肾病专科医师培训体系的构建——美国哈佛医学院附属麻省总医院专科教育工作启示

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肾病专科医师培训体系的构建
——美国哈佛医学院附属麻省总医院专科教育工作启示

黄红东,孙蔚明

(首都医科大学 附属北京世纪坛医院肾内科/肾病学系，北京100038)

摘要：肾内科专科医师培训相对于其它专科医师更具有特殊性，现代医学对肾内科专科医生培训要求更高，美国哈佛医学院的医学教育和水平在世界具有领先地位，他们的经验有很强的借鉴意义。结合在美国哈佛医学院的学习工作经历，从美国哈佛医学院对肾病专科医师的选择及培训等方面进行论述，期待能给我国肾内科专科医师培训教育有所启示。

关键词：医学教育；肾病学；教学模式；专科医师培训

收稿日期：2014-08-12

基金项目：中国比尔盖茨基金(2013 IG01-OS01)；湖南省自然科学基金(09jj6056)；首都医科大学附属北京世纪坛医院科研基金(2011-C06)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.01.018

中图分类号：G649

Construction of Fellowship Training System for Nephrologists: Enlightenment

during Workingin Massachusetts General Hospital of Harvard Medical School

HUANG Hong-dong, SUN Wei-ming

(Department of Nephrology, Beijing Shijitan Hospital,

Nephrology Faculty, Capital Medical University, Beijing 100038, China)

Abstract：It is particularity to nephrology specialist training program in modern medical education. The quality of nephrologists’ fellowship training in Massachusetts General Hospital of Harvard Medical School has a leading position in the world. There are many feelings according to my experience during studying and working in Nephrology Department of Massachusetts General Hospital. This article gives a discussion about how to improve the nephrologists’ fellowship training system in China.

Key Words：medical education; nephrology; teaching methods; fellowship training

2011年10月-2013年3月作者在美国哈佛医学院附属麻省总医院(Massachusetts General Hospital，Harvard Medical School)肾病内科做了一年半的博士后工作，在这期间感受最深刻的是他们各年资肾病专科医师的培训工作，对比我们国家的肾病专科医师培训现状，觉得有很多值得借鉴学习的地方。

1严格筛选进入专科医师培训人员

哈佛大学医学院在美国排名第一，也是美国最早建立的三所医学院校之一。附属麻省总医院建立于1811年，是哈佛医学院建立最早、规模最大的教学医院，也是新英格兰地区建立最早、规模最大的医院，在2012-2013年度被《美国新闻与世界报道》杂志评为全美最好的医院。哈佛医学院拥有教职员工11,000余人，在训的住院医师和博士后人员8,224人，有17所附属医院和研究机构。尽管有这么大的的规模，但每年只招医学生(Medical Doctor，MD)165人，而且学生来自世界各地。医学院学生毕业后开始申请住院医师的培训，麻省总医院从所有申请者中挑选10%左右的学生面试，从10%-15%的面试者中确定录取名单，所以每年只有6-8名新的住院医师进入麻省总医院，总共20余名住院医师在此进行为期4年的住院医师培训(Internship/Residencies Training)。自高中毕业算起，进入专科医师培训(Fellowship Training)阶段总共需要大约12-16年的教育和培训时间[1]。麻省总医院肾内科拥有20多名肾病内科医师，招收肾病专科医师培训的条件很苛刻。但要成为专科医师，还要经过3-4年专业定向临床训练，通过资格考试才能获得临床专科医师资格。

相比之下，我国存在医学生学制混乱(五年制、七年制、八年制、硕博连读等)、临床培训时间短、进入临床专科医师培训的起点不同、学历与临床能力脱节、为就业先定专业科室入职再开始培训等诸多问题，从而造成专科医师水平参差不齐。针对这些情况，国内医学教育界也在不断改革，例如“5+3”模式、专业学位硕士研究生培养与住院医师培养并轨[2-3]等。而针对专科医师培训而言，肾病专科目前还缺乏筛选机制，存在“宽进宽出”的现象，使得专科医师培训流于形式，所以有必要建立进入专科培训前的遴选体系，设定淘汰率，从源头把控专科医师的培训质量。

