临床诊治场景下的PBL教学应用于颌面外科解剖教学的探讨

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临床诊治场景下的PBL教学应用于颌面外科解剖教学的探讨

吴炜， 魏建华，苏雯，程晓兵，雷德林，马秦

(第四军医大学 口腔医学院口腔颌面外科，陕西 西安710032)

摘要：头颈部解剖教学是口腔颌面外科教学中的难点，学员们不能意识到解剖结构在临床工作中的作用和临床意义是导致学习主观能动性、学习热情不高的重要原因。作者尝试在实习小课授课过程中穿插临床诊断以及治疗场景，在实体组织器官模型以及标本的观察中，让学生以“医生的角色”思考特定器官或者部位发生疾患后可能出现的症状，同时理解手术操作中如何进行结构保护，深刻理解辨识重要解剖结构的意义。发现通过这种教学方法的改变，将枯燥的解剖课程转变成为学员们对临床问题的思考和讨论，最大限度地调动了每一个学生学习的积极性和创造性，激发了学员们对解剖结构的钻研和探讨，为口腔颌面外科的专科教育做出有益的尝试。

关键词：口腔医学教育；解剖；临床诊治场景；颌面外科；PBL教学

收稿日期：2014-10-21

通讯作者：吴炜， 马秦

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.01.055

中图分类号：G642

Exploratory Application of PBL in Clinical Context in Maxillofacial Anatomy Teaching

WU Wei, WEI Jian-hua, SU Wen, CHENG Xiao-bing, LEI De-lin, MA Qin

(Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Stomatology,

Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

Abstract：The learning of head and neck anatomy has been regarded as a difficult issue in teaching Maxillofacial Surgery. The main cause includes complex and confusing concepts and student’s lacking of knowledge of clinical significance of anatomic structures. We attempted to set up Clinical context in teaching process so that students could consider or observe anatomic structures from a Doctor’s role. Based on this role playing, students appeared to learn more actively and more enthusiastic, mainly because they understood more on the clinical significance of these structures and knew how to transform these knowledge into clinical application. We believed the introduction of Problem based learning in clinical context motivated creativity and enthusiasm of students, and promoted their interest in anatomy learning, therefore is a meaningful approach in special education of Oral and Maxillofacial Surgery.

Key Words：education of stomatology; anatomy; clinical context; maxillofacial surgery, PBL teaching

头颈部解剖知识对颌面外科专科疾病的诊断治疗以及手术操作至关重要。由于头颈部结构复杂多样，相关的疾病种类以及对应的手术方式种类繁多, 这一部分的教学是一个难点[1]。传统教学过程，大多采用大课的讲授式教学(Lecture based teaching)附加小课标本观察，学员们在学习过程中常常因为种类繁多的血管、神经走行以及复杂的颈部层次而导致学习热情不高，难以真正理解、记忆解剖知识，缺乏对解剖结构临床意义的了解[2]。在后期实习中，学员常常难以正确辨认解剖结构，影响了整个颌面外科的教学质量。为此，作者尝试在实习小课授课过程中穿插临床诊断以及治疗场景，在实体组织器官模型以及标本的观察中，让学生以“医生的角色”思考特定器官或者部位发生疾患后可能出现的症状，同时理解手术操作中如何进行结构保护，深刻理解辨识重要解剖结构的意义。通过这种结合临床诊治场景下的PBL(Problem-based Learning)教学方式，学员能够针对性理解局部区域的解剖结构，深刻记忆重要神经、血管走行，理解相关结构的位置对手术、疾病诊断的重要性。鉴于此，笔者探讨了临床诊治场景模拟下的PBL教学在口腔医学教学中的可行性，并为其广泛应用提供理论依据。

1临床诊治场景模拟下的PBL解剖教学的设计与实施

1.1解剖部位以及结构的选择

颌面颈部解剖结构复杂，层次繁多，不可能对所有解剖结构都进行临床诊治场景模拟下的PBL教学。可根据教学大纲要求，充分结合颌面外科最常发生疾患的解剖部位，结合口腔通科医生临床工作的实际需要，选择以下结构进行重点教学：上颌骨、下颌骨、颧骨、颈动脉三角、颌下三角、腮腺咬肌区、颈鞘、舌下口底区等八个解剖结构或者部位进行改革式的教学。

1.2临床诊治场景模拟的实施

授课对象共15人，每5人为一个独立的学习讨论小组，推选“主讲医师”1名，结合标本或者挂图阐述，其余小组成员补充。代课教员根据选择区域的解剖特征，需要掌握的重点结构，选择1-2个能充分连接解剖结构特点的疾病，让学员们自我想象，根据解剖特征推断出这些疾病可能出现的症状，或者让学员们扮演“主刀医生”，描述手术过程中每个层次需要发现什么血管、神经。选择的问题如下：

