加的靶目标穿刺中并未发现。由此可见，系统活检仍不可或缺。

4小结

目前常规灰阶TRUS引导下穿刺活检是诊断前列腺的标准程序。3D超声、CEUS、弹性成像及TRUS-MRI融合成像等新技术的发展，有助于提高前列腺癌的检出率。但在目前技术条件下，无论哪种影像技术在前列腺癌的诊断上都存在一定的局限性，因此，综合考虑患者的临床特征，运用多种影像技术，尽可能使前列腺病灶可视化，确定个体化的活检方案，实施系统活检与靶向活检相结合是前列腺穿刺的发展趋势。

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New Progress of Prostate Biopsy Guided by Transrectal UltrasoundWUPing1,YANGXiu-hua2，XIAGuo-bing1.(1.B-ultrasoundRoom,GaoyouPeople′sHospital，Gaoyou225600，China； 2.DepartmentofAbdominalUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

Abstract:6-core transrectal ultrasound(TRUS)guided biopsy has become a standard procedure in the diagnosis of prostate cancer,and expanded prostate biopsies are based on 6-core biopsy,emphasizing the peripheral zone and the transitional zone sampling in prostate,which improve the diagnosis rate of prostate cancer without increasing the complications obviously.Development of new imaging technologies such as 3D ultrasound,contrast-enhanced ultrasound(CEUS),elastography,TRUS-MRI fusion imaging have improved the detection rate and accuracy of lesion localization of prostate cancer.Based on the clinical characteristics of the patients,using a variety of ultrasound imaging new technologies in making individualized program is the future direction of prostate biopsy.

Key words:Prostatic neoplasms; Transrectal ultrasound; Puncture

收稿日期：2014-10-18修回日期：2015-01-06编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.040

中图分类号：R445.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3373-03