2培训系统严谨、目标明确

麻省总医院肾病专科培训年度目标非常明确，层次分明。第一年进行导师制培训。受训人员开始根据自己的兴趣选择不同指导教师及专科疾病方向，跟随导师进行专科疾病的临床培训。导师由主治医师或年资深的住院医师担任，施行一对一带教，每天早上6点查房，查看所有病人，7点由受训者自选一个相关题目或病人进行晨起小讲座或陈述，7:30和主治医师一起查房，汇报病人相关信息，然后处理医嘱和检查等，中午有1小时的吃饭时间，边吃边参加各科每日中午的讲座。每周一、三、五参加肾脏疾病的相关系列讲座，每周对所学知识评估测试，并定期在网上公布答案。按照临床训练计划，熟悉肾内科的专业知识，要求受训者充分理解肾内科疾病的肾脏病理和诊疗基础知识，期间接诊各种各样住院和门诊病人。培训人员要求在临床轮转至少1年半，以通过美国内科医学委员会要求的所属专业的考核。受训者同时还要参加临床肾脏病理学会议、死亡讨论会议、学术研讨会及其他的相关会议，也可以参加各种周会。第二年强调教学和领导能力的培养。受训者在主治医师的指导下，教导和带领低年级住院医师和医学生的临床实习，包括每天手把手地教实习医生和医学生进行临床操作，带领早查房，收治新病人，为病人办理出院等。比较正式的教学包括一次大讲课，至少主持临床病例讨论和读书报告会各一次。作为一名合格的专科医师，必须具备一定的教学能力和领导能力[4]。医师不但要教同事、同学和下一级医务工作者，还要每天教病人。而在任何医疗单位中，医师实际上对护士和其他辅助人员负有领导责任。这方面的经验很值得我们借鉴，研究表明肾病专科医师所处的工作环境和所扮演的角色对其成长起到至关重要的作用[5-6]。第三年增加会诊任务。特别是在夜间值班时，受训者经常是一所医院中级别最高的内科医师，此时要有能力对付精神科、妇产科、儿科、外科等科室所要求的内科会诊。中国现行的内科医师培养方式是堆砌式的，缺少美国专科医师培训制度设计上应得到的锻炼机会。

3全方位素质能力的培养

3．1培养临床思维方法和学习能力

麻省总医院非常重视学习能力和临床思维方法的培养。首先是每日进行病例分析练习，由总住院医师主持，并由有关学科的主治医师参与，严格按照大病历书写顺序进行讨论，重点是鉴别诊断，在此过程中受训者得到良好的临床思维方法锻炼。然后，每周由主治医师带领研读最新医学期刊发表的文章, 学习和判断文章对临床实践的指导意义。此外，这里有教室、实验室、讨论室、计算机室和模拟接诊室等组成的统一教学单元，即使在课堂教学，教师时常会把大型教具和医疗装置搬上讲台，边演示、边讲解、边板书(画)、边讨论，教学手段丰富，教学气氛活跃。特别是模拟病人的使用，学生可以通过计算机了解此“病人”的生理状态，并制造各种病理状态，然后施加抢救或治疗措施，观察“病人”的各种反应，从而进一步理解病人的生理病理机制，是临床教学的良好方法。学生可在模拟“病人”身上反复操作，训练学生临床动手能力和临床思维，增强记忆，教师有充分的时间进行分析讲解和实践指导。这是一种非常值得推荐的“鱼渔”同授的教学方法。国内的医师培训中课堂讨论的比重、小组讨论和病例研讨，相对国外来讲较为薄弱，我国学生独立学习的时间并不充分，独立学习的欲望和能力也不够强。