(1)上颌窦癌发生之后可能会出现哪些症状？侵犯上颌骨不同的壁后会进一步损害什么结构，产生什么后果？

(2)作为一个口腔医生，在下颌骨牙槽突植入种植钉时，根据下牙槽神经血管束的位置，如何选择植入位点？

(3)患者发生面部骨折后，如何根据颌骨的解剖特点，选择钛板固定位点？

(4)你学习了下颌骨的特有解剖特征后，如何设计出一条截骨线，既能不损伤下牙槽神经血管，又能完整地将牙槽突整体前移呢？

(5)如果你是一名医生，要摘除颌下腺，你该如何根据表面标志设计切口，能避开什么神经，从浅到深，你需要面对什么层次，每一层，你该保留哪些神经，需要结扎哪些血管？

(6)舌下腺位于口底，如果你需要摘除舌下腺，把它和周围的组织剥离开，你在不同的面，需要发现什么结构，同时又是根据什么判断它们，以便保护它们不受损伤？

归根到底，是德行的培养没有落到实处。大部分高校思政课的知识陈旧、过多的使用灌输的方法，从来没有触及到学生的内心深处。学生对于世界的认知、对于人类社会的认知只停留在简单的个人功利的倾向，想的问题大部分都是“我能赚多少钱？”“我能有多出名？”而没有落在“为中华崛起而读书”“为国家和人民的幸福谋福利”。因此，德行的培养是重中之重。

(7)如果你做了一个颈动脉分叉处的肿瘤切除手术，想象一下有可能出现哪些术后并发症，这些并发症和这个区域什么结构有关系？

1.3教员引导和总结

带教教员根据学员们的回答和讨论发挥一定的导向作用，作一些必要的提示，从而保证答案对解剖结构覆盖的全面性，同时对一些需要重点掌握的解剖结构进行导向性的讲解和强调。教学中发现，学员们对“角色改变”后思考问题更加积极主动，能够主动发现解剖结构的特点以及其临床意义，对掌握动脉、神经的走行的意义更为理解，并且显著加深了他们对这些特征性解剖结构的记忆。通过对手术场景的设计，学员们能认识到手术解剖层次的重要性，认识到层次是手术的指示牌，这样能激发他们对颌面外科学的兴趣和热爱，为下面的专科疾病的授课打下了良好的知识基础。

2临床诊治场景模拟下的PBL解剖教学的优势

2.1加深了学员们对解剖知识本质的认识

头颈部解剖是颌面外科疾病发病的物质基础, 面部骨骼众多，连接紧密，颌骨结构独特，存在牙齿这一特殊的解剖结构，口腔颌面外科常见疾患均和其解剖结构密切相关。通过模拟临床诊治场景，学员们往往可以根据已有的医学知识，去推理疾患的症状和体征，从而尝试利用已有的医学知识对颌面外科专科疾病有新的认识，而这种认识的过程加深了学员们对解剖结构特殊性的本质理解。例如，骨折在大医学中已经学习，学员们都知道骨折会引起移位、出血、疼痛和功能障碍，那么结合下颌骨的解剖特点，能否推断出下颌骨骨折的好发部位、临床症状、以及出现的并发症呢？ 通过这种方式，学员们对临床知识的渴望欲得到一定程度的满足，同时能联系到对应的解剖结构，使其对解剖知识的了解获得了价值感，极大地调动了解剖课的学习积极性、主观能动性。

2.2对解剖结构的临床意义的理解加深

如果机械的记忆一些解剖标志，往往是枯燥无味的，因而要告诉学员为什么让大家记忆这些解剖标记，它对临床工作有什么指导意义。例如，下颌孔和颏孔是下颌骨上的两个解剖标志，在教学中机械的记忆他们的名称和部位是枯燥的，学员们常常迷惑这些小的孔洞为什么要长在这些位置，而且为什么要记忆这些。可以设置一些问题：“如果你需要给患者拔智齿，或者你需要给患者作下唇的手术，你在口腔里面不可能看到这些孔洞在什么地方，你是根据口腔里的哪些能看到的标记明确下牙槽神经血管束的部位从而准确注射麻醉药物呢？”学员们从一名医生的角度出发，通过上下颌牙齿咬合平面和下颌孔相对位置关系、口腔粘膜标志点(翼下颌韧带中点)和下颌孔对应关系来确定下颌孔的位置，从而实现了对解剖标志辨识的深刻理解。

此外，通过让学员设计手术切口去理解各种解剖标志的意义往往取到了事半功倍的效果。比如，颈部存在舌骨大角、下颌骨下缘、下颌角，胸锁乳突肌等解剖结构，如果不能从临床应用的角度理解这些这些解剖结构的意义，将使得机械记忆非常困难。因此，可以启发学员自行设计颌下腺手术切口，由于尚未接触专业课程，学员们会思索切口设计的部位选择，切口线下方重要解剖结构的避让，通过引导式的教学，让大家认识到舌骨大角、下颌骨下缘、下颌角，胸锁乳突肌这些解剖结构和颌下腺相对固定的位置关系，从而启发学员们认识到了解这些解剖结构的位置对于一个外科医生的手术设计至关重要，从而激发了学员们记忆、理解解剖位置的兴趣。

2.3强化培养学生的临床思维能力和创新能力

局部解剖知识对手术、疾病诊断非常重要，在传授解剖知识时，融入临床诊治思维的培养可以增强学员在学习过程中的主观能动性[3]，培养他们的创新能力。在专业课开始之前，在解剖课上教师可以设置一些有解剖特色性的病例讨论，培养学员通过解剖分区确定疾病分类、通过解剖层次确定疾病来源的临床思维方式，发现这些教学方法改革对之后专业课疾患的理解以及临床上诊治思维的建立有了良好的促进作用。

例如，腮腺咬肌区是颌面部一个特色性的解剖区域，这个区域存在腮腺、面神经、腮腺导管以及下颌骨升支，还有深面的颈动脉。设置了如下一个临床场景：“如果你发现了这个区域有一个肿瘤，你可以考虑到这个肿瘤可以来源于哪些组织，根据面神经的走行，你可以设计哪些切口显露病变，并且将其切除？”，学员们根据解剖图谱，展开热烈讨论，根据这个区域的解剖结构，阐述了对应不同组织来源肿瘤的可能性，并且提出避免面神经损伤的切口设计。由于目前腮腺的改良切口种类繁多，通过这个环节的教学，学员们提出了很多创意的切口，从而让他们体会到临床解剖知识对医学技术创新的重要性，也锻炼了他们创新的思维方式。

3结语

以问题为导向的教学方法(Problem-based Learning，PBL)是一种以学生为中心的教育方式。在教学过程中，以临床病例为先导，以临床实际问题为基础，组织小组讨论，在教师的指导下围绕一个专题或具体病例进行启发式教学，提高了学生的主动性和创造性[4]。教学实践证明，综合临床诊治场景的PBL教学方式，很好的将颌面头颈部解剖知识和临床实践相结合，将枯燥的解剖课程转变成为学员们对临床问题的思考的讨论，最大限度地调动了每一个学生学习的积极性和创造性，激发了学员们对解剖结构的钻研和探讨。同时，通过进行学术讨论，锻炼了逻辑推理、口头表达的能力，为今后开展临床工作打下扎实的基础[5]。在此教学过程中，对能够引导学员们对解剖结构进行理解和探求性学习的临床问题的设置至关重要，它要求代教教员具备扎实的解剖知识以及较为丰富的临床经验，课前需要仔细思考，设计相关的临床病例以及临床问题。作为一名知名口腔医学院的教师，有责任、有义务为提升口腔颌面外科的专科教育做出更多的尝试，切实为培养全方位的高素质医学人才做出贡献。

综上所述，基于临床场景的PBL教学方法作为PBL教学在解剖课程中应用，是一种富有生命力的教学模式，为学员提供了一个开放式的学习过程，锻炼了他们的自主学习能力，使之学会整理、归纳并利用信息，解决临床中的现实问题，培养了研究性学习的思维习惯，与传统的教学模式比较有明显的优势，收到了较好的教学效果，值得进一步推广。

参考文献：

[1]NecilleA J，Norman G R．PBL in the undergraduate MD pmgram at McMaster University：three iterations in three decades [J]. Acad Med，2007,82(4):370-374．

[2]Takkunen M, Turpeinen H, Viisanen H, et al. Introduction of real patients into problem-based learning in preclinical first-year anatomy curriculum [J]. Med Teach，2011, 33(10):854-856.

[3]唐博,龚建平,罗文军,等. 血管外科讲授式教学法与病例/问题为中心教学法的对比研究[J]. 中华医学教育探索杂志，2011,10(8):925-928.

[4]Bergman EM, de Bruin AB, Herrler A, et al. Students’ perceptions of anatomy across the undergraduate problem-based learning medical curriculum: a phenomenographical study[J]. BMC Med Educ，2013,19(13):152.

[5]张景义，刘向欣，康向辉，等．临床医学生个性化实习教学法的实践[J]．中国高等医学教育，2013 (4):117-118．

(编辑：陈新东)