3．2培养科研能力

专科医师培训在最后一年，对受训人员进行更详尽的训练，目标之一是取得独立的研究项目。受训人员有各种各样的科研机会，课题涉及从分子生物学到临床试验和健康分析各个领域，充分锻炼受训人员科研思维及能力，加深对疾病本质的认识。研究范围可以从基础科学到临床试验或流行病学，可以和肾脏内科的临床或实验室的研究者合作。在导师的指导下，进行正确的医学科研思维，发现临床问题，提高科研素质，这是非常具有成效且有意义的科研经历。每周一举行肾内科实验室会议，进行学术交流，每周五同一课题组研究人员聚在一起进行问题讨论和论文修改，互相促进，共同提高。所有的受训专科医师都可以免费参加多种多样的培训项目：如何设计自己的职业生涯；如何成长为独立研究者；如何申请基金；如何查找最新的文献、公共的数据库等等，都是小组式直接面对面的教学，每周一次，总计6-8次课，导师都是该领域的顶级专家。研究团队中有著名的肾脏流行病学和慢性肾脏病管理专家、临床统计专家、临床流行病学专家等课题研究相关专家。在每个项目启动的前两个月，每周会有1小时的讨论例会。内容具体到课题设计、实施、制作幻灯、讲演技巧等多方面的内容。这种以研究课题为主线，以一流教授引导，辅以大师讲课，加上一流的学生 ，打造的是一流人才培养体系。哈佛的目标永远是培养未来的行业领袖，不论是医院管理、教学、临床还是科研。高水平的临床工作背后有同样一流的基础和临床研究、一流的教学体系、一流的教师支持。

3．3培养医患沟通能力

麻省总医院的临床培训中通常安排2位受训人员和一位实习生平均每天直接接诊8-10位专科患者，学习如何接诊病人及为病人服务，同时还跟随会诊，学习与相关科室医师沟通以及与非肾病患者沟通，提高与患者及患者家属的沟通能力。同时使用标准化病人。标准化病人是指经过一定培训的正常人或慢性病病人，同意充当某一疾病的模拟病人，作为学生临床学习或训练时使用。医院常雇用一批“标准化病人”，用以满足专科医师的临床培训、医患沟通时的需要。标准化病人不仅可以用来训练学生临床实践能力，还可以考核学生的学习成果。教师通过录像监控系统了解学生接触病人、与病人交流的全部过程，包括言谈举止、病史采集、查体方法、向病人解释内容是否确切等；学生也可通过录像资料进行自我评价和相互评价。通过反馈，学生改进与病人的交流方式，纠正不正确的查体方法，从而更有效地训练专科医师临床实践技能和培养专科医师进行医患沟通的能力。在国内医患矛盾日益加深之际，也有许多临床教育者也在加强对医师医患沟通能力的培训[7]。

4师资及师生互评制度

美国重视师资及师生互评制。一是教师对学生评价: 对受训医师的考核贯穿在培训的整个过程中，定期阶段性组织相关考核，以确保受训医师具有扎实的理论基础和熟练的专业技能，对每个专科培训医师进行综合评估。教师通过考试、与学生交流、观察学生的操作能力对学生进行评价，此法是比较传统的评价方法。二是学生彼此之间打分，相互评价。这是某些医学院比较推崇的方式。他们认为学生彼此评价更能准确、客观地代表学生的能力水平，并起到一个学生之间相互促进、相互学习的作用。三是一次性通过全美医师资格考试比率，也是各学校之间评比的主要方式。四是随机抽取毕业生调查，通过用人部门对毕业生水平和能力的反馈，评价学校的教育水平和质量。通过以上手段，学校分析寻找教学活动中的不足，进一步加强教学改革，提高人才培养质量。授训医师们更为认真对待的是师生和受训医师之间的相互评价，内容包括工作态度、专业水平、职业道德、团队精神等十几项。

5总结

总之，麻省总医院肾病内科专科医师培训体系，有很多值得学习借鉴的地方。与之相比，我国肾病内科专科医师培训层次不齐、缺乏统一标准，没有明确划分在校医学生、住院医师和专科医师培训的不同阶段[8-10]。学员在临床科室培训期间，临床科室更多地把学员作为临床基本劳动力来考虑，没有把培训工作放在同等重要的位置。在导师的选拔上没有健全的制度，未能完善导师的激励机制，高年资医师对担任临床导师的积极性不高，因此，培训工作多停留在学员自学、个人临床实践等方式上，难以保证培训的系统化与质量[11]。受训人员看多做少，达不到临床实践的预期目的；受训人员考多评少，缺少法律法规及医德测评；对专科医师的科研、教学、沟通能力、医学职业道德、经济法律观念的培养有欠缺，需要改善[12-14]。

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(编辑：张群力)